PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PELAYANAN :

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px

sesuai

2 Komunikasi Efektif

jml px

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px

sesuai
Pengurangan resiko
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PELAYANAN :

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px

sesuai

2 Komunikasi Efektif

jml px

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px

sesuai
Pengurangan resiko
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PELAYANAN :

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px

sesuai

2 Komunikasi Efektif

jml px

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px

sesuai
Pengurangan resiko
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PELAYANAN :

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px

sesuai

2 Komunikasi Efektif

jml px

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px

sesuai
Pengurangan resiko
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PELAYANAN :

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px

sesuai

2 Komunikasi Efektif

jml px

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px

sesuai
Pengurangan resiko
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PELAYANAN :

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px

sesuai

2 Komunikasi Efektif

jml px

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px

sesuai
Pengurangan resiko
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

MONITORING SEMESTER I TAHUN ….....
PELAYANAN …...................................

HASIL TIAP BULAN

INDIKATOR SASARAN HASIL CAPAIAN
NO TOTAL TARGET (%) ANALISA
KESELAMATAN PASIEN SEMESTER (%)
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

sesuai 0 0 0 0 0 0 0

Ketepatan Identifikasi
1 #DIV/0! 100
Pasien

jml px 0 0 0 0 0 0 0

sesuai 0 0 0 0 0 0 0

2 Komunikasi Efektif #DIV/0! 100

jml px 0 0 0 0 0 0 0

sesuai 0 0 0 0 0 0 0
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu #DIV/0! 100
diwaspadai
jml px 0 0 0 0 0 0 0

sesuai 0 0 0 0 0 0 0
Kepastian tepat
4 prosedur,tepat lokasi,tepat #DIV/0! 100
pasien operasi
jml px 0 0 0 0 0 0 0

sesuai 0 0 0 0 0 0 0
Pengurangan resiko
5 infeksi terkait pelayanan #DIV/0! 100
kesehatan
jml px 0 0 0 0 0 0 0

sesuai 0 0 0 0 0 0 0

Pengurangan resiko pasien

6 #DIV/0! 100
jatuh

jml px 0 0 0 0 0 0 0

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

dr. Reyner Meilaksana Sumbung _____________________

NIP. 19790519 200604 1 018
RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Koordinator Pelayanan

_________________
 GRAFIK LABA-LABA SEMESTER I
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PELAYANAN …...
TAHUN …........

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET ( %) CAPAIAN (%)

1 Ketepatan Identifikasi Pasien 100
2 Komunikasi Efektif 100
Peningkatan keamanan obat yang perlu
3 diwaspadai 100
Kepastian tepat prosedur,tepat lokasi,tepat
4 100
pasien operasiresiko infeksi terkait
Pengurangan 6 Pengurangan re
5 100
pelayanan kesehatan
6 Pengurangan resiko pasien jatuh 100

5 Pengurangan resiko infeksi terkait p

 Chart Title

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

100

50
6 Pengurangan resiko pasien jatuh 2 Komunikasi Efektif

5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4 Kepastian tepat prosedur,tepat lokasi,tepat pasien operasi

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PELAYANAN :

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai 1 3 2
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px 1 3 2

sesuai 1 3 2

2 Komunikasi Efektif

jml px 1 3 2

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat 1 3 2
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px
1 3 2

sesuai
Pengurangan resiko 1 3 2
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px
1 3 2

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 10

2 2 10

2 2 10

2 2 10

10
2 2

10
2 2

10
2 2

10
2 2

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PELAYANAN :

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai 1 1 1
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px 1 1 1

sesuai 1 1 1

2 Komunikasi Efektif

jml px 1 1 1

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat 1 1 1
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px
1 1 1

sesuai
Pengurangan resiko 1 1 1
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px
1 1 1

sesuai
Pengurangan resiko 1 1 1
6
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 6

1 1 1 6

1 1 1 6

1 1 1 6

6
1 1 1

6
1 1 1

6
1 1 1

6
1 1 1

6
1 1 1

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PELAYANAN :

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai 2 2 1 1 1 1
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px 2 2 1 1 1 1

sesuai 2 2 1 1 1 1

2 Komunikasi Efektif

jml px 2 2 1 1 1 1

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat 2 2 1 1 1 1
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px
2 2 1 1 1 1

sesuai
Pengurangan resiko 2 2 1 1 1 1
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px
2 2 1 1 1 1

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 2 1 1 1 15

1 1 2 1 1 1 15

1 1 2 1 1 1 15

1 1 2 1 1 1 15

15
1 1 2 1 1 1

15
1 1 2 1 1 1

15
1 1 2 1 1 1

15
1 1 2 1 1 1

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PELAYANAN :

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai 3 3 3 2 1 1 2 3 1
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px 3 3 3 2 1 1 2 3 1

sesuai 3 3 3 2 1 1 2 3 1

2 Komunikasi Efektif

jml px 3 3 3 2 1 1 2 3 1

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat 3 3 3 2 1 1 2 3 1
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px
3 3 3 2 1 1 2 3 1

sesuai
Pengurangan resiko 3 3 3 2 1 1 2 3 1
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px
3 3 3 2 1 1 2 3 1

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 1 1 1 1 1 26

2 1 1 1 1 1 26

2 1 1 1 1 1 26

2 1 1 1 1 1 26

26
2 1 1 1 1 1

26
2 1 1 1 1 1

26
2 1 1 1 1 1

26
2 1 1 1 1 1

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN : NOVEMBER
PELAYANAN : KESTRAD

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

sesuai 3 2 2 3
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px 3 2 2 3

sesuai 3 2 2 3

2 Komunikasi Efektif

jml px 3 2 2 3

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat 3 2 2 3
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px
3 2 2 3

sesuai
Pengurangan resiko 3 2 2 3
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px
3 2 2 3

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
25 26 27 28 29 30 31

1 2 13

1 2 13

1 2 13

1 2 13

13
1 2

13
1 2

13
1 2

13
1 2

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

DATA PENCAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN : DESEMBER
PELAYANAN : KESTRAD

Indikator Sasaran
TANGGAL
No.
Keselamatan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

sesuai 2 1 2 5
Ketepatan Identifikasi
1
Pasien
jml px 2 1 2 5

sesuai 2 1 2 5

2 Komunikasi Efektif

jml px 2 1 2 5

sesuai
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu
diwaspadai
jml px

sesuai
Kepastian tepat 2 1 2 5
4 prosedur,tepat lokasi,tepat
pasien operasi
jml px
2 1 2 5

sesuai
Pengurangan resiko 2 1 2 5
5 infeksi terkait pelayanan
kesehatan
jml px
2 1 2 5

sesuai

6 Pengurangan resiko
pasien jatuh
jml px

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

__________________
dr. Reyner Meilaksana Sumbung
NIP. 19790519 200604 1 018
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10

10

10

10

10

10

10

10

Koordinator Pelayanan

_________________
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal No. 30-32 Surabaya 60233
Telp. (031) 8294420

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

MONITORING SEMESTER II TAHUN 2019
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

HASIL TIAP BULAN

INDIKATOR SASARAN HASIL CAPAIAN
NO TOTAL TARGET (%) ANALISA
KESELAMATAN PASIEN SEMESTER (%)
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

sesuai 10 6 15 26 13 10 80

Ketepatan Identifikasi
1 100 100
Pasien

jml px 10 6 15 26 13 10 80

sesuai 10 6 15 26 13 10 80

2 Komunikasi Efektif 100 100

jml px 10 6 15 26 13 10 80

sesuai 0 0 0 0 0 0 0
Peningkatan keamanan
3 obat yang perlu #DIV/0! 100
diwaspadai
jml px 0 0 0 0 0 0 0

sesuai 10 6 15 26 13 10 80
Kepastian tepat
prosedur,tepat
4 lokasi,tepat pasien
100 100
operasi
jml px 10 6 15 26 13 10 80

sesuai 10 6 15 26 13 10 80
Pengurangan resiko
5 infeksi terkait pelayanan 100 100
kesehatan
jml px 10 6 15 26 13 10 80

sesuai 0 6 0 0 0 0 6

Pengurangan resiko
6 pasien jatuh
#DIV/0! 100

jml px 0 0 0 0 0 0 0

,Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kebonsari PJ KP

dr. Reyner Meilaksana Sumbung _____________________

NIP. 19790519 200604 1 018
RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Koordinator Pelayanan

_________________
 GRAFIK LABA-LABA SEMESTER II
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PELAYANAN …...
TAHUN …........

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET ( %) CAPAIAN (%)

1 Ketepatan Identifikasi Pasien 100
2 Komunikasi Efektif 100
Peningkatan keamanan obat yang perlu
3 diwaspadai 100
Kepastian tepat prosedur,tepat lokasi,tepat
4 100
pasien operasiresiko infeksi terkait
Pengurangan
5 100
pelayanan kesehatan
6 Pengurangan resiko pasien jatuh 100
 Chart Title

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

100

50
6 Pengurangan resiko pasien jatuh 2 Komunikasi Efektif

5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4 Kepastian tepat prosedur,tepat lokasi,tepat pasien operasi