DATA DASAR

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA
PROVINSI
ALAMAT PUSKESMAS :

TANGGAL / BULAN PENILAIAN :

TAHUN PENILAIAN :

NAMA KEPALA PUSKESMAS :

NIP :
PANGKAT/ GOLONGAN :
JABATAN :

Penanggung Jawab Admen :

Penanggung Jawab UKM & PPN :

Penanggung Jawab UKPP :

Penanggung Jawab PPN :

Penanggung Jawab MUTU :

 DATA DASAR
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Cibatu
Puskesmas Rawat Inap Pedesaan
Garut
Jawa - Barat
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com
17 Januari
2021

dr. Dinan Bagja Nugraha, MM.Kes

198109222009021004
Pembina, IV/a
Kepala Puskesmas

Erwin Kurniawan, S.Kep

197405291996031001
Fikka Amalia, SKM
198211302010012008
dr Ika Kusumawati
198707032019032012
Fikka Amalia, SKM
198211302010012008
dr. Dini Aditya M
198402262014122001
 LAPORAN HASIL PENILAIAN
SELF ASESSEMENT
AKREDITASI PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU

WAKTU PENILAIAN :
17 Januari 2021

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
 FORM PENILAIAN MANDIRI SELF ASESSEMENT RE DAN AKREDITASI PUSKESM
BERDASARKAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKRE

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Cibatu

JENIS PUSKESMAS : Puskesmas Rawat Inap Pedesaan
KABUPATEN / KOTA : Garut
PROVINSI : Jawa - Barat
ALAMAT PUSKESMAS : Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
TANGGAL SA : 17 Januari 2021
NAMA PETUGAS : dr. Dinan Bagja Nugraha, MM.Kes

SKOR
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V 1020 940 420 270
INTEPRETASI HASIL SA MAXIMUM

TIDAK TERAKREDITASI < 75% < 60% < 50% < 60% < 60% SKOR HASIL 40 0 0 0

CAPAIAN
AKREDITASI DASAR > 75% > 60% > 50% > 60% > 60% 3.92 0.00 0.00 0.00
PUSKESMAS

AKEREDITASI MADYA > 75% > 75% > 60% > 75% > 70%
HASIL HASIL HASIL HASIL
NILAI NILAI NILAI NILAI
AKREDIRTASI UTAMA > 80% > 80% > 70% > 80% > 75%
BAB 1 BAB 2 BAB 3 BAB 4
AKREDITASI PARIPURNA > 80% > 80% > 80% > 80% > 80%
RINGKASAN NILAI PER BAB
 INTEPRETASI HASIL SA BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V
TIDAK TERAKREDITASI < 75% < 60% < 50% < 60% < 60%
AKREDITASI DASAR > 75% > 60% > 50% > 60% > 60%
AKEREDITASI MADYA > 75% > 75% > 60% > 75% > 70%
AKREDIRTASI UTAMA > 80% > 80% > 70% > 80% > 75%
AKREDITASI PARIPURNA > 80% > 80% > 80% > 80% > 80%
FORM. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
SKESMAS DINKES KAB GARUT TAHUN 2023
EN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

REKAP
CAPAIAN
HASIL

270 560 3210

0 0 0

0.00 0.00 0.00

HASIL HASIL
NILAI NILAI
BAB 4 BAB 5
 BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKES
NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Cibatu PROVINSI : Jawa - Barat
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas Rawat Inap Pedesaan ALAMAT PUSKESMAS : Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec.
KABUPATEN / KOTA : Garut Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskes
NAMA PETUGAS : Erwin Kurniawan, S.Kep TANGGAL SA : 17 Januari 2021
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sekto
kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil anali
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelay

Kriteria.1.1.1.
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis pelua
perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.

K PIKIRAN
a Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis daerah bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus memiliki visi, misi, tujuan dan

b Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembanga

c Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas dan data status kesehatan masyarakat di wila

d Jenis data kinerja Puskesmas dan data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja serta tahapan analisis merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang

e Kebutuhan dan harapan masyarakat perihal pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah satu dengan daerah lain. Prioritas masalah kesehatan dapat berbeda anta
perbaikan mutu dan kinerja.
f Dalam penyelenggaraan pelayanan, baik UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian, risiko yang pernah terjadi maupun berpotensi terjadi perlu diidentifikasi, dianalisis, da

g Hasil analisis risiko pelayanan harus dipertimbangkan dalam proses perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah direncanakan sejak awal serta dise
h Hasil identifikasi dan analisis untuk menetapkan jenis pelayanan dan penyusunan perencanaan Puskesmas terdiri atas: a) hasil identifikasi dan analisis kebutuhan dan
analisis risiko pelayanan, baik KMP, UKM, maupun UKP, laboratorium, dan kefarmasian, termasuk risiko terkait bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas

i Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, Puskesmas harus menyusun rencana kegiatan un
rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah.

j Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu, baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), upaya kesehatan perseorangan (UKP), laboratorium, dan kefarmasian,

k Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi oleh tim manajemen Puskesmas yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk

l Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan dilakukan berdasarkan: (1) alokasi anggaran sesuai dokumen pelaksanaan anggaran (DPA) yang disetujui oleh d

m RPK tahunan dirinci menjadi RPK bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya
n Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dilakukan berdasarkan hasil perbaikan proses pelaksanaan kegiatan dan hasil-hasil pencapaian terhadap indikator kine
o Rencana, baik rencana lima tahunan dan RPK dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan penge
undangan.
p Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
q Untuk Puskesmas Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), penyusunan rencana lima tahunan dan rencana tahunan harus sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai SK Kapus tentang
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Penetapan Visi, Misi,
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Tujuan, dan Tata Nilai
perencanaan, pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R). Catatan: jika kebijakan
daerah menyatakan
bahwa penetapan visi dan
misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan
tata nilai.
b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Tersedia SK Kapus Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan
disediakan berdasarkan hasil identifikasi tentang Penetapan Jenis- analisis yang mendasari KTU:
dan analisis sesuai dengan ketentuan yang Jenis Pelayanan penetapan jenis-jenis penggalian informasi
berlaku. (R, D, W). Puskesmas. pelayanan, khususnya terkait proses identifikasi
untuk jenis pelayanan dan analisis yang
yang bersifat mendasari penetapan
pengembangan, baik jenis-jenis pelayanan.
UKM maupun UKP.

c Rencana lima tahunan Puskesmas disusun Rencana lima tahunan Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
dengan melibatkan lintas program dan Puskesmas (Renstra penyusunan rencana lima dan tim manajemen
lintas sektor berdasarkan pada rencana Puskesmas 2021-2026) tahunan bersama lintas Puskesmas:
strategis dinas kesehatan daerah program dan lintas sektor: penggalian informasi
kabupaten/kota (R, D, W). minimal daftar hadir dan terkait proses penyusunan
notula. rencana lima tahunan.
Catatan: berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat
survei akreditasi
dilaksanakan

d Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU
dengan melibatkan lintas program dan kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan harapan dan tim manajemen
lintas sektor berdasarkan rencana lima (dan n+1 disesuaikan masyarakat. Puskesmas:
tahunan Puskesmas, hasil analisis dengan saat 2. Hasil analisis data penggalian informasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan dilangsungkannya survei kinerja. terkait proses penyusunan
hasil analisis data kinerja (R, D, W). akreditasi). 3. Bukti pertemuan RUK.
2. Rencana lima tahunan penyusunan RUK
Puskesmas. bersama lintas program
dan lintas sektor: minimal
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto
kegiatan.

e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Rencana pelaksanaan Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
tahunan Puskesmas disusun bersama kegiatan (RPK) tahunan penyusunan RPK bersama dan tim manajemen
lintas program sesuai dengan alokasi tahun n/Berjalan lintas program: minimal Puskesmas:
anggaran yang ditetapkan oleh dinas daftar hadir dan notula penggalian informasi
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, yang diserta dengan foto terkait proses penyusunan
W). kegiatan (UANG) RPK tahunan.

f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan Kepala Puskesmas, KTU
disusun sesuai dengan rencana kegiatan (RPK) bulanan. dan capaian kinerja dan tim manajemen
pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil bulanan. Puskesmas: penggalian
pemantauan dan capaian kinerja bulanan 2. Bukti pertemuan informasi terkait proses
(R, D, W). penyusunan RPK penyusunan RPK
bulanan: minimal daftar bulanan.
hadir dan diserta dengan
foto kegiatan. (UANG)
 g Apabila ada perubahan kebijakan Rencana lima tahunan Bukti penyusunan revisi Kepala Puskesmas, KTU
pemerintah dan / atau pemerintah daerah, dan/atau Rencana perencanaan: minimal dan tim manajemen
dilakukan revisi perencanaan sesuai Pelaksanaan Kegiatan daftar hadir dan diserta Puskesmas:
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). (RPK) revisi. dengan foto kegiatan. penggalian informasi
terkait proses revisi
perencanaan.

Jumlah
Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelay

K PIKIRAN
a Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan

b Puskesmas harus mudah diakses oleh masyarakat, baik informasi, pelaksana maupun pelayanan, ketika masyarakat membutuhkan pelayanan preventif, promotif, kuratif

c Puskesmas harus melakukan identifikasi dan menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan, jeni
diberikan informasi tentang kewajiban mereka untuk memberikan informasi yang akurat kepada petugas dan menghormati hak-hak petugas. Yang dimaksud dengan p
yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung di fasilitas pelayanan kesehatan.

d Dalam memberikan asuhan, petugas harus menghormati hak-hak pasien yang telah ditetapkan. Oleh karena itu, seluruh petugas diberikan sosialisasi tentang regulasi

e Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jaringannya perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna layanan, lintas program dan sektor terkait untuk mening
dengan kesehatan dan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan. Yang dimaksud dengan pengguna layanan adalah individu yang menerima manfaat

f Untuk memudahkan penyampaian informasi kepada masyarakat dalam upaya memudahkan akses terhadap pelayanan, dapat digunakan berbagai strategi komunikas
yang dikenal oleh masyarakat, dan memperhatikan tata nilai budaya yang ada. Penyampaian informasi dapat dilakukan melalui berbagai media yang dikenal oleh masyar
media sosial, atau internet.

g Mekanisme untuk menerima umpan balik terkait kemudahan akses dan usulan perbaikan terhadap pelayanan dari pengguna layanan diperlukan untuk perbaikan sistem p

h Tersedia mekanisme untuk menyelesaikan aduan/keluhan pengguna layanan yang terdokumentasi dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik.

i Kepuasan pengguna layanan adalah hasil pendapat dan penilaian pengguna layanan terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, sedangkan kepua
Kepuasan pengguna layanan/pasien dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pengguna layanan/pasien. Untuk itu, perlu dilakuka

EP Elemen Penilaian
a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
kewajiban pasien (R).
b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan
kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
R D
1. SK tentang Penetapan
Hak dan Kewajiban
Pasien.
1. SK tentang Media
Komunikasi dan
Koordinasi
O W
1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
dan kewajiban pasien. terhadap: informasi terkait proses
2. Bukti sosialisasi jenis- 1. Media informasi sosialisasi penggalian hak
jenis pelayanan tentang hak dan dan kewajiban pasien.
Puskesmas, sesuai dengan kewajiban pasien. 2. KTU, PJ UKM dan PJ
media komunikasi yang 2. Media informasi UKP:
ditetapkan. tentang jenis- jenis penggalian informasi
pelayanan Puskesmas. terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas.
 c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi
kepatuhan petugas dalam implementasi kepatuhan petugas dalam
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, implementasi hak dan
kewajiban pasien serta
rencana tindak Lanjutnya.
2. Bukti evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak
lanjut.
Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
terhadap kepatuhan penggalian informasi
petugas dalam terkait evaluasi kepatuhan
implementasi pemenuhan petugas dalam
hak dan kewajiban pasien. implementasi hak dan
kewajiban pasien dan
tindak lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ
UKP:
penggalian informasi
terkait proses evaluasi
hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta tindak lanjutnya.

d Dilakukan upaya untuk memperoleh 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior PJ Mutu dan petugas yang
umpan balik pengguna layanan dan Pengelolaan Umpan Balik pengguna layanan yang terhadap bentuk dan ditunjuk:
pengukuran kepuasan pasien serta dari Pengguna Layanan. diperoleh secara berkala proses upaya memperoleh Penggalian informasi
penanganan aduan/keluhan dari pengguna 2. SOP Pengelolaan tindak lanjutnya. umpan balik pengguna terkait proses
layanan maupun tindak lanjutnya yang Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran layanan, pengukuran memperoleh umpan balik
didokumentasikan sesuai dengan aturan Pengguna Layanan. kepuasan pasien kepuasan pasien serta pengguna layanan,
yang telah 3. SOP Pengukuran (termasuk dapat penanganan pengukuran kepuasan
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik Kepuasan Pasien. menggunakan aduan/keluhan dari pasien serta penanganan
(R,D,O,W) 4. SOP Penanganan pengukuran INM pengguna layanan dan aduan/keluhan dari
Aduan/Keluhan dari Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. Surveior pengguna layanan dan
Pengguna Layanan. tindak lanjutnya. mengamati apakah hasil tindak lanjutnya.
3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak
aduan/keluhan dari lanjut hal- hal tersebut
pengguna layanan dan dapat diakses oleh publik.
tindak lanjutnya.

Jumlah

JUMLAH STANDAR 1.1

STANDAR 1.2
- Tata kelola organisasi
- Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.

1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
K PIKIRAN

a Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u

b Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan persyaratan jabatan

c Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan kerja di dalam struktur organisasi yang ditetapkan.
d Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut dilaksanakan berdasarkan persyaratan jabatan oleh kepala Puskesmas dengan menetapkan penanggung jawab masin
e Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik oleh Puskesmas untuk menyempurnakan struktur yang ada dan efektivitas organisasi agar sesu
f Puskesmas dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya harus mengikuti kode etik perilaku (code of conduct) yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di P
dan tata nilai Puskesmas serta budaya keselamatan. Kode etik perilaku harus disosialisasikan kepada seluruh pegawai Puskesmas. Evaluasi terhadap pelaksanaan kode
termasuk penilaian perilaku pegawai yang didasarkan baik perilaku yang sesuai dengan tata nilai maupun perilaku yang sesuai dengan kode etik. Hasil evaluasi tersebut d

g Sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pendelegasian wewenang dari kepala Pus
koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan yang ditetapk
adalah pendelegasian manajerial.

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

 a a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK tentang Penetapan
penanggung jawab dan koordinator pelayanan Penanggung Jawab dan
Puskesmas sesuai struktur organisasi yang Koordinator Pelayanan.
ditetapkan (R).

b b) Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU
untuk seluruh pegawai yang bekerja di Kode Etik Perilaku Pegawai pelaksanaan kode etik dan para PJ:
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap Puskesmas. perilaku pegawai. penggalian informasi terkait
pelaksanaannya dan dilakukan tindak Catatan: tata nilai dan Catatan: proses dan hasil evaluasi
lanjutnya (R, D, W). budaya keselamatan dapat terintegrasi dengan pelaksanaan kode etik
menjadi bagian dari kode penilaian kinerja pegawai. perilaku pegawai serta
etik perilaku. 2. Tindak lanjut hasil tindak lanjutnya.
evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku.

c c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat pendelegasian

jelas dalam pendelegasian wewenang Wewenang Manajerial. wewenang manajerial, jika
manajerial dari kepala Puskesmas kepada Catatan: ada pendelegasian
penanggung jawab upaya, dari penanggung SK Pendelegasian wewenang manajerial.
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, Wewenang Manajerial
dan dari koordinator pelayanan kepada dapat terintegrasi dengan
pelaksana kegiatan (R, D). SK Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2. SOP tentang
Pendelegasian Wewenang
Manajerial.

Jumlah

b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan pe

K PIKIRAN
a Dalam menyusun kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau berbas

b Berbasis bukti ilmiah terkini dapat dibuktikan dengan mengacu pada referensi yang ter-update

c Untuk menyusun, mendokumentasikan, dan mengendalikan seluruh dokumen yang ada di Puskesmas perlu disusun pedoman tata naskah Puskesmas.

d Pedoman tata naskah Puskesmas berfungsi sebagai acuan dalam penyusunan dokumen, meliputi: (1)dokumen regulasi (kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kera

e Pedoman tata naskah Puskesmas mengatur, antara lain: (1) penyusunan, tinjauan, dan pengesahan dokumen regulasi internal oleh kepala Puskesmas; (2) pros
Puskesmas; (3) pengendalian dokumen dilakukan untuk memastikan dokumen regulasi internal termuktahir yang tersedia di unit-unit pelayanan; (4) perubahan doku
dokumen meliputi penataan dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan perundang-undangan untuk memastikan identitas dan keterba
pengkodean dalam ketentuan peraturan perundang-undangan; (7) pengaturan masa penyimpanan (retensi) dokumen yang kedaluwarsa sesuai dengan ketentuan perat
alur penyusunan dan pendistribusian dokumen sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

f Penyusunan pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan/atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan te

g Seluruh pegawai harus menggunakan kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan, dan prosedur yang telah ditetapkan untuk pelaksanaan kegiatan baik KMP, UKM,

h Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, dan prosedur masing-masing pelayanan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan dan/atau

i Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun prosedur pelayanan kesehatan perseorangan yang mengacu pada Pedoman Pelayanan Kedokteran d

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

a Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata Naskah
Puskesmas (R). Puskesmas
 b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, 1. SK, pedoman/panduan, KTU dan penanggung
prosedur, dan kerangka acuan untuk SOP, kerangka acuan jawab upaya:
KMP, penyelenggaraan UKM serta kegiatan KMP. penggalian informasi
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan 2. SK, pedoman/panduan, terkait proses penyusunan
kefarmasian yang didasarkan pada SOP, kerangka acuan dokumen regulasi.
ketentuan peraturan perundang- undangan kegiatan penyelenggaraan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, UKM.
W). 3. SK, pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan
laboratorium.

c Dilakukan pengendalian, penataan, dan 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian dan Pengamatan surveior KTU dan petugas yang
distribusi dokumen sesuai dengan Pengendalian Dokumen. distribusi dokumen: bukti terhadap pengendalian, ditunjuk untuk
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 2. SOP tentang Penataan penomoran regulasi penataan, dan distribusi pengendalian dokumen:
W). Dokumen internal, rekapitulasi dokumen. penggalian informasi
3. SOP tentang Distribusi distribusi dokumen, bukti terkait proses
Dokumen. distribusi dokumen. pengendalian, penataan,
Catatan: dan distribusi dokumen.
yang dimaksud dengan
dokumen adalah dokumen
internal dan dokumen
eksternal.

Jumlah

c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

K PIKIRAN
a Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang upay

b Yang dimaksud jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas adalah sebagaimana yang diatur dalam peraturan yang mengatur tentang Puskesmas.

c Kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya/kegiatan Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring yan
penyelenggaraan UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang mudah diakses oleh masyarakat

d Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam upaya p

e Indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Indikator tersebut digunakan untuk menilai sejauh mana cakupan dan keb

EP Elemen Penilaian R D O W
EP 1 a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan 1. SK tentang Indikator
jaringan pelayanan dan jejaring Kinerja Pembinaan
Puskesmas (R). Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas.
EP 2 b) Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi
pelayanan dan jejaring di wilayah kerja jaringan pelayanan dan
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi jejaring Puskesmas.
dan/atau rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
 EP 3 c) Disusun dan dilaksanakan program 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan dan Jejaring Puskesmas:
dan jejaring Puskesmas dalam rangka terhadap jaringan jejaring Puskesmas. penggalian informasi
mencapai indikator kinerja pembinaan pelayanan dan jejaring 2. Laporan pelaksanaan terkait program,
dengan jadwal dan penanggung jawab Puskesmas. pembinaan terhadap pelaksanaan, evaluasi,
yang jelas (R, D, W). jaringan pelayanan dan dan tindak lanjutnya
jejaring Puskesmas. terhadap pembinaan
Catatan: jaringan pelayanan dan
data dukung bukti jejaring Puskesmas.
pelaksanaan pembinaan
disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang dilakukan,
misalnya pembinaan
dalam bentuk pertemuan
minimal berupa daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.

EP 4 d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Hasil evaluasi terhadap

terhadap pencapaian indikator kinerja indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan pembinaan jaringan
jejaring Puskesmas (D). pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak
lanjut.

Jumlah

d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
K PIKIRAN
a Dalam upaya meningkatkan status kesehatan di wilayah kerjanya, Puskesmas menyediakan data dan informasi sebagai bahan pengambilan keputusan sesuai de
kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait.

b Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan tim mutu, para penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan, dan masing-masing pelaksana kegiatan, baik UK
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan.

c Penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

d Data dan informasi tersebut meliputi minimal data dasar dan data program serta data dan informasi lain yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, di

e Data dasar terdiri atas identitas Puskesmas, wilayah kerja Puskesmas, sumber daya Puskesmas, dan sasaran program Puskesmas. Kemudian, data program
kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium, dan kunjungan keluarga pada kegiatan PIS-PK.
f Pengumpulan, penyimpanan, analisis dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah ditentukan.

g Distribusi informasi, baik secara internal maupun eksternal dilakukan sesuai dengan ketentuan, termasuk akses data dan informasi harus mempertimbangkan aspek kerah

h Sistem informasi Puskesmas dapat diselenggarakan secara elektronik dan/atau secara non elektronik, serta perlu dilakukan pengawasan/pemantauan dan evaluasi secara

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

 EP 1 a) Dilaksanakan pengumpulan, 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan KTU, para PJ, para
penyimpanan, analisis data, dan pelaporan Pengumpulan, dan penyimpanan laporan. Koordinator Pelayanan
serta distribusi informasi sesuai dengan Penyimpanan, dan 2. Bukti analisis data. dan Pelaksana Kegiatan:
ketentuan peraturan perundang-undangan Analisis Data serta 3. Bukti pelaporan dan penggalian informasi
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, Pelaporan dan Distribusi distribusi informasi. terkait proses
W). Informasi. Catatan: pengumpulan,
2. SOP tentang Jika menggunakan sistem penyimpanan, dan analisis
Pengumpulan dan informasi, maka bukti data serta pelaporan dan
Penyimpanan Laporan. pelaksanaan poin 1 dan distribusi informasi.
3. SOP tentang Analisis poin 3 menyesuaikan.
Data.
4. SOP tentang Pelaporan
dan Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP
poin 2 dan poin 4
menyesuaikan.

EP 2 b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas Sistem
terhadap penyelenggaraan sistem penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas:
informasi Puskesmas secara periodik (D, Informasi Puskesmas. penggalian informasi
W). 2. Bukti hasil tindak terkait proses dan hasil
lanjut. evaluasi serta tindak
lanjut

EP 3 c) Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian Pengamatan surveior

Puskesmas melalui sistem informasi kinerja Puskesmas sesuai terhadap penyajian
Puskesmas (D, O). dengan sistem informasi informasi pencapaian
yang digunakan. kinerja Puskesmas.

Jumlah

e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
K PIKIRAN
a Puskesmas menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas. Kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran, sum
masyarakat serta dilema etik dan kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal yang dapat dihadapi oleh Puskesmas.
b Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema bagi Puskesmas dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan, dan lain

c Pimpinan Puskesmas menetapkan cara-cara pengelolaan dan mencari solusi terhadap dilema tersebut. Puskesmas mengidentifikasi siapa yang perlu dilibatkan dalam p

d Etik ialah suatu norma atau nilai (value) mengenai sikap batin dan perilaku manusia. Oleh sebab itu, masih bersifat abstrak, belum tertulis. Jika sudah tertulis, disebut kod
e Dilema etik merupakan situasi yang dihadapi oleh seseorang yang mengharuskan dibuatnya keputusan mengenai perilaku yang patut. Contoh, seseorang tidak bersed
karena alasan keyakinan, pertimbangan menagih atau tidak menagih biaya perawatan kepada pasien-pasien yang tidak mampu, tagihan biaya perawatan dianggap lebih

f Jika diperlukan, kepala Puskesmas dapat membentuk dan menetapkan tim etik dengan keanggotaan terdiri atas perwakilan pelayanan UKM, pelayanan UKP, mutu dan a
g Dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penyelesaian dilema etik yang terjadi dapat berupa advokasi kepada tokoh masyarakat/tokoh agama, pembinaan, b

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 a) Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang Pelaporan
pelaporan dan penyelesaian bila terjadi dan Penyelesaian Dilema
dilema etik dalam pelayanan UKP dan Etik.
pelayanan UKM (R).

EP 2 b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi 1. Bukti pelaporan dilema Kepala Puskesmas:

dilema etik dalam pelayanan UKP dan etik. penggalian informasi
pelayanan UKM (D, W). terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
 EP 3 c) Terdapat bukti bahwa pimpinan 1. Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:
dan/atau pegawai Puskesmas mendukung dan/atau pegawai penggalian informasi
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan Puskesmas dalam terkait proses penanganan
UKP dan pelayanan UKM dan telah penanganan/penyelesaian terhadap dilema etik yang
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). dilema etik. pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau
pegawai Puskesmas
dalam penanganan /
penyelesaiannya.

Jumlah

JUMLAH STANDAR 1.2

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai

a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
K PIKIRAN
a Untuk memenuhi kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis, dan kompetensi, perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja berdasarkan peratu
b sebagai dasaranalisis
Penyusunan pengajuan kebutuhan
jabatan tenaga
dan analisis Puskesmas
beban ke dinasketentuan
kerja mengikuti kesehatanperaturan
daerah perundang-undangan
kabupaten/kota dan/atau pengadaan sendiri bagi Puskesmas BLUD.
c Analisis jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional, dan jabatan pelaksana di Puskesma
d Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat.
e Puskesmas berupaya agar pegawainya memiliki pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini.
f Puskesmas memfasilitasi penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan agar pegawai dapat mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan.
g Puskesmas menetapkan mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terki
h Agar mutu pelayanan kesehatan yang berorientasi pada keselamatan pasien dan masyarakat di Puskesmas lebih terjamin dan terlindungi, perlu dipastikan bahwa setiap
kredensial. Pengusulan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan serta tindak lanjutnya, termasuk penetapan penugasan klinis mengacu pada ketentuan peratu
Kriteria Elemen Penilaian R D O W
EP 1 a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU:
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan 2. Bukti analisis beban penggalian informasi terkait
ketentuan peraturan perundang- undangan kerja. proses analisis jabatan dan
(D, W). 3. Bukti pelaksanaan analisis beban kerja.
analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.

EP 2 b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 1. Dokumen peta jabatan, Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis uraian jabatan, dan penggalian informasi terkait
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). dokumen kebutuhan proses penyusunan peta
tenaga. jabatan dan uraian jabatan
serta kebutuhan tenaga.

EP 3 c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan 1. Bukti upaya pemenuhan Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah tenaga. penggalian informasi terkait
maupun kompetensi sesuai dengan peta proses pemenuhan tenaga
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). dan hasilnya.
 EP 4 d) Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:
kredensial dan/atau rekredensial tenaga kredensial dan/atau penggalian informasi terkait
kesehatan kepada tim kredensial dinas rekredensial. proses, hasil, dan tindak
kesehatan daerah kabupaten/kota 2. Surat penugasan klinis lanjut kredensial dan/atau
dan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil yang merujuk pada rekredensial tenaga
kredensial dan/atau rekredensial sesuai penetapan kewenangan kesehatan.
ketentuan yang berlaku (D, W). klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).

Jumlah

b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
K PIKIRAN
a Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan. Setiap pegawai wajib memahami uraian tugas masing
b Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta wewenang dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Uraian tugas kepala Puskes
c peraturan perundang-
Kepala Puskesmas dalamundangan.
menetapkan tugas pokok memperhatikan hal-hal sebagai berikut: (1) Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas; (2) Jenis-jenis kegiat
d sesuai tingkatannya
Bagi pegawai yang
non-ASN, dikeluarkan
tugas oleh pejabat
pokok adalah yang
tugas yang berwenang.
sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar kompet
e Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan.
f Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik ASN maupun non-ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan penggun
g Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan hal-hal sebagai berikut. (1) uraian tugas yang menjadi tanggung jawabnya, ba
h pegawai.
Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur dan indikator penilaian kinerja yang berdasarkan uraian tugas, tata nilai yang disepakati, dan kode etik perilaku serta mengacu pada
i Indikator penilaian kinerja untuk uraian tugas pokok bagi pegawai ASN dan non-ASN dapat menggunakan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP).
j Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis melalui pend
k Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk perbaikan kinerja masing-masing pegawai.
l Kinerja pegawai dapat dipengaruhi oleh kesejahteraan (well being) dan tingkat kepuasannya, misalnya kepuasan terhadap kepemimpinan organisasi, beban kerja, tim k
minimal setahun sekali. Hasil analisis terhadap tingkat kepuasan pegawai digunakan untuk melakukan upaya perbaikan.
Kriteria Elemen Penilaian R D O W
EP 1 a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi 1. SK tentang Penetapan
tugas pokok dan tugas tambahan untuk Uraian Tugas Pegawai.
setiap pegawai (R).
EP 2 b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan
pegawai (R). Indikator Penilaian
Kinerja Pegawai.

EP 3 c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai
minimal setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
1. SOP tentang Penilaian
Kinerja Pegawai.
1. Hasil penilaian kinerja KTU:
pegawai. penggalian informasi
2. Bukti tindak lanjut terkait proses
terhadap hasil penilaian pelaksanaan, hasil dan
kinerja pegawai. tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.

EP 4 d) Ditetapkan indikator dan mekanisme 1) SK tentang Penetapan

survei kepuasan pegawai terhadap Indikator Kepuasan
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, Pegawai.
laboratorium, dan kefarmasian serta 2) SOP tentang Survei
kinerja pelayanan Puskesmas (R). Kepuasan Pegawai.

EP 5 e) Dilakukan pengumpulan data, Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pelaksanaan KTU: penggalian
analisis dan upaya perbaikan dalam survei kepuasan pegawai. survei kepuasan pegawai informasi terkait proses
rangka meningkatkan kepuasan pegawai 2. Instrumen survei pengumpulan data,
sesuai kerangka acuan (R, D, W) kepuasan pegawai. analisis hasil survei
3. Bukti pengumpulan kepuasan pegawai, dan
data dan analisis hasil upaya perbaikannya.
survei kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
 Jumlah

c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
K PIKIRAN
a Dalam upaya peningkatan kompetensi semua pegawai yang ada, Puskesmas perlu merencanakan dan memberi kesempatan bagi seluruh pegawai yang ada di Puskesma
b pegawai dapat
Puskesmas dilakukan
melakukan dengan
analisis cara mengikuti
kesenjangan workshop/lokakarya,
kompetensi seminar,
untuk memetakan simposium,
kebutuhan dan onkompetensi
peningkatan the job training (OJT), baik secara daring maupun luring.
pegawai.
c Hasil analisis kesenjangan kompetensi dijadikan sebagai dasar dalam mengajukan peningkatan kompetensi para pegawai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d Puskesmas memfasilitasi pemenuhan kompetensi pegawai karena adanya kesenjangan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan sebagai bentuk dukungan dari ma
e Puskesmas melakukan pendokumentasian hasil peningkatan kompetensi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 a) Tersedia informasi mengenai peluang 1. Bukti informasi
untuk meningkatkan kompetensi bagi peluang peningkatan
semua tenaga yang ada di Puskesmas (D). kompetensi pegawai.

EP 2 b) Ada dukungan dari manajemen bagi 1. RUK yang Kepala Puskesmas, KTU:
semua tenaga yang ada di Puskesmas mencantumkan kegiatan penggalian informasi
untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, peningkatan kompetensi terkait bentuk dukungan
W). pegawai. dalam peningkatan
kompetensi pegawai.

EP 3 c) Jika ada tenaga yang mengikuti 1. SOP tentang penerapan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
peningkatan kompetensi, dilakukan Hasil Peningkatan kegiatan peningkatan mengikuti peningkatan
evaluasi penerapan terhadap hasil Kompetensi Pegawai kompetensi yang kompetensi:
peningkatan kompetensi tersebut di dilakukan oleh pegawai. penggalian informasi
tempat kerja (R, D, W). 2. Hasil evaluasi terhadap terkait proses dan hasil
hasil peningkatan evaluasi terhadap hasil
kompetensi yang diikuti peningkatan kompetensi
pegawai. yang diikuti pegawai.

Jumlah

d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
K PIKIRAN
a Puskesmas wajib menyediakan dokumen kepegawaian, baik dalam bentuk cetak maupun dalam bentuk digital, untuk tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas sebagai b
b memenuhi persyaratan
Tenaga kesehatan tersebut.
yang bekerja diDokumen
Puskesmaskepegawaian tersebut
harus mempunyai dikelola
surat tandasesuai dengan
registrasi mekanisme
(STR), dan atau yang
suratditetapkan
izin praktikyang
(SIP) dapat
sesuaimenjamin
ketentuankelengkapan dan kemutakh
peraturan perundang-unda
c Dokumen kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain: (1) bukti pendidikan (ijazah), (2) bukti surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku, (3) bukti surat izin praktik (S
d sertifikat
Puskesmas pelatihan, (6) bukti
memfasilitasi pengalaman
pemenuhan kerja jikapegawai
kompetensi dipersyaratkan, (7) hasil
karena adanya penilaian kinerja
kesenjangan sesuaipegawai, (8) bukti kebutuhan
dengan mekanisme yang telahpengembangan/pelatihan,
ditetapkan sebagai bentuk(9) bukti evaluasi
dukungan dari map
e Puskesmas melakukan pendokumentasian hasil peningkatan kompetensi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang 1. Dokumen kepegawaian Pengamatan surveior Pengamatan surveior
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Kelengkapan Isi tiap pegawai. terhadap dokumen terhadap dokumen
untuk tiap pegawai yang bekerja di Dokumen Kepegawaian. Catatan: dokumen kepegawaian tiap pegawai kepegawaian tiap pegawai
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan 2. SOP tentang kepegawaian dapat dalam serta kesesuaian serta kesesuaian
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, Pengumpulan Dokumen bentuk cetak dan/atau kelengkapan dan kelengkapan dan
W). Kepegawaian. digital. kemutakhiran isinya. kemutakhiran isinya.

EP 2 b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi terhadap KTU:

secara periodik terhadap kelengkapan dan kelengkapan dan penggalian informasi
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, pemutakhiran data terkait proses dan hasil
W). kepegawaian. evaluasi kelengkapan dan
2. Bukti tindak lanjut pemutakhiran data
terhadap hasil evaluasi kepegawaian serta tindak
kelengkapan dan lanjutnya.
pemutakhiran data
kepegawaian.

Jumlah

e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
K PIKIRAN
a Setiap pegawai baru dan pegawai alih tugas baik yang diposisikan sebagai pimpinan Puskesmas, penanggung jawab upaya Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pel
b Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum dari in
c Orientasi dilakukan agar pegawai baru dan pegawai alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan diemban.
d Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan orientasi sebagai dasar dalam melakukan kegiatan orientasi umum dan orientasi khusus.
e Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, kode etik perilaku, tugas pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskes
f umum yang
Kegiatan ditujukan
orientasi terutama
khusus kepada
difokuskan pegawai
pada baru
orientasi ini jugatugas
di tempat dapatyang
ditambah dengan
menjadi penjelasan
tanggung topik
jawab dari lainnyayang
pegawai yangbersangkutan
dipandang perlu
danoleh Puskesmas.
tanggung jawab spesifik sesuai de
g Pada kegiatan orientasi khusus ini, pegawai baru dan pegawai alih tugas juga diberikan penjelasan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakuka

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
kerangka acuan yang disusun (R, D, W). kegiatan orientasi kegiatan orientasi mengikuti orientasi:
pegawai. pegawai. penggalian informasi
terkait proses pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih tugas.

EP 2 b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi KTU:

terhadap pelaksanaan orientasi pegawai pelaksanaan kegiatan penggalian informasi
(D, W). orientasi pegawai. terkait hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
terhadap hasil evaluasi orientasi pegawai baru
pelaksanaan kegiatan dan pegawai alih tugas
orientasi pegawai. serta tindak lanjutnya.

Jumlah

f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

K PIKIRAN
a Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait dengan peker
b hak untukpemeriksaan
Program mendapatkan pelayanan
kesehatan kesehatan
secara berkaladan perlindungan
perlu terhadap
dilakukan sesuai kesehatannya.
ketentuan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Demikian juga dengan pemberian imunisasi b
penularan penyakit infeksi perlu dilakukan dan dilaporkan jika terjadi paparan.
c Program K3 juga meliputi promosi kesehatan dan kesejahteraan (well being) pegawai Tindak(misalnya:
lanjut pelayanan kesehatan
manajemen dan hidup
stres, pola konseling perlu
sehat, disusun beban
monitoring dan diterapkan.
kerja, keseimbanga
d Pegawai juga berhak untuk mendapat pelindungan atas tindak kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama peg
e kesehatan, dan konseling,
Untuk menerapkan programperlu disusundan
kesehatan dankeselamatan
diterapkan. kerja pegawai, semua staf harus memahami cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka m
f memahami identifikasievaluasi
Puskesmas melakukan risiko dan
dankondisi
tindakyang berbahaya
lanjut terhadapdi tempat
hasil kerja serta
pelaporan masalah-masalah
pelaksanaan program K3penerapan kesehatan
bagi pegawai. dan keselamatan
Pelaksanaan lainnya.
tindak lanjut Program
K3 dapat tersebut
terintegrasi juga
dengan
g Dalam menyelenggarakan program K3, kepala Puskesmas menunjuk petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 yang dalam tata hubungan kerjany
bertanggung jawab terhadap program K3 dapat dirangkap oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap program lain, seperti manajemen fasilitas dan keselamatan
Kriteria Elemen Penilaian R D O W
EP 1 a) Ditetapkan petugas yang bertanggung 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
jawab terhadap program K3 dan program koordinator atau tim K3 2. Bukti evaluasi program penggalian informasi
K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi yang terintegrasi dengan K3. terkait pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, SK Penanggung Jawab program-program K3 dan
W). dan Koordinator hasil evaluasinya.
Pelayanan pada Kriteria
1.2.1.
2. SK tentang penetapan
program K3 yang
terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.

EP 2 b) Dilakukan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau

mencantumkan kegiatan Pemeriksaan berkala Tim K3:
pemeriksaan kesehatan secara berkala pemeriksaan kesehatan kesehatan pegawai. penggalian informasi
terhadap pegawai untuk menjaga berkala bagi pegawai. terkait proses pelaksanaan
kesehatan pegawai sesuai dengan program pemeriksaan berkala
yang telah ditetapkan oleh kepala kesehatan pegawai.
Puskesmas (R, D, W).
 EP 3 c) Ada program dan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau

pelaksanaan imunisasi bagi pegawai mencantumkan kegiatan tingkat risiko pelayanan. Tim K3:
sesuai dengan tingkat risiko dalam imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan
pelayanan (R, D, W). imunisasi bagi pegawai.

penggalian informasi
terkait proses pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai.

EP 4 d) Apabila ada pegawai yang terpapar 1. Bukti pelaksanaan Koordinator atau

penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera konseling terhadap Tim K3:
akibat kerja, dilakukan konseling dan pegawai. penggalian informasi
tindak lanjutnya (D, W). 2. Bukti tindak lanjut terkait proses pelaksanaan
hasil konseling terhadap konseling bagi pegawai
pegawai. dan tindak lanjutnya.

Jumlah

JUMLAH STANDAR 1.3

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peratu

a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya b
alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
K PIKIRAN
a Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memberikan pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban untuk mematuhi ketentuan peraturan pe
pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat termasuk pasien dengan keterbatasan fisik diberikan akses untuk memperoleh pelayanan.
b Pemenuhan kemudahan dan keamanan akses bagi orang dengan keterbatasan fisik, misalnya penyediaan ramp, kursi roda, hand rail, dan lain-lain harus dilakukan.
c Puskesmas perlu menyusun dan menerapkan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pe

d Program MFK perlu disusun setiap tahun dan diterapkan. Program MFK meliputi hal-hal sebagai berikut: (1) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas. Keselamat
bahaya atau risikobagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat. Keamanan fasilitas adalah perlindungan terhadap kehilangan, pengrusakan dan kerusa
limbah B3. Bahan berbahaya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya harus dibuang secara aman. Manajemen B3 dan limbah B3 meliputi: (a) Penetapan
penyimpanan, dan penggunaan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (c) Sistem pelabelan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-un
Penanganan tumpahan dan paparan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (f) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan/atau pa
peraturan perundang-undangan; dan (h) Penggunaan alat pelindung diri (APD) harus sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. (3) Manajemen kedarurat
kegawatdaruratan akibat bencana. Manajemen kedaruratan dan bencana direncanakan dan efektif. Manajemen kedaruratan dan bencana perlu disusun dalam upaya
akibat dari bencana yang mungkin terjadi menggunakan Hazard Vulnerability Assessment (HVA), (b) menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana (c) str
identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana, dan (g) peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi
menghadapi bencana yang disimulasikan setiap tahun yang meliputi huruf b) sampai dengan f) dari manajemen kedaruratan dan bencana. (4) Manajemen pengama
kebakaran dan asap. Manajemen pengamanan kebakaran secara umum meliputi pencegahan terjadinya kebakaran dengan melakukan identifikasi area berisiko bah
kebakaran aktif dan pasif. Secara khusus, manajemen pengamanan kebakaran akan berisi: (a) frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem proteksi dan pena
bebas hambatan, (c) proses pengujian sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran dilakukan selama kurun waktu 12 bulan, dan (d) edukasi kepada staf terkait sist
Manajemen alat kesehatan ini berguna untuk mengurangi risiko ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat kesehatan. Alat kesehatan harus dipilih, dipelihara, dan
sistem air, sistem gas medik, dan sistem pendukung lainnya, seperti generator (genset), serta perpipaan air. Sistem utilitas dipelihara untuk meminimalkan risiko

e Untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat dilakukan identifikasi dan pembuatan peta terhadap area berisik

f Pengkajian dan penanganan risiko secara proaktif terkait keamanan dan keselamatan fasilitas, B3 dan limbah B3, kedaruratan dan bencana, kebakaran, alat kesehatan,
(risk register) dalam program manajemen risiko.

g Rencana tersebut dikaji, diperbaharui dan didokumentasikan dengan merefleksikan keadaan- keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas

h Untuk menjalankan program MFK maka diperlukan tim dan/atau penanggung jawab yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas.

i Program MFK perlu dievaluasi minimal per triwulan untuk memastikan bahwa Puskesmas telah melakukan upaya penyediaan lingkungan yang aman bagi pengguna laya
 Kriteria Elemen Penilaian
EP 1 a) Terdapat petugas yang bertanggung
jawab dalam MFK serta tersedia program penanggung jawab MFK
MFK yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko (R).
EP 2 b) Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna layanan
dengan keterbatasan fisik (O, W).
EP 3 c) Dilakukan identifikasi terhadap area-
area berisiko (D, W).
EP 4 d) Disusun daftar risiko (risk register)
yang mencakup seluruh lingkup program
MFK (D).
EP 5 e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
per triwulan terhadap pelaksanaan
program MFK (D).
Jumlah
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
K PIKIRAN
R D O W
1. SK penetapan
yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab
pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program
MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada Kriteria
1.1.1
Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator
terhadap pengaturan MFK dan pasien:
ruang yang aman apakah penggalian informasi
mengakomodasi tentang akses layanan
Pengguna layanan yang yang mudah dan aman
dengan keterbatasan fisik bagi pengguna yang
seperti menyediakan keterbatasan fisik
hendrel pegangan tangan
pada kamar mandi, jalur
kursi roda dll
1. Bukti identifikasi PJ mutu,
terhadap area beresiko koordinator MFK
pada keselamatan dan penggalian informasi
keamanan fasilitas terkait dasar penetapan
area beresiko
pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
1. Bukti evaluasi dari
pelaksanaan program
MFK
2. Bukti hasil tindak
lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1) sampai
dengan angka (7) sesuai
pada pokok register)
program MFK. Catatan:
terintegrasi dengan daftar
risiko pada program
manajemen risiko.
Daftar Risiko
1. Bukti evaluasi dari
pelaksanaan program
MFK
2. Bukti hasil tindak
lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1) sampai
dengan angka (7) sesuai
pada pokok
 a Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas dirancang untuk mencegah terjadinya cedera pada pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat, seperti tert
b Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas dengan menyediakan lingkungan fisik yang aman bagi pasien, petugas, dan pengunjung, perlu direncanakan untuk men
c bayi, pencurian,
Agar dapat dandengan
berjalan kekerasan pada
baik, petugas.
maka manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas tersebut juga didukung dengan penyediaan anggaran, penyediaan fasilitas untu
(APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai
d Area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik perlu keselamatan
diindentifikasi dan dan tanda-tanda
dibuatkan pintupemantauan
peta untuk darurat. dan meminimalkan terjadinya insiden dan kekerasan fisik p
e Pemberian tanda pengenal untuk pengunjung, petugas serta pekerja alih daya merupakan upaya untuk menyediakan lingkungan yang aman.
f Kode darurat yang diperlukan ditetapkan dan diterapkan, minimal: (1) kode merah atau alarm untuk pemberitahuan darurat kebakaran, (2)kode biru untuk pemberitahua
g Dilakukan inspeksi fasilitas untuk menjamin keamanan dan keselamatan.
h Apabila terdapat renovasi maka dipastikan tidak mengganggu pelayanan dan mencegah penyebaran infeksi.

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 a) Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi Pengamatan surveior Petugas, pengunjung dan
pengunjung, petugas dan pekerja alih pengunjung, petugas dan terkait identifikasi kepada pekerja alih daya:
daya (outsourcing) (R, O, W). pekerja alih daya pengunjung, petugas dan penggalian informasi
pekerja alih daya sesuai terkait pelaksanaan
dengan regulasi yang identifikasi pengunjung,
ditetapkan Puskesmas petugas dan pekerja alih
daya

EP 2 b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK
berkala yang meliputi bangunan, inspeksi fasilitas hasil pemeliharaan Penggalian informasi
prasarana dan peralatan (R, D, O, W). sesuai dengan fasilitas termasuk terkait pelaksanaan
regulasi yang penyediaan pemeliharaan
ditetapkan di mendukung fasilitas yang ada di
Puskesmas keamanan dan Puskesmas
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm,
alat pemadam api
ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik
kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.

EP 3 c) Dilakukan simulasi terhadap 1. Bukti hasil Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:

kode darurat secara berkala (D, O, simulasi terhadap terhadap kode penggalian informasi
W, S). kode darurat (kode darurat yang terkait dengan
merah dan kode ditetapkan dan pelaksanaan kode
biru) minimal diterapkan di darurat yang di
melampirkan daftar Puskesmas tetapkan oleh
hadir dan foto2 Puskesmas
kegiatan simulasi.
Catatan: khusus
untuk simulasi kode
biru minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).

EP 4 d) Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen ICRA Pengamatan surveior Koordinator PPI dan
pekerjaan konstruksi terkait keamanan bangunan (jika ada terhadap: Hasil Koordinator MFK:
dan pencegahan penyebaran infeksi renovasi bangunan) yang pelaksanaan ICRA penggalian informasi
(D, O, W). dilakukan oleh Tim PPI bangunan (jika ada terkait Dengan
bekerja sama dengan Tim renovasi bangunan) penyusunan ICRA
MFK serta dengan bangunan (jika dilakukan
multidisplin lainnya renovasi bangunan)

Jumlah
 b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan
K PIKIRAN
a Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
b World Health Organization (WHO) telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya dengan kategori sebagai berikut: infeksius, patologis dan anatom
c Puskesmas perlu menginventarisasi B3 yang meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutakhirkan sesuai dengan p
d Pengelolaan limbah B3 sesuai standar, mencakup pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/tempat penampungan sementara, transportasi serta pengolahan akhir.
e Dalam pengelolaan limbah B3, Puskesmas dapat bekerja sama dengan pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
f Tersedia instalasi pengolahan air limbah (IPAL) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3
(D).
EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah PMK 18 Tahun 2020 ttg
B3 (R, D, W). Pengelolaan Limbah
Medis Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Berbasis
Wilayah, ada Peraturan
Menteri LH P.12 Tahun
2020,
SOP Pengelolaan
Limbah B3 di Puskesmas
Ada Daftar inventarisasi
B3 dan limbah B3
Bukti pelaksanaan Petugas yang bertanggung
program manajemen B3 jawab terhadap
dan limbah B3 yang pengelolaan B3dan
meliputi (huruf (a) sampai limbah B3:
dengan huruf (f) sesuai penggalian informasi
pada pokok pikiran angka terkait proses pengelolaan
(2) kriteria 1.4.1) B3 dan limbah B3

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan Izin IPAL Ada IPAL sesuai dengan Wawancara terkait Pengamatan surveior
peraturan perundang-undangan (D, O, ketentuan peraturan keberadaan IPAL terhadap penyediaan
W). perundang undangan. dan (Sarana, Petugas, jadwal) IPAL sesuai dengan surat
berfungsi (Sarana, izin
Petugas, jadwal)
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau Bukti dilakukan Petugas kebersihan/
paparan / pajanan B3 dan /atau limbah penanganan awal oleh cleaning service,
B3, dilakukan penanganan awal, petugas. Bukti hasil koordinator PPI, petugas
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya pelaporan dan hasil kesling dan petugas
(D, O, W). analisis dari penanganan ditempat terjadinya
paparan / pajanan B3 atau tumpahan:
limbah B3 sesuai dengan penggalian informasi
regulasi yang telah terkait penanganan
ditetapkan Puskesmas. tumpahan B3
2. Bukti tindak lanjut dari
hasil pelaporan dan
analisis.

Jumlah

KRITERIA 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana. dan ketentuan peraturan perundang-undangan
K PIKIRAN
a Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda, yaitu antara daerah yang satu dan yang lain.
b Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana, baik internal maupun eks
c Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (HVA).
d kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk menilai kesiapan
e Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/lokakarya dan simulasi pelaksanaan manajemen kedaruratan dan bencana yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar s
f Debriefing adalah sebuah reviu yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.
g Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya Hasil indentifikasi resiko
bencana internal dan eksternal sesuai bencana di Puskesmas/
dengan letak geografis Puskesmas dan Hazard Vulnerability
akibatnya terhadap pelayanan (D). Assessment (HVA).
 EP 2 Dilaksanakan manajemen kedaruratan Bukti pelaksanaan
dan bencana (D, W). program manajemen
kedaruratan dan bencana
yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g)
sesuai pada pokok pikiran
angka 3)
pada kriteria 1.4.1
Petugas Puskesmas,
pasien dan pengunjung
penggalian informasi
terhadap penerapan
manajemen kedaruratan
dan bencana

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Ada Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:
terhadap manajemen kedaruratan dan simulasi (minimal penggalian informasi
bencana yang telah disusun, dan melampirkan daftar hadir kepada pelaksanaan
dilanjutkan dengan debriefing setiap dan foto kegiatan simulasi, evaluasi dan
selesai simulasi. (D, W). simulasidan laporan) debriefing setiap selesai
Ada Bukti hasil evaluasi simlasi
tahunan Ada Bukti
pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi
(minimal melampirkan
daftar hadir, foto kegiatan
dan laporan)

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap manajemen 1. Bukti rencana

kedaruratan dan bencana sesuai hasil perbaikan program
simulasi dan evaluasi tahunan. (D). manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai hasil
simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan

Jumlah

KRITERIA 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
K PIKIRAN
a Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran. Manajemen pengamanan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesia
b harus dievakuasidengan
Yang dimaksud dan dijaga keselamatannya
sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik secara aktif maupun pasif. Proteksi kebakaran secara aktif, contohnya APAR, sprinkler
darurat, tangga
c Merokok darurat,
di fasilitas dan tempat
pelayanan titik kumpul
kesehatan aman. sumber terjadinya kebakaran. Puskesmas harus menetapkan larangan merokok di lingkungan Puskesmas, baik b
dapat menjadi
layanan, dan pengunjung. Pelaksanaan larangan ini harus dipantau.
Kriteria Elemen Penilaian R D O W
EP 1 Dilakukan manajemen pengamanan Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas: Pengamatan surveior
kebakaran (D, O, W). program manajemen penggalian informasi terhadap penerapan
pengamanan sesuai huruf terkait dengan penerapan pengamanan yang
(a) sampai dengan huruf manajemen risiko ditetapkan oleh
(d) pada angka (4) sesuai kebakaran Puskesmas seperti
pokok pikiran kriteria penerapan resiko
1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan Ada Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, dan hasil inspeksi/ terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian pengujian. jalur evakuasi, serta
alat pemadam api (D, O). Ada Bukti pemeliharaan keberfungsian alat
alat deteksi dini jalur pemadam api
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
 EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas,
terhadap manajemen pengamanan simulasi minimal pengunjung:
kebakaran (D, W, S). menyertakan notula dan penggalian informasi
foto- foto kegiatan terhadap sistem
simulasi pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap program
manajemen pengamanan
kebakaran

EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok Tersedia SK Kapus ttg Kepada petugas dan Pengamatan terhadap
bagi petugas, pengguna layanan, dan kebijakan larangan pengunjung : penerapan kebijakan
pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). merokok bagi petugas, penggalian informasi larangan merokok di
pengguna layanan, dan terkait kebijakan larangan Puskesmas
pengunjung di area merokok
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kega
K PIKIRAN
a Manajemen alat kesehatan ditujukan untuk: (1) memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia dan dilakukan kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi secara berkala ag
b kesehatan
Penggunaanmemiliki
Aplikasikualifikasi yang sesuai
Sarana, Prasarana, dandan kompeten;
Alat Kesehatandan (3) memastikan
(ASPAK) operator
oleh Puskesmas yang mengoperasikan
dilakukan untuk memastikanalatpemenuhan
kesehatan tertentu
terhadaptelah terlatih
standar sesuai
sarana, dengan dan
prasarana, kompal
c Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk menjamin kebenar
d Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Manajemen
e produk tiap alat
Pemeriksaan alatkesehatan
kesehatan yang dilakukan petugas meliputi: kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat.
f Pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh pihak yang kompeten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian
sesuai dengan ASPAK (D). inventarisasi alkes dengan
ASPAK
EP 2 Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi Bukti pemenuhan Petugas yang
staf dalam mengoperasikan alat kesehatan kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
tertentu (D, W). mengoperasikan alat mengoperasikan alat:
kesehatan tertentu
(contoh penggalian informasi
pengajuan pelatihan tentang mengoperasikan
mengoperasional- kan alat alat kesehatan tertentu
ke dinas kesehatan

EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal pemeliharaan Petugas yang bertanggung Pengamatan surveior
terhadap alat kesehatan secara periodik kesehatan alat jawab terhadap terhadap alat kesehatan
(R, D, O, W). 2. Bukti pemeliharaan pemeliharaan dan yang dilakukan
alat kesehatan kalibrasi alat kesehatan: pemeliharaan dan
3. Bukti kalibrasi alat penggalian informasi kalibrasi
kesehatan terkait pemeliharaan dan
Catatan: kalibrasi alat kesehatan
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan dan/
atau pertemuan
tinjauan manajemen)

Jumlah

KRITERIA 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sis
K PIKIRAN
 a Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medik, dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air, dan lainnya.
b Dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pengguna layanan, dibutuhkan ketersediaan listrik, air, dan gas medik, serta sistem penunjang lainnya, seperti genset, p
c dengan
Sumber kebutuhan Puskesmas.
air adalah sumber Manajemen
air bersih sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas.
dan air minum.
d Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/atau listrik.
e Penggunaan gas medik dan vakum medik di fasiltas pelayanan kesehatan dilakukan melalui: (1) sistem gas medik, (2) tabung gas medik, dan (3) oksigen konsentrator porta
f Puskesmas harus menyediakan sumber air, listrik dan gas medik beserta cadangannya selama 7 hari 24 jam.
g Sistem air, listrik, gas medik, dan sistem penunjang lainnya, seperti genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dalam
h Air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas Daftar inventarisasi
sesuai dengan ASPAK (D). sistem utilitas
EP 2 Dilaksanakan manajemen sistem utilitas SOP pelaksanaan Ada Bukti pelaksanaan
dan sistem penunjang lainnya (R, D). manajemen sistem utilitas program pengelolaan
dan sistem penunjang sistem utilitas :
lainnya. Ketersediaan listrik, air,
gas medis; Identifikasi &
ketersediaan sistem
utilitas kunci yang lain ;
Identifikasi area beresiko
kegagalan listrik, air ;
Pemeriksaan kualitas air;
Pemeliharaan system
utiltas ( Ada uji
coba sumber air dan
listrik cadangan, Data
utilitas, Data
pemeliharaan ,Petugas,
Jadwal)

EP 3 Sumber air, listrik, dan gas medik Pengamatan surveior

beserta cadangannya tersedia selama 7 terhadap ketersediaan
hari 24 jam untuk pelayanan di sumber air, listrik, dan
Puskesmas (O). gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas

Jumlah
KRITERIA 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas.
K PIKIRAN
a Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan pe
b masyarakat.
Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.
c Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 Ada rencana pendidikan manajemen Usulan peningkatan
fasilitas dan keselamatan bagi petugas kompetensi tenaga
(R). Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
EP 2 Dilakukan pemenuhan pendidikan Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi pemenuhan program Petugas yang
petugas sesuai rencana (D, W). pendidikan manajemen mendapatkan pendidikan
fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan
bagi petugas keselamatan:
penggalian informasi
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas
 EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU,
perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen petugas yang
pendidikan manajemen fasilitas dan fasilitas dan keselamatan mendapatkan pendidikan
keselamatan bagi petugas (D, W). bagi MFK:
petugasPuskesmas penggalian informasi
2. Bukti tindak lanjut terkait evaluasi dan
perbaikan berdasarkan tindaklanjut program
hasil evaluasi pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas

Jumlah

JUMLAH STANDAR 1.4

STANDAR 1.5 : MANAJEMEN KEUANGAN

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

KRITERIA 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
K PIKIRAN
a Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola secara transparan, akuntabel, efektif, dan efisien sesuai dengan prinsip-prinsip manajemen keuangan
b Agar pengelolaan anggaran dapat dilakukan secara transparan, akuntabel, efektif, dan efisien, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang m
c Puskesmas yang menerapkan pola pengelolaan keuangan BLUD harus mengikuti ketentuan peraturan perundang- undangan dalam manajemen keuangan BLUD.

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK Penetapan
manajemen keuangan dalam pelaksanaan Pengelola Keuangan.
pelayanan Puskesmas serta petugas Ada SK
pengelola keuangan Puskesmas dengan Pengelolaan Keuangan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan Ada SOP Pengelolaan
wewenang (R). Keuangan

EP 2 Dilaksanakan pengelolaan keuangan Ada Laporan keuangan Pengelola Keuangan: Pengamatan surveior
sesuai dengan kebijakan dan prosedur bulanan/ triwulanan/ penggalian informasi terhadap kesesuaian
manajemen keuangan yang telah semesteran/ tahunan. terkait proses pengelolaan pengelolaan keuangan
ditetapkan (D, O, W). keuangan, yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan
Kepala dengan SK dan SOP.
Puskesmas:
penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola
keuangan.

Jumlah

JUMLAH STANDAR 1.5

STANDAR 1.6 :
PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN PENILAIAN KINERJA

KRITERIA 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebija
K PIKIRAN
a Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan dalam melakukan
b Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan pertemuan ti
c Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas.
d Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau, dan dianalisis, secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja penyelenggaraan p
e Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi: (1) indikator kinerja manajemen Puskesmas, (2) indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nas
f yang
Dalamditetapkan
menyusunoleh dinas kesehatantersebut
indikator-indikator daerah kabupaten/kota,
harus mengacu padadan (3) indikator
standar kinerjaminimal
pelayanan cakupankabupaten/kota,
pelayanan UKP, kebijakan/pedoman
laboratorium, dan kefarmasian.
dari Kementerian Kesehatan, kebija
kabupaten/kota.
g Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap capaian indikator kinerja dengan membandingkan terhadap target yang ditetapkan, capaian dari waktu ke waktu, dan denga
h tetapi juga dapat dilakukan
Hasil pengawasan, dengan
pengendalian, metode
dan lain,terhadap
penilaian seperti memanfaatkan teknologi
kinerja Puskesmas dan media informasi
diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor untuk mendapatkan masukan dalam

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas SK indikator kinerja
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang Puskesmas sesuai dengan
disediakan dan kebijakan pemerintah jenis-jenis pelayanan
pusat dan daerah (R). yang disediakan dan
kebijakan pemerintah
pusat dan daerah

EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, Ada SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas pengawasan, pengawasan, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
secara periodik sesuai dengan kebijakan pengendalian dan pengendalian, dan penggalian informasi
dan prosedur yang ditetapkan, dan penilaian kinerja penilaian kinerja secara terkait pelaksanaan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas AdaSOP Pemantauan dan periodik sesuai dengan pengawasan,
program dan lintas sektor (R, D, W). evaluasi regulasi yang ditetapkan, pengendalian, dan
Ada SOP Supervisi antara lain : penilaian kinerja secara
Ada SOP Lokakarya mini a) Bukti pelaksanaan periodik
Ada SOP Audit internal pemantauan dan evaluasi
Ada SOP Pertemuan b) Bukti pelaksanaan
tinjauan manajemen. supervisi
c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
d) Bukti
audit internal,
e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi
terhadap hasil pengawasan, pengendalian, 2. Bukti tindak lanjut
dan penilaian kinerja terhadap target yang terkait hasil pengawasan,
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan pengendalian, dan
Puskesmas lain (D, W). penilaian kinerja secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan tindaklanjut
yang dilakukan
Kepala Puskesmas, KTU,
PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian,
danpenilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain

EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil Bukti hasil analisis terkait
pengawasan, pengendalian, dan penilaian hasil pengawasan,
kinerja untuk digunakan dalam pengendalian, dan
perencanaan kegiatan masing-masing penilaian kinerja secara
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan periodik untuk digunakan
Puskesmas (D, W). dalam perencanaan
masing-masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU,
PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi
tentang pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing- masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya
 EP 5 Hasil pengawasan dan pengendalian 1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas, KTU,
dalam bentuk perbaikan kinerja kinerja dari hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
disediakan dan digunakan sebagai dasar pengawasan dan dan tim manajemen
untuk memperbaiki kinerja pengendalian yang Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan dituangkan ke dalam RPK penggalian informasi
revisi rencana pelaksanaan kegiatan 2. Bukti revisi terkait dengan dasar
bulanan (D, W). perencanaan kegiatan perbaikan kinerja
bulanan (revisi RPK pelaksanaan kegiatan dan
bulanan) revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian

EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian, dan Laporan ANALISIS PKP

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk Feedback
laporan penilaian kinerja Puskesmas Dinkes
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

Jumlah

KRITERIA 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

K PIKIRAN
a Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya kepada lintas program dan lintas sektor t
b Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui lokakarya mini bulanan lintas program dan lokakarya mini triwulanan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang t
c Lokakarya mini bulanan digunakan untuk (1) menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya dalam
d metode dan
Lokakarya teknologi
mini yangdigunakan
triwulanan digunakan,untuk
(2) menggalang kerja secara
(1) menetapkan sama dan keterpaduan
konkret serta
dukungan meningkatkan
lintas motivasi
sektor yang akan petugas.
dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui sinkron
dan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan, dan (3) meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam mel
Kriteria Elemen Penilaian R D O W
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan Regulasi eksternal PMK 1. Jadwal Lokmin bulanan Kepala Puskesmas, KTU
triwulanan secara konsisten dan periodik 44/2016 ttg Pedoman dan triwulanan dan penanggung jawab
untuk mengomunikasikan, Manajemen Puskesmas 2. Notula Lokmin bulanan Upaya Puskesmas:
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan dan triwulanan yang disertai penggalian informasi
upaya-upaya Puskesmas (D, W). foto kegiatan tentang pelaksanaan
3. Undangan Lokmin Lokmin secara priodik
bulanan dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin
bulanan dan triwulanan

EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan dan Notulen Lokmin (Dalam Kepala Puskesmas, KTU
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta notulen tergambar dan penanggung jawab
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya pembahasan hambatan dan Upaya Puskesmas:
mini bulanan dan triwulanan (D, W). permasalahan dalam penggalian informasi
pelaksanaan kegiatan dan tentang pembahasan
kesepakatan pemecahan permasalahan dan hambatan
sebagai rekomendasi pelaksanaan
tindak lanjut) kegiatan

EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan perbaikan pelaksana dan penanggung jawab
triwulanan dalam bentuk perbaikan kegiatan berdasarkan Upaya Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan (D, W). rekomendasi hasil lokmin penggalian informasi
bulanan dan triwulanan tentang tindak lanjut hasil
(Dokumen Lokmin (UANG) rekomendasi lokmin
PDCA/PDSA)

Jumlah
KRITERIA 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manaj
pengembangan pelayanan.

K PIKIRAN
a Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau tingkat ketercapaian target yang ditetapkan.
b Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala Puskes
c Hasil temuan audit internal disampaikan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu dan tim mutu Puskesmas, penanggung jawab upaya Puskesmas, koordinato
d Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, permasalahan tersebut dapat d
e Kepala Puskesmas dan penanggung jawab mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelangg
f pelayanan
PertemuanPuskesmas, perubahandipimpin
tinjauan manajemen kebijakan mutu
oleh jika diperlukan,
penanggung dan membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, serta rekomendasi untuk perbaikan
jawab mutu.
 Kriteria Elemen Penilaian R D O W
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit SK tim audit Internal
internal dengan uraian tugas, wewenang, dan beserta uraian tugas dan
tanggung jawab yang jelas (R). tanggung jawab yang dapat
terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas
pada kriteria 1.2.1

EP 2 Disusun rencana program audit internal Pedoman Audit Internal dan 1. Rencana audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan Tinjauan Manajemen (audit plan), Internal dan
dilakukan kegiatan audit internal sesuai Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan audit auditor internal:
dengan rencana yang telah disusun (R, D, Ada KAK internal, penggalian informasi
W). Audit internal 3. Instrumen audit internal tentang pelaksanaan audit
Catatan: Penyusunan internal
rencana audit sampai
dengan pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator Audit
internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, internal Internal dan auditor
pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W). 2. Bukti umpan balik hasil internal:
audit internal kepada Kepala penggalian informasi
Puskesmas, tim mutu tentang laporan dan umpan
Puskesmas, pihak yang balik hasil
diaudit dan unit terkait audit internal

EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Bukti pelaksanaan tindak PJ Mutu,Koordinator Audit
rekomendasi dari hasil audit internal, baik lanjut dan rekomendasi Internal, auditor internal dan
oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab hasil audit internal pihak yang diaudit:
maupun pelaksana (D, W). penggalian informasi
tentang tindaklanjut hasil
audit
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ
merencanakan pertemuan tinjauan tinjauan manajemen Mutu, tim mutu Puskesmas,
manajemen dan pertemuan tinjauan 2. Undangan pertemuan dan petugas Puskesmas:
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda tinjauan manajemen penggalian informasi
sebagaimana tercantum dalam pokok pikiran 3. Notula hasil pertemuan tentang pelaksanaan
(D, W). tinjauan manajemen yang pertemuan
disertai dengan foto tinjauan manajemen
kegiatan
4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan
manajemen

EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Bukti pelaksanaan tindak Kepala Puskesmas, PJ

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, lanjut rekomendasi hasil Mutu, tim mutu Puskesmas,
W). pertemuan tinjauan dan petugas Puskesmas:
manajemen penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen

Jumlah

ANDAR 1.6

STANDAR 1.7 :
PEMBINAAN PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

KRITERIA 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi
upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan
K PIKIRAN
a Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sebagai Tim Pembina Cluster Binaan (TPCB) yang dibentuk dengan mengacu pada ketentuan yang telah ditetapkan melakukan pe
b Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah merupakan bagian dari tugas, fungsi, dan tanggung jawab dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
c Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi, dan tanggung jawab, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan bimbingan teknis, supervisi, pemantauan, evaluasi
d Improvement (POCQI),
Pembinaan yang PDSA,
dilakukan dan
oleh metode
dinas peningkatan
kesehatan daerahmutu lainnya. sebagai TPCB dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegia
kabupaten/kota
e Pembinaan oleh TPCB meliputi pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), Program Prioritas Nasional (PPN), dan pemen
 f Dalam melaksanakan tugasnya, TPCB mengacu pada pedoman, termasuk pendampingan penyusunan perencanaan perbaikan strategis (PPS), pemantauan pengukuran da

Kriteria Elemen Penilaian R D O W

EP 1 Terdapat penetapan organisasi Puskesmas SK Kadis Kesehatan ttg
sesuai dengan ketentuan peraturan SOTK Puskesmas, SK
perundang-undangan (R). Kapus ttg SOTK
Puskesmas
EP 2 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota SK Kadis Kesehatan ttg Dokumen Jadwal TPCB dinas kesehatan
menetapkan kebijakan dan jadwal Tim TPCB dan Jadwal Pembinaan Tim TPCB Kab/Kota:
pembinaan terpadu Puskesmas secara Pembinaan dari Dinkes penggalian informasi
periodik (R, D, W). tentang TPCB dan jadwal
pembinaan
EP 3 Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1. Hasil Self Assesment TPCB dinas kesehatan
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan (SA) Puskesmas Kab/Kota:
secara terpadu melalui TPCB sesuai 2. Hasil analisis penggalian informasi
ketentuan, kepada Puskesmas secara berdasarkan SA tentang pelaksanaan
periodik, termasuk jika terdapat Puskesmas sebagai bahan pembinaan oleh TPCB
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman pembinaan
(D, W). 3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis

EP 4 Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan 1. Bukti penyampaian Tim TPCB dinas
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil laporan hasil pembinaan kesehatan Kab/Kota:
pembinaan teknis oleh masing-masing oleh TPCB kepada penggalian informasi
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala Kepala Dinas Kesehatan tentang laporan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Kab/Kota, termasuk pembinaan oleh TPCB
dan memberikan umpan balik kepada laporan oleh tim teknis kepada Kepala Dinas
Puskesmas (D, W). jika ada pembinaan teknis Kesehatan Kab/Kota,
berdasarkan hasil termasuk jika ada
pembinaan TPCB. pembinaan teknis serta
2. Bukti umpan balik umpan balik hasil
laporan hasil pembinaan pembinaan
kepada Puskesmas yang kepada puskesmas
disampaikan secara resmi.

EP 5 Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas Kesehatan
pendampingan penyusunan rencana yang mengacu pada pendampingan Kab/Kota, Kepala
usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan rencana lima tahunan penyusunan rencana Puskesmas, KTU dan tim
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada Puskesmas usulan kegiatan manajemen Puskesmas:
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, 2. RPK Puskesmas Puskesmas dan rencana penggalian informasi
W). pelaksanaan kegiatan tentang pendampingan
minimal melampirkan: penyusunan RUK dan
• Surat tugas TPCB RPK Puskesmas
untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan
pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
 EP 6 Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan tindaklanjut hasil lokmin Kab/Kota, Kab/Kota,
pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, KTU
Puskesmas yang menjadi kewenangannya manajemen Puskesmas dan PJ Mutu:
dalam rangka membantu menyelesaikan oleh TPCB yang penggalian informasi
masalah kesehatan yang tidak bisa disampaikan secara resmi. tentang tindaklanjut yang
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). dilakukan oleh TPCB
berdasarkan hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan
manajemen puskesmas

EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi 1. Bukti verifikasi TPCB dinas kesehatan
dan memberikan umpan balik hasil evaluasi kinerja Kab/Kota, Kepala
pemantauan dan evaluasi Puskesmas Puskesmas, KTU dan PJ
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 2. Bukti umpan balik pelayanan:
secara berkala (D, W). pemantauan dan evaluasi penggalian informasi
kinerja Puskesmas tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas

EP 8 Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU

menindaklanjuti umpan balik hasil menerima dan dan PJ pelayanan, petugas
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh menindaklanjuti hasil Puskesmas:
TPCB (D, W). umpan balik hasil penggalian informasi
pembinaan tentang pelaksanaan
2. Bukti Puskesmas tindaklanjut hasil
menerima dan pembinaan dan evaluasi
menindaklanjuti hasil kinerja yang disampaikan
umpan balik hasil oleh TPCB dinas
evaluasi kinerja kesehatan kab/kota.

Jumlah
ANDAR 1.7

URAIAN JUMLAH KRITERIA

SCORE STANDAR 1.1 2
SCORE STANDAR 1.2 5
SCORE STANDAR 1.3 6
SCORE STANDAR 1.4 8
SCORE STANDAR 1.5 1
SCORE STANDAR 1.6 3
SCORE STANDAR 1.7 1
TOTAL SCORE 26
AN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

: Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185 JUMLAH STANDAR :7
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com JUMLAH KRITERIA : 26
JUMLAH EP : 102

an lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan

n dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik
an, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.

arapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan

nal harus memiliki visi, misi, tujuan dan tata nilai sesuai ketentuan yang berlaku yang sejalan dengan visi, misi presiden dan pemerintah daerah.

at, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan

ta status kesehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas

n peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang manajemen Puskesmas dan sistem informasi Puskesmas

masalah kesehatan dapat berbeda antardaerah. Oleh karena itu, perlu dilakukan identifikasi dan analisis peluang pengembangan pelayanan Puskesmas serta

erjadi perlu diidentifikasi, dianalisis, dan dikelola agar pelayanan yang disediakan aman bagi masyarakat, petugas, dan lingkungan

udah direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang memadai untuk pencegahan dan mitigasi risiko tersebut.
dentifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, b) hasil identifikasi dan analisis peluang pengembangan pelayanan, dan c) hasil identifikasi dan
na, dan peralatan Puskesmas

harus menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas yang berupa

(UKP), laboratorium, dan kefarmasian, serta disusun bersama dengan sektor terkait dan masyarakat

esa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

n anggaran (DPA) yang disetujui oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota; (2) RUK yang diusulkan, dan (3) situasi pada saat penyusunan RPK tahunan.

nya
asil pencapaian terhadap indikator kinerja yang ditetapkan.
hasil analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu, termasuk perubahan kebijakan sesuai ketentuan peraturan perundang-

gan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait BLUD.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

5
 10

10

10

10

10

10

5
 10

40 70 57.14%

an kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik

raturan perundang-undangan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat.

pelayanan preventif, promotif, kuratif, dan/atau rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.

peraturan perundang- undangan, jenis-jenis pelayanan yang dilengkapi dengan jadwal pelaksanaannya kepada pasien/pengguna layanan. Pasien juga
hak petugas. Yang dimaksud dengan pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan

s diberikan sosialisasi tentang regulasi dan perannya dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhannya.

gram dan sektor terkait untuk meningkatkan kerja sama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait
alah individu yang menerima manfaat layanan, baik layanan kesehatan perseorangan maupun layanan kesehatan masyarakat.

igunakan berbagai strategi komunikasi, antara lain dengan menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti, memanfaatkan teknologi informasi
rbagai media yang dikenal oleh masyarakat, seperti papan pengumuman, penanda arah, media cetak, telepon, short message service (sms), media elektronik,

n diperlukan untuk perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan upaya Puskesmas.

pkan dan dapat diakses oleh publik.

an oleh Puskesmas, sedangkan kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas.
anan/pasien. Untuk itu, perlu dilakukan penilaian kepuasan pengguna layanan/pasien secara berkala serta ditindaklanjuti.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10
 10

10

0 40 0.00%

40 110 36.36%

ta manajemen data dan informasi.

gan ketentuan peraturan perundang-undangan.

, dan persyaratan jabatan

menetapkan penanggung jawab masing-masing upaya

ada dan efektivitas organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan
tuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas dan ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Kode etik perilaku yang ditetapkan mencerminkan visi, misi, tujuan,
Evaluasi terhadap pelaksanaan kode etik perilaku dilakukan sekurang-kurangnya setahun sekali. Evaluasi dapat dilakukan dengan metode penilaian kinerja,
gan kode etik. Hasil evaluasi tersebut ditindaklanjuti dengan langkah-langkah agar pelaksanaan kode etik perilaku pegawai semakin optimal.

delegasian wewenang dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
ongan pengisian jabatan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Pendelegasian wewenang yang dimaksud

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
 10

10

10

0 30 0.00%

n serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

ndangan yang berlaku dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini

naskah Puskesmas.

pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan); (2) dokumen eksternal; dan (3) dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan.

ernal oleh kepala Puskesmas; (2) proses tinjauan dokumen regulasi internal dilakukan secara berkala dan selanjutnya dilakukan pengesahan oleh kepala
t-unit pelayanan; (4) perubahan dokumen harus diidentifikasi, salah satunya melalui riwayat perubahan dalam dokumen regulasi internal; (5) pemeliharaan
tuk memastikan identitas dan keterbacaan dokumen; (6) pengelolaan dokumen eksternal meliputi pencatatan, penataan, dan penyimpanan sesuai dengan
uwarsa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan tetap menjamin agar dokumen tersebut tidak disalahgunakan; dan (8) penyediaan

uan peraturan perundang-undangan terkait tata naskah dinas

elaksanaan kegiatan baik KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

aturan perundang- undangan dan/atau pedoman yang dikeluarkan oleh organisasi profesi terkait.

ada Pedoman Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

10
 10

10

0.00%
0 30

pada masyarakat

inasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan.

g Puskesmas.

ap jaringan pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas agar jaringan pelayanan dan jejaring tersebut dapat memberikan kontribusi terhadap

arana, dan pembiayaan dalam upaya pemberian pelayanan yang bermutu.

k menilai sejauh mana cakupan dan keberhasilan pelaksanaan program pembinaan tersebut.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

10

10
 10

10

0 40 0.00%

an pengambilan keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di dinas kesehatan daerah

g-masing pelaksana kegiatan, baik UKM maupun UKP, laboratorium, dan kefarmasian, dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi

kesehatan daerah kabupaten/kota, dinas kesehatan daerah provinsi, dan Kementerian Kesehatan.

Puskesmas. Kemudian, data program meliputi data UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, dan program lainnya, yakni manajemen Puskesmas, pelayanan
an PIS-PK.
i yang telah ditentukan.

harus mempertimbangkan aspek kerahasiaan informasi dan kepentingan bagi pengguna data sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

wasan/pemantauan dan evaluasi secara periodik.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
 1. Bukti Pengumpulan --> 10
Daftar terima / ceklis
Laporan Bulanan
2. Bukti Penyimpanan -->
Bukti Analisa data pake
PKP Bulanan dan PKP
Tahunan

10

10

0 30 0.00%

am bidang teknologi kedokteran, sumber daya yang terbatas, dan harapan pasien yang terus meningkat sejalan dengan makin meningkatnya pendidikan

arga atau pembuat keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, etik, pengobatan atau pemulangan pasien, dan sebagainya.

asi siapa yang perlu dilibatkan dalam proses serta bagaimana pasien dan keluarganya berpartisipasi dalam penyelesaian dilema etik.

tertulis. Jika sudah tertulis, disebut kode etik.

patut. Contoh, seseorang tidak bersedia diimunisasi karena alasan keyakinan, seseorang tidak bersedia bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes)
gihan biaya perawatan dianggap lebih besar oleh pasien, tidak melakukan pemeriksaan kehamilan/nifas karena alasan kepercayaan/budaya setempat.

an UKM, pelayanan UKP, mutu dan administrasi manajemen.

asyarakat/tokoh agama, pembinaan, berkoordinasi dengan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan pihak terkait lainnya serta bentuk dukungan lainnya.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

10
 10

0 30 0.00%

0 160 0.00%

n Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

dang-undangan

nalisis beban kerja berdasarkan peraturan tentang perencanaan kebutuhan pegawai dan dapat mempertimbangkan rekomendasi dari organisasi profesi
i bagi Puskesmas BLUD.
nal, dan jabatan pelaksana di Puskesmas.
arakat.
elevan dan terkini.
diperlukan.
si dan pelatihan yang relevan dan terkini.
indungi, perlu dipastikan bahwa setiap pelayanan kesehatan dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan lain yang kompeten melalui proses
klinis mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10
 10

0 40 0.00%

a pegawai.

i wajib memahami uraian tugas masing-masing agar dapat menjalankan pekerjaan sesuai dengan tugas, tanggung jawab, dan wewenang yang diembannya.
uskesmas. Uraian tugas kepala Puskesmas dan kepala tata usaha ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan daerah kabupatan/kota sesuai dengan ketentuan
kan di Puskesmas; (2) Jenis-jenis kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya di Puskesmas; dan (3) Surat keputusan pengangkatan sebagai jabatan fungsional
uskesmas berdasarkan standar kompetensi lulusan

dan meningkatkan kepuasan pengguna layanan

yang menjadi tanggung jawabnya, baik uraian tugas pokok maupun tugas tambahan; (2) tata nilai yang disepakati; (3) kode etik perilaku; dan (4) kompetensi
ode etik perilaku serta mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan
SKP).
patan bagi tenaga klinis melalui pendidikan dan/atau pelatihan

mimpinan organisasi, beban kerja, tim kerja, lingkungan kerja, kompensasi dan lain-lain. Oleh karena itu, perlu dilakukan penilaian tingkat kepuasan pegawai

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

10

10
 0 50 0.00%

seluruh pegawai yang ada di Puskesmas untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/ atau pelatihan. Selain itu, peningkatan kompetensi
secara daring maupun luring.
gan ketentuan yang berlaku.
pkan sebagai bentuk dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

0.00%
0 30

ai yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya pengembangan untuk
menjamin
ketentuankelengkapan dan kemutakhirannya.
peraturan perundang-undangan.
h berlaku, (3) bukti surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku, (4) uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan, (5) bukti
mbangan/pelatihan,
pkan sebagai bentuk(9) bukti evaluasi
dukungan penerapanbagi
dari manajemen hasilsemua
pelatihan, danPuskesmas.
tenaga (10) bukti pelaksanaan orientasi.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

0 20 0.00%

wab yang diberikan kepadanya

as, koordinator pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi
akan Puskesmas dan kurikulum dari institusi pendidikan.

i khusus.
fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program mutu dan keselamatan pasien, serta program pencegahan dan pengendalian infeksi. Kegiatan orientasi
erlu
danoleh Puskesmas.
tanggung jawab spesifik sesuai dengan penugasan pegawai tersebut.
boleh dilakukan, bagaimana melakukan tugas dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan lainnya, dan pedoman program lainnya.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

0 20 0.00%

ecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu pegawai mempunyai
an juga dengan pemberian imunisasi bagi pegawai yang sesuai dengan hasil identifikasi risiko penyakit infeksi dan program perlindungan pegawai dari
perlu disusun beban
, monitoring dan diterapkan.
kerja, keseimbangan kehidupan, dan kepuasan kerja) serta pencegahan penyakit akibat kerja.
una layanan, maupun oleh sesama pegawai. Program pelindungan pegawai terhadap kekerasan fisik, termasuk proses pelaporan, tindak lanjut pelayanan
ra mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera, seperti tertusuk jarum (suntik), terpapar penyakit menular,
matan lainnya.
ak lanjut Program
K3 dapat tersebut
terintegrasi juga menyediakan
dengan pemeriksaan
kegiatan pelayanan kesehatan
kesehatan pada saling
lainnya yang awal bekerja, imunisasi dan pemeriksaan preventif secara berkala,
berkaitan.
yang dalam tata hubungan kerjanya berada di bawah penanggung jawab mutu. Jika Puskesmas tidak memiliki SDM yang memadai, petugas yang
anajemen fasilitas dan keselamatan (MFK), pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), keselamatan pasien (KP), dan lainnya.
SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10
 10

10

0 40 0.00%

0 200 0.00%

peraturan perundang-undangan.
MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko

litas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen

tuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan bangunan, prasarana, peralatan dan menyediakan lingkungan yang aman bagi
mperoleh pelayanan.
l, dan lain-lain harus dilakukan.
yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat

tan dan keamanan fasilitas. Keselamatan fasilitas adalah suatu keadaan tertentu pada bangunan, halaman, prasarana, peralatan yang tidak menimbulkan
p kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang. (2) Manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan
an limbah B3 meliputi: (a) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (b) Pengelolaan,
ai ketentuan peraturan perundang-undangan; (d) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (e)
gasi jika terjadi tumpahan dan/atau paparan harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (g) Pembuangan limbah B3 yang memadai harus sesuai
undangan. (3) Manajemen kedaruratan dan bencana. Manajemen kedaruratan dan bencana adalah tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan
n bencana perlu disusun dalam upaya menanggapi kejadian bencana, baik internal maupun eksternal yang meliputi: (a) identifikasi jenis, kemungkinan, dan
smas dalam kejadian bencana (c) strategi komunikasi jika terjadi bencana, (d) manajemen sumber daya, (e) penyediaan pelayanan dan alternatifnya, (f)
an Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia. Puskesmas juga perlu merencanakan dan menerapkan suatu kesiapan
an bencana. (4) Manajemen pengamanan kebakaran. Manajemen pengamanan kebakaran berarti Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuni dari
lakukan identifikasi area berisiko bahaya kebakaran dan ledakan, penyimpanan dan pengelolaan bahan-bahan yang mudah terbakar, penyediaan proteksi
pemeliharaan sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran secara periodik sesuai peraturan yang berlaku, (b) jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan
dan (d) edukasi kepada staf terkait sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan yang efektif pada situasi kebakaran. (5) Manajemen alat kesehatan.
sehatan harus dipilih, dipelihara, dan digunakan sesuai dengan ketentuan. (6) Manajemen sistem utilitas. Manajemen sistem utilitas meliputi sistem listrik,
ipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian dan harus dipastikan tersedia selama 7 hari 24 jam. (7) Pendidikan MFK.

pembuatan peta terhadap area berisiko.

bencana, kebakaran, alat kesehatan, sistem utilitas, dan pendidikan MFK dituangkan dalam daftar risiko (risk register) yang terintegrasi dengan daftar risiko

kesmas

kungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat sesuai dengan rencana
 SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

10

10

0 50 0.00%
g, petugas dan masyarakat, seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan atau gedung roboh, dan tersengat listrik.
unjung, perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti penculikan
an anggaran, penyediaan fasilitas untuk mendukung keamanan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan
erjadinya insiden dan kekerasan fisik pada pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat.
ng aman.
aran, (2)kode biru untuk pemberitahuan telah terjadi kegawatdaruratan medik.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

Surveior meminta 10
petugas untuk
melakukan simulasi
kode darurat (kode
merah dan kode
biru) yang ditetapkan
oleh Puskesmas

10

0.00%
0 40
akukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

erikut: infeksius, patologis dan anatomi, farmasi, bahan kimia, logam berat, kontainer bertekanan, benda tajam, genotoksik/sitotoksik, dan radioaktif.
ni selalu dimutakhirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan.
sportasi serta pengolahan akhir.
undangan.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

10

10

10

10

0.00%
0 40

erundang-undangan

jadi bencana, baik internal maupun eksternal

kerentanan bahaya (HVA).
ama ditujukan untuk menilai kesiapan system pada huruf (b) sampai dengan huruf (f) yang telah diuraikan dalam pokok pikiran d) bagian 3) kriteria 1.4.1.
ggarakan minimal setahun sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana
daklanjuti hasil dari simulasi.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10
 10

10

10

0.00%
0 40

asi.

aran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran. Jika terjadi kebakaran, pengguna layanan, petugas, dan pengunjung
ecara aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap, sedangkan proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu
erokok di lingkungan Puskesmas, baik bagi petugas, pengguna layanan, maupun pengunjung. Larangan merokok wajib dipatuhi oleh petugas, pengguna

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

10
 10

10

0.00%
0 40

erjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.

haraan dan kalibrasi secara berkala agar semua alat kesehatan berfungsi dengan baik; (2) memastikan bahwa individu yang melakukan pengelolaan alat
ntu telah
adap terlatih
standar sesuai
sarana, dengan dan
prasarana, kompetensi yang dibutuhkan
alat kesehatan.
bupaten/kota untuk menjamin kebenarannya.
igunakan saat diperlukan. Manajemen alat kesehatan yang dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan
fungsi alat.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

10

10

10

0.00%
0 30

ktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas

m penunjang lainnya, seperti genset, panel listrik, perpipaan air, ventilasi, sistem jaringan dan teknologi informasi, sistem deteksi dini kebakaran yang sesuai
unjang kegiatan pelayanan Puskesmas.

dik, dan (3) oksigen konsentrator portable.

a untuk menjaga ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan.

ngan

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

0 30 0.00%

an (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

10
 10

0 30 0.00%

0 300 0.00%

-undangan.

manajemen keuangan
prosedur manajemen keuangan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
manajemen keuangan BLUD.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

10

10

0 20 0.00%

0 20 0.00%

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

untuk memudahkan dalam melakukan perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
mini, audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen.

uk perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.

UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti program prioritas nasional, indikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah provinsi dan indikator
nankefarmasian.
dari Kementerian Kesehatan, kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah provinsi dan kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah
apaian dari waktu ke waktu, dan dengan melakukan kaji banding capaian kinerja Puskesmas yang lain. Kaji banding tidak harus dilakukan dengan visitasi,
or untuk mendapatkan masukan dalam perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan tahunan dan perencanaan lima tahunan.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

10
 10

10

0.00%
0 60

pada lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.
aksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
tu) bulan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan lintas sektor) yang diperlukan, serta
tiga) bulan mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antarsektor (antarinstansi) dan kesatupaduan tujuan, (2) menggalang kerja sama, komitmen,
vasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan.
SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

0 30 0.00%

ternal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana

rnal yang dibentuk oleh kepala Puskesmas.

g jawab upaya Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
esmas, permasalahan tersebut dapat dirujuk ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti.
mpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan
ya, serta rekomendasi untuk perbaikan.
 SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

10

10

10

0 60 0.00%

0 150 0.00%

pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam

an yang telah ditetapkan melakukan pembinaan kepada Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis.
rah kabupaten/kota.
eknis, supervisi, pemantauan, evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan dengan metode seperti Point of Care Quality
ai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas.
m Prioritas Nasional (PPN), dan pemenuhan standar pelayanan.
egis (PPS), pemantauan pengukuran dan pelaporan INM serta pemantauan pelaporan IKP.

SKOR
S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

10

10
 10

10

10

0 80 0.00%
0 80 0.00%

JUMLAH EP HASIL SCORE TARGET CAPAIAN

11 40 110 0.36
16 0 160 0.00
20 0 200 0.00
30 0 300 0.00
2 0 20 0.00
15 0 150 0.00
8 0 80 0.00
102 40 1020 0.04
 BAB.II. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPA
NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Cibatu
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas Rawat Inap Pedesaan
KABUPATEN / KOTA : Garut
NAMA PETUGAS : Fikka Amalia, SKM

Kriteria Elemen Penilaian R D

STANDAR 2.1 : PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masya
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.

Kriteria.1.1.1.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan har
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

POKOK PIKIRAN
a Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dapat dilakukan dengan survei mawas diri dan musyawarah masyarakat desa maupun melalui pertem
survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat, dan pertemuan dengan media lainnya

b Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
c Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor (musyawarah masyarakat desa/kelurahan, lokak
rencana usulan kegiatan UKM.
d Data capaian kinerja (capaian indikator kinerja) pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM yang berbasis wilayah ke
dan lintas sektor sebagai dasar dalam penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) UKM.

e Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana, koordinator pelayanan UKM, dan Penanggungjawab UKM, yang mengacu pada hasil analis
kabupaten/kota, pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dengan
cakupan imunisasi, penanggulangan TB, pengendalian penyakit tidak menular, penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah kematian bayi serta memperhatikan hasil analisis keb
f Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”. Contoh: Program Promosi kesehatan menjadi Pelayanan Promosi kesehatan.

Kriteria Elemen Penilaian R D

EP 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ada SK Kapus ttg identifikasi kebutuhan Ada Bukti hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM merupakan sasaran pelayanan UKM,
Ada SOP identifikasi kebutuhan dan sesuai dengan yang ditetapkan oleh
harapan masyarakat, kelompok Puskesmas Ada Data dukung identifikasi
masyarakat, keluarga dan individu yang disesuaikan dengan metode
merupakan sasaran pelayanan UKM yang dipilih untukmelakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan
individu, seperti yang dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka minimal
melampirkan UANG

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti analisis hasil identifikasi

masyarakat dianalisis bersama dengan 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
lintas program dan lintas sektor sebagai analisis
bahan untuk pembahasan dalam 3. Bukti dilakukan analisis bersama
menyusun rencana kegiatan UKM (D, lintas program & lintas sektor, minimal
W). melampirkan:
UANG
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
 Kriteria Elemen Penilaian
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS
PK sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (R, D, W).
R D
Tersedia SK Kapus ttg Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja pelayanan UKM
Ada Dokumen PKP yang sudah dilengkapi dengan analisis,
Ada data PIS PK dengan memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada
pedoman manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas sektor,minimal
melampirkan:
UANG

Catatan: Pemenuhan angka 1

dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form.

EP 4 Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) RUK yang menunjukkan hasil rumusan
UKM yang disusun secara terpadu dan dari EP b dan EP c
berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).

Jumlah
KRITERIA 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang pros
difasilitasi oleh Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
a Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, setiap pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib memfasilitasi k
b Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan yang selanjutnya disebut Pemberdayaan Masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan
dilaksanakan
c Strategi dengan cara
Pemberdayaan fasilitasi proses
Masyarakat pemecahan
meliputi: masalahpengetahuan
(1) peningkatan melalui pendekatan edukatif dan
dan kemampuan partisipatif
masyarakat sertamengenali
dalam memperhatikan kebutuhan
dan mengatasi potensi dankesehatan
permasalahan sosial budaya
yangsetempa
dihada
d pengembangan
Penyelenggaraandan pengorganisasian
Pemberdayaan masyarakat;
Masyarakat (4) penguatan
dilakukan dan peningkatan
dengan tahapan: advokasi
(1) pengenalan kepada
kondisi pemangku kepentingan;
desa/kelurahan; (5) peningkatan
(2) survei mawas kemitraan di
diri; (3) musyawarah dan partisipasi lintas
desa/kelurahan; (4)sek
pe
pengintegrasian
e Perencanaan program, kegiatan,
Pemberdayaan dan/atau
Masyarakat kelembagaan
terintegrasi dengan Pemberdayaan Masyarakat
profil kesehatan yang sudahsesuai
keluarga (prokesga) ada sesuai dengan
definisi kebutuhan
Program danSehat
Indonesia kesepakatan masyarakat.Keluarga (PIS-PK
dengan Pendekatan
f Pengembangan/pengorganisasian masyarakat (community organization) dalam pemberdayaan dilakukan dengan mengupayakan peran dan fungsi organisasi masyarakat dalam
kegiatanpelaksanaan
g Bentuk pengorganisasian masyarakat
kegiatan yang dilakukan
Pemberdayaan Masyarakatdengan
dapatmembahas bersamakegiatan
dilakukan melalui tentang kebutuhan
upaya kesehatandan harapan mereka,
bersumber berdasarkan
daya masyarakat prioritas
(UKBM) masalah
seperti kesehatan
posyandu, posbindusesuaiP
peduli TB,fasilitasi
h Kegiatan komunitas peduli
berupa: (1)kesehatan ibu dan
melaksanakan anak, dan
advokasi dan seterusnya dan/atau
sosialisasi kepada melalui kegiatan
masyarakat, pemangku di tatanan-tatanan
kepentingan, danseperti sekolah,
mitra terkait pesantren,
untuk pasar,pelaksanaan
mendukung tempat ibadah, dan lain-l
Pemberdayaa
penyelenggaraan
i Kegiatan fasilitasi Pemberdayaan
yang dimaksud Masyarakat; (3) melakukanpelaksanaan,
dimulai dari perencanaan, koordinasi dengan lintasdan
perbaikan sektor dan pemangku
evaluasi kepentingan
terhadap kegiatan di wilayah Masyarakat
Pemberdayaan kerja Puskesmas dalam pelaksanaan Pember
tersebut.
j Pemberdayaan Masyarakat dalam bidang kesehatan tergambar dalam rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) setiap koordinator pelayanan dan

Kriteria Elemen Penilaian R D

EP 1. Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan 1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. RUK & RPK, yang mengakomodir
Masyarakat yang dituangkan dalam RUK fasilitasi pemberdayaan masyarakat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan 2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat bersumber masyarakat dalam kegiatan Puskesmas. mengacu pada pokok pikiran termasuk
dari swadaya masyarakat dan sudah 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
disepakati bersama masyarakat sesuai Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dengan kebijakan dan prosedur yang 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka
telah ditetapkan (R, D, W). 1 bersama dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan saat
menyusun RUK & RPK.
 Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
dalam kegiatan Pemberdayaan masyarakat:
Masyarakat mulai dari perencanaan, 2. RPK yang memuat kegiatan
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi pemberdayaan masyarakat.
untuk mengatasi masalah kesehatan di 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam
wilayahnya (D, W). kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1
mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi

Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan minimal melampirkan daftar
hadir, dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan (UANG)

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada Bukti hasil evaluasi kegiatan
terhadap kegiatan Pemberdayaan pemberdayaan masyarakat. Untuk
Masyarakat (D, W). mengevaluasi dapat dilakukan dengan
melihat
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil kegiatan.
Ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas. sehat yang proses kegiatan pemberdayaan m
POKOK PIKIRAN
a Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
b Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK yang telah ditetapkan, dengan cara membandingkan alokasi anggaran yang disetujui. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam
sebagian
c RPK kegiatan
pelayanan UKMyang tercantum dalam
menggambarkan RUK tidak
kegiatan yang dituangkan dalam RPK
akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan bula
d RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil dari pengawasan dan pengendalian terhadap capaian kinerja, termasuk apab
e RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing- masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).

Kriteria Elemen Penilaian R D

EP 1. Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang terintegrasi
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
EP 2 Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing pelayanan UKM
masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan (R).
EP 3 Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai dengan kegiatan di dalam
untuk tiap kegiatan dari masing-masing RPK pelayanan UKM
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
EP 4 Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan disertai dengan dasar dilakukan
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi perubahan.
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, Contoh dasar dilakukan perubahan:
W). Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-
19 dan Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait dengan Covid-
19, akan tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat misal dari
Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-
19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.
 Kriteria Elemen Penilaian R D

Jumlah

JUMLAH STANDAR 2.1

STANDAR 2.2 : KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM. Pelayanan UKM
kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.

KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
POKOK PIKIRAN
a Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM, Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga, dan individu yang menjadi sasaran.
b Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan disepakati bersama. Ja
c Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasaran, masyarak
mediasasaran
d Agar komunikasi yang sudah
berperan ditetapkan.
aktif dalam kegiatan UKM, maka pelaksanaan kegiatan UKM perlu mempertimbangkan kondisi sosial, tata nilai budaya masyarakat sebagai dasar untu
e Metode adalah cara yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: ceramah, diskusi, pembinaan, kunjungan rumah, dan sebagainya. Teknologi adalah media/audio visu
dan sebagainya.
f Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan tempat kegiatan m

Kriteria Elemen Penilaian R D

EP 1 Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun informasi pelayanan UKM Puskesmas
berdasarkan hasil kesepakatan dengan 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama
sasaran, masyarakat, kelompok sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W). sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan, maka bukti kegiatan minimal
melampirkan UANG

EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi

diinformasikan kepada sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas dengan regulasi yang ditetapkan oleh
program, dan lintas sektor melalui media Puskesmas.
komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).

EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan

perubahan jadwal bilamana terjadi jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan
(D, W). ketentuan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa melalui papan informasi,
leaflet, dll

Jumlah

KRITERIA 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
POKOK PIKIRAN
a Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan masukan dari masyarakat dan sasaran kegiatan. Hal ini berguna untuk p
b Umpan balik adalah tanggapan yang diperoleh dari hasil pelayanan yang diberikan baik dalam bentuk masukan untuk perbaikan maupun bentuk keluhan dari pelayanan yang d
c Umpan balik dapat diperoleh baik secara langsung maupun tidak langsung dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran kegiatan UKM.
d Masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran program dapat menyampaikan keluhan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada penanggung jawab UKM, koordina
e Umpan balik yang diperoleh dilakukan identifikasi yang selanjutnya dianalisis dan dievaluasi untuk mengetahui peluang pengembangan dan perbaikan terhadap pelayanan UKM
f Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang mer
g Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM membahas umpan balik dan keluhan sebagai bahan untuk melakukan perbaika

Kriteria Elemen Penilaian R D

 Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai
balik yang diperoleh dari masyarakat, dengan metode umpan balik yang
kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W) ditetapkan oleh Puskesmas.

EP 2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis 1. Bukti hasil analisis berdasarkan

dan disusun rencana tindaklanjut untuk identifikasi pada EP "a"
pengembangan dan perbaikan pelayanan. 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil
(D,W) analisis. Catatan:
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat
dituliskan di dalam 1 form yang
sama (tidak harus dibuatkan terpisah)

EP 3 Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik
masyarakat, kelompok masyarakat, dan dan keluhan
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
(D, W).

Jumlah

JUMLAH STANDAR 1.2

STANDAR 2.3 : PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokaka

KRITERIA 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
a Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait mulai dari proses pe
b Mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi informasi.
c Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
d Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

Kriteria Elemen Penilaian R D

EP 1
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan
koordinasi untuk mendukung keberhasilan Ada SK Kapus ttg Media komunikasi dan
pelayanan UKM kepada lintas program dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
lintas sektor terkait (R). Ada SOP Komunikasi dan koordinasi
EP 2
Dilakukan komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas sebagaimana yang disebutkan dalam
program dan lintas sektor terkait sesuai pokok pikiran 2 dengan melihat
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, implementasi berdasarkan regulasi yang
W) telah ditetapkan Puskesmas
Jumlah

JUMLAH STANDAR 1.3

STANDAR 2.4 : PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN UKM

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan, menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan

KRITERIA 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan
POKOK PIKIRAN
a Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam
pembinaan,penanggung
b Pembinaan pendampingan, pertemuan-
jawab pertemuan,
UKM Puskesmas maupun
kepada konsultasi
koordinator dalam pelaksanaan
pelayanan kegiatan
dan pelaksana UKM
kegiatan UKMsecara berjenjang
meliputi sesuai pelaksanaan
pemahaman dengan ketentuan yangtermasuk
kegiatan, berlaku. pembinaan
identifikasi, analisis
c Penanggung sampai
jawab UKM, dengan upaya
koordinator dan penyelesaian masalah
pelaksana kegiatan dalam
UKM pelaksanaan
melakukan tindakkegiatan UKM.
lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan hambatan dalam pelaksanaan pela

Kriteria Elemen Penilaian R D

 Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan
pembinaan kepada koordinator pelayanan 2. Bukti hasil pembinaan yang
dan pelaksana kegiatan UKM secara dilaksanakan, minimal melampirkan
periodik sesuai dengan jadwal yang notula atau catatan hasil pembinaan
disepakati (D, W). (UANG)

EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
Puskesmas mengidentifikasi, UKM
menganalisis permasalahan dan hambatan 2. Hasil analisis terhadap identifikasi
dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan masalah dan hambatan pelaksanaan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W). kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil
analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah)

EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM berdasarkan rencana tindak lanjut yang
melaksanakan tindak lanjut untuk telah dituliskan pada angka 3 EP "b"
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).

EP 4 Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM terhadap pelaksanaan di EP c
melakukan evaluasi berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf yang telah dilakukan.
c dan melakukan tindaklanjut atas hasil
evaluasi (D,W).

Jumlah
JUMLAH STANDAR 1.4

STANDAR 2.5 : PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya
merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas).

KRITERIA 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasa
POKOK PIKIRAN
a Kegiatan kunjungan keluarga yang dilaksanakan oleh tim pembina keluarga digunakan untuk menyampaikan komunikasi informasi dan edukasi kepada keluarga sebagai interve
b Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan di entry pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
c Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
d Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dilakukan oleh tim pengelola data PIS-PK Puskesmas.
e Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pela
f Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh kepala Puskesmas melalui surat keputusan kepala Puskesmas.
g Kegiatan UKM melalui PIS-PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran.

Kriteria Elemen Penilaian R D

EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim Tersedia SK SK Kapus ttg Tim Pembina
pengelola data PIS-PK dengan uraian Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK
tugas yang jelas (R). dengan uraian tugas yang jelas
EP 2 Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan
kunjungan keluarga dan intervensi awal 2. Surat Tugas
yang telah direncanakan melalui proses 3. Laporan hasil kegiatan disertai
persiapan dan mendokumentasikan dengan foto rumah,laporan,foto
kegiatan tersebut (D, W). pelaksanaan kegiatan
 Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 3 Tim pembina keluarga melakukan Tersedia data Hasil IKS semua kegiatan.
penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) Ada bukti
pada tingkat keluarga, RT, RW, pengisian aplikasi atau secara manual.
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara Contoh : Ada data IKS
manual atau secara elektronik (dengan Keluarga,RT,RW,desa &
Aplikasi Keluarga Sehat) (D). Kecamatan.

EP 4 Tim pembina keluarga menyampaikan 1. Jadwal kegiatan

informasi masalah kesehatan kepada 2. Daftar Hadir
kepala Puskesmas, penanggung jawab 3. Laporan hasil analisis kunjungan
UKM, koordinator pelayanan, dan keluarga
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- 4. Materi yang disampaikan
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)

EP 5 Tim pembina keluarga bersama Rencana intervensi lanjut sesuai dengan

penanggung jawab UKM, koordinator permasalahan kesehatan pada tingkat
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM keluarga
menyusun intervensi lanjut kepada 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan
keluarga sesuai permasalahan kesehatan intervensi lanjut minimal melampirkan:
pada tingkat keluarga (D, W). daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.

EP 6 Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait
intervensi lanjut bersama dengan pihak sesuai dengan media koordinasi yang
terkait (D, W). ditetapkan oleh Puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
a Untuk melaksanakan intervensi lanjut tingkat wilayah diperlukan penyusunan rencana berdasarkan pemetaan wilayah kerja Puskesmas, baik yang spesifik terhadap RT, RW, de
b Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait dengan didasarkan pada analisis IKS awal.
c Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan, antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam bentuk
lain.
d Perlu dilakukan perbaikan dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut oleh penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar permasalahan yan
e Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian yang terintegrasi dalam kegiatan pelayanan UKM Puskesmas.
f Perpelaksanaan intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS.baikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan
awal,
g Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
h Dalam perbaikan dan evaluasi, dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan sert
yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan Ada Bukti analisis IKS awal dan
penanggung jawab UKM melakukan pemetaan masalah di tiap tingkatan
analisis IKS awal dan pemetaan wilayah Tersedia
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai bukti proses analisi dan pemetaan di
dasar dalam menyusun rencana maksud.
intervensi lanjut secara terintegrasi Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan
lintas program dan dapat melibatkan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi
lintas sektor terkait (D, W) lanjut,
Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan

EP 2 Rencana intervensi lanjut Ada Rencana intervensi lanjut.

dikomunikasikan dan dikoordinasikan Ada Bukti komunikasi dan koordinasi
dalam lokakarya mini bulanan dan rencana intervensi lanjut yang dituangkan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W). dalam notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan
(UANG)

EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi

dengan rencana yang disusun (D, W). lanjut sesuai dgn rencana
 Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari
berkoordinasi dengan penanggung jawab intervensi lanjut yang dilakukan
UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, W).

EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK setiap tahapan PIS
antara lain melalui supervisi, laporan, PK yang dapat dituangkan dalam laporan
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan seperti laporan supervisi, notula lokmin
penilaian kinerja (D, W). dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan
oleh Puskesmas
Ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi

EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

kegiatan UKM melaksanakan intervensi 2. Bukti pemuktahiran/update
lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran /update dokumentasi (D,
W).

Jumlah
KRITERIA 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan.

POKOK PIKIRAN
a Gerakan masyarakat hidup sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesada
b Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan seh
c membaik.
Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatannya, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih ditandai dengan kegiatan- kegiatan sebagai berikut: peningkatan
deteksi dini
d Sasaran penyakit,
Germas adalahpenyediaan pangan
sasaran untuk sehat dan percepatan
masing-masing perbaikan
kegiatan Germas, gizi,seluruh
yaitu peningkatan
lapisanperilaku hiduptermasuk
masyarakat, sehat danindividu,
peningkatan aktivitas
keluarga fisik.
dan masyarakat untuk mempraktikkan po
e Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pem
wilayah berwawasan
f Kegiatan-kegiatan kesehatan
tersebut yang diukur
direncanakan dengan
dengan Indeks Masyarakat
kejelasan Sehat
jenis kegiatan, dan Indeks
indikator untukTatanan Sehat. dan terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
tiap kegiatan,
g Pelaksanaan kegiatan GERMAS melalui pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu diharapkan berdampak pada semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah d

Kriteria Elemen Penilaian R D

EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas (R).
EP 2 Dilaksanakan penyusunan perencanaan
pembinaan Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W).
Ada Sasaran Germas yang dapat diuraikan
dalam dokumen RUK/RPK
Ada KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang
diserta dengan foto kegiatan (UANG)
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai
foto bukti (UANG)

EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan

keluarga dan individu dalam mewujudkan masyarakat
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan
(UANG)

EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan pembinaan germas
masyarakat hidup sehat (D,W). 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi

Jumlah
 Kriteria Elemen Penilaian R D

JUMLAH STANDAR 1.5

STANDAR 2.6 : PENYELNGGARAAN UKM ESENSIAL

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas

KRITERIA 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan.
POKOK PIKIRAN
a Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan, yaitu: (1) presentasi posyandu aktif sesuai dengan target yang telah ditetap
dengan pedoman;
b Penetapan dan
indikator (3) melakukan
kinerja proses pemberdayaan
utama pelayanan masyarakat.
promosi kesehatan terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c Definisi operasional posyandu aktif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat
menginformasikan,
e Melakukan mempengaruhimasyarakat
proses pemberdayaan dan membantu masyarakat
adalah agarproses
memfasilitasi berperan aktif untuk mendukung
pemberdayaan masyarakat perubahan perilaku
dengan tahapan: (1)dan lingkungan
pengenalan sehatdesa/kelurahan;
kondisi serta menjaga dan meningkatka
(2) survei mawa
f kegiatan; dan (6) kinerja
Untuk mencapai pembinaan
UKMkelestarian
Esensial Promosi Kesehatan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut: (1) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kepada pem
tahapan pemberdayaan
g Dilakukan pemantauan dan masyarakat;
analisis (3) Melakukan
serta koordinasi
tindak lanjut dengan
terhadap lintas
capaian sektor dan
indikator pemangku
kinerja kepentingan
dan upaya di wilayah
pencapaian kerja Puskesmas;
kinerja pelayanan (4) Membangun
UKM Esensial kemitraanyang
Promosi Kesehatan dengan
tela
h Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Promosi Kesehatan, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelapo
lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secar
Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan Tersedia SK Kapus ttg Ada Bukti pencapaian target indikator
UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai tentang Indikator dan target Kinerja kinerja promosi kesehatan
dengan yang diminta dalam pokok pikiran Pelayanan UKM Promosi Kesehatan AdaAnalisis pencapaian target
disertai dengan analisisnya (R, D). sebagai bagian dari indikator kinerja indikator kinerja promosi kesehatan
Puskesmas
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. Ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
preventif untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM esensial esensial promosi kesehatan sesuai dengan
pelayanan UKM Esensial Promosi promosi kesehatan. pokok pikiran minimal.
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, 3. SK tentang pelayanan UKM di Ada Bukti pelaksanaan disesuaikan
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan Puskesmas . Ada SOP dengan jenis kegiatan.
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan Misal, apabila kegiatan dalam
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) promosi kesehatan bentuk pertemuan, minimal melampirkan
UANG

EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal

dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan
indikator dan upaya yang telah dilakukan 2. Hasil pemantauan capaian indikator
(D, W) promosi kesehatan yang disertai dengan
analisis
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil promosi kesehatan sesuai hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
dokumen perencanaan (D, W) perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan..
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektronik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Jumlah
KRITERIA 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan.

POKOK PIKIRAN
 Kriteria Elemen Penilaian R D
a Cakupan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan, sebagai berikut. (1) jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyaraka
tempat pengolahan
b Penetapan indikatorpangan
kinerja (TPP)
utamayang dalam pengawasan.
pelayanan penyehatan lingkungan terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Penyehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut. (1) Melakukan pemicuan, pendampingan verifikas
TFU dan TPP,
d Dilakukan pembinaan,
pemantauan update
dan data
analisis dan tindak
serta lain-lain; dan terhadap
lanjut (3) Melakukan upaya-upaya
capaian promotif
indikator kinerja dandan preventif
upaya sesuaikinerja
pencapaian denganpelayanan
indikator UKM
tambahan yang
Esensial ditetapkanLingkungan
Penyehatan oleh Puskesma
yang
e Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pe
pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian
Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas ttg Indikator dan 1. Bukti pencapaian target indikator
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan target Kinerja Pelayanan UKM kinerja penyehatan lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran disertai Penyehatan 2. Analisis pencapaian target
dengan analisisnya (R, D, W). lingkungan sebagai bagian dari indikator indikator kinerja penyehatan lingkungan
kinerja Puskesmas
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
preventif untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM penyehatan esensial penyehatan lingkungan sesuai
pelayanan UKM Esensial Penyehatan lingkungan dengan pokok pikiran minimal. Bukti
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, 3. SK tentang pelayanan UKM di pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan Puskesmas kegiatan.
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) penyehatan lingkungan pertemuan, minimal melampirkan UANG

EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan

dan berkesinambungan terhadap capaian 2. Hasil pemantauan capaian indikator
indikator dan upaya yang telah dilakukan penyehatan lingkungan yang disertai
(D, W). dengan analisis

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil penyehatan lingkungan sesuai hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
I) pelayanan UKM penyehatan lingkungan
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah dilaksnaakan Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan lingkungan
secara elektronik misalnya.
e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
Sikelim(Laporan Limbah)
e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

Jumlah

KRITERIA 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.

POKOK PIKIRAN
a Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 6 (enam) indikator kinerja utama pelayanan, sebagai berikut. (1) persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan anten
(3) persentase
b Penetapan anak usia
indikator sekolah
kinerja dan remaja
utama masuk
pelayanan dalam penjaringan
kesehatan kesehatan;dengan
keluarga terintegrasi (4) persentase calon
penetapan pengantin
indikator mendapatkan
kinerja Puskesmas.skrining kesehatan; (5) persentase pasangan usi
c Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu hamil serta terpadu dengan program lain yang meme
 Kriteria Elemen Penilaian R D
d Sasaran pelayanan antenatal adalah seluruh ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
e Pelayanan Kesehatan balita yang mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar minimal meliputi: (1) penimbangan berat badan, (2) pengukuran panjang badan/tinggi badan, (
balita sakit.
f Sasaran pelayanan balita sehat adalah seluruh balita yang ada di wilayah kerja Puskesmas
g Pelayanan kesehatan anak usia sekolah dan remaja adalah Pelayanan kesehatan bagi anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan melalui penjaringan kesehatan dengan pend
h (PKPR). Puskesmas
Penjaringan dapat
kesehatan dikategorikan
meliputi: mampu
(1) skrining memberikan
kesehatan pelayanan
dilakukan PKPR jika
pada peserta : (1)
didik Memiliki
kelas tenaga
1, 7 dan yang telah
10 , yaitu: terlatih/status
(a) penilaian terorientasi
gizi (b)PKPR. Tenaga
penilaian yang dimaksud
tanda-tanda vital (c)adalah: (a)
penilaian
remaja putri
i Skrining kelas 7calon
kesehatan dan 10 (2) tindak
pengantin lanjutpemeriksaan
adalah hasil skriningkesehatan
kesehatan.reproduksi
(a) memberikan umpan balik
yang meliputi: hasil skriningpemeriksaan
(1) Anamnesa,(2) kesehatan (b)fisik,
melakukan rujukan jika
(3) pemeriksaan diperlukan
status (c) memberikan
gizi, 4) pemeriksaan da
seluruh calon
j Pelayanan pengantinadalah
kontrasepsi yangpelayanan
ada di wilayah kerja Puskesmas.
kontrasepsi dengan metoda modern meliputi pelayanan konseling, pemasangan, penanganan efek samping dan rujukan.
k Pelayanan kesehatan lanjut usia meliputi: skrining kesehatan (pemeriksaan tekanan darah, pengkajian paripurna pengguna layanan geriatri, pemeriksaan lab sederhana: gula da
rujukan,
l Untuk dan pemberian
mencapai Buku Esensial
kinerja UKM Kesehatan Lansia. Sasarannya
Kesehatan adalah seluruh
Keluarga dilakukan orang promotif
upaya-upaya yang lanjut
danusia yang ada
preventif di wilayah
sebagai kerja
berikut. Puskesmas
(1) Untuk pelaksanaan kelas ibu hamil dan kelas ibu ba
m sudah
Adanyamelakukan
dokumentasiorientasi P4K; (3) Puskesmas
hasil upaya-upaya melaksanakan
pelaksanaan 6 (enam)penyeliaan fasilitatif
indikator utama minimal antenatal
(pelayanan 2 kali dalam setahun;
terpadu, (4) Peningkatan
pelayanan kesehatan peran masyarakat
balita pelayanandalam pemanfaatan
kesehatan buku KIp
peduli remaja,
reproduksi
n Adanya calon
hasil pengantin,
evaluasi pelayanan kesehatan
dari permasalahan kesehatanlanjut usia) beserta
pelaksanaan laporan kegiatan.
UKM Esensial Kesehatan Keluarga yang dituangkan atau ditindaklanjuti melalui RUK Puskesmas.
o Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga yang telah
p Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Kesehatan Keluarga, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelapo
dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau pen
Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator
UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dan target Kinerja Pelayanan UKM kinerja kesehatan keluarga
dengan pokok pikiran disertai dengan kesehatan keluarga sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target
analisisnya (R, D) indikator kinerja Puskesmas indikator kinerja kesehatan keluarga
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
preventif untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan esensial kesehatan keluarga sesuai dengan
pelayanan UKM Esensial Kesehatan UKM kesehatan keluarga pokok pikiran minimal.
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan 3. SK tentang pelayanan UKM di Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan Puskesmas jenis kegiatan Misal, apabila kegiatan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM dalam bentuk pertemuan, minimal
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) kesehatan keluarga melampirkan UANG

EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal

dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D, W).
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
kesehatan keluarga yang disertai dengan
analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan
kesehatan keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
I) pelayanan UKM kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara elektronik misalnya e- kohort,
SIGA.

Jumlah
KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

POKOK PIKIRAN
a Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan, sebagai berikut. (1) persentase bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif; (2
(3) persentase
b Penetapan balita kinerja
indikator gizi kurang yang
utama mendapat
pelayanan gizitambahan asupan
terintegrasi gizi.penetapan indikator kinerja Puskesmas
dengan
c Bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif adalah bayi usia 0 bulan sampai dengan 5 bulan 29 hari yang diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali oba
d Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI adalah anak usia 6-23 bulan yang mendapat makanan pendamping ASI sesuai dengan usianya berdasarkan recall 24 jam.
e Balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi adalah balita usia 6--59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks berat badan menurut panjang badan (BB/P
-2SD yang
f Untuk mendapat
mencapai tambahan
kinerja pelayanan asupan gizi selain
UKM Esensial makanan
Gizi utama
dilakukan dalam
dengan bentuk makanan
penguatan tambahan,
peran tenaga baik
gizi atau pabrikan
tenaga maupun
pelaksana gizimakanan
dalam halberbasis
sebagaipangan
berikut.lokal.
(1) Melakukan penyus
sama dengan
g Dilakukan penanggung
pemantauan danjawab program
analisis sertakesehatan
tindak lanjutlainnya; (2) Melakukan
terhadap Asuhan kinerja
capaian indikator Gizi dengan ketentuan
dan upaya sebagaikinerja
pencapaian berikut. (a) Asuhan
pelayanan giziEsensial
UKM merupakan
Gizi serangkaian kegiatan yan
yang telah dilakukan.
h Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Gizi, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas da
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertem
Kriteria Elemen Penilaian R D
 Kriteria Elemen Penilaian
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial gizi sebagaimana yang
diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
R D
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
gizi
Ada Bukti pencapaian target indikator
kinerja gizi
Ada Analisis pencapaian target indikator
kinerja gizi
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan UANG

EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal

dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D, W).
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, W).
pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
gizi yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi
sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
1. Bukti pencatatan indikator kinerja
I) pelayanan UKM Gizi
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja puskesmas kepada dinas kesehatan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

Jumlah

KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

POKOK PIKIRAN
a Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas yang ditet
b Penetapan indikator kinerja utama pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas
c Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan, pedoman dan panduan
d Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalia
e Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pela
pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian
Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
1. Bukti pencapaian target indikator
UKM esensial Pencegahan dan dan target Kinerja Pelayanan UKM
kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Pengendalian Penyakit sesuai dengan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Penyakit
EP 2 pokok pikiran upaya-upaya
Dilaksanakan disertai dengan analisisnya
promotif dan sebagai
1. RPKbagian daridan
tahunan indikator kinerja
2.
RPK Bulanan Analisis
Bukti pencapaian
pelaksanaan targetUKM
pelayanan indikator
(R, D). untuk mencapai kinerja
preventif Puskesmas
2. KAK pelayanan UKM Pencegahankinerja
esensialPencegahan
pencegahandan
danPengendalian
pengendalian
pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan dan Pengendalian Penyakit 3. SK Penyakit
penyakit sesuai dengan pokok pikiran
Pengendalian Penyakit sebagaimana tentang pelayanan UKM di Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
pokok pikiran, dan tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM dengan jenis kegiatan. Misal, apabila
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit kegiatan dalam bentuk pertemuan,
dan kerangka acuan kegiatan yang telah minimal melampirkan UANG
ditetapkan (R, D, W).
 Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal
dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan
indikator dan upaya yang telah dilakukan 2. Hasil pemantauan capaian indikator
(D, W). Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
yang disertai dengan analisis

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pemantauan yang terintegrasi ke dalam sesuai hasil pemantauan dapat berupa
dokumen perencanaan (D, W). RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 2. Bukti
1. Buktipencatatan
hasil tindaklanjut
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerjapelayanan UKM
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pencegahan dan pengendalian penyakit
sesuai dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan capaian indikator
Jumlah ditetapkan (R, D, O, W). pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
JUMLAH STANDAR 2.6 ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
pencegahan dan pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan
STANDAR 2.7 : PENYELNGGARAAN UKM PENGEMBANGAN pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan Dinas Kesehatan.
preventif di wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehata
wilayah kerjanya. Catatan:
KRITERIA 2.7.1 Pencatatan pelaporan pada standar ini
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatanmengikuti di wilayah target
kerjanyayang diprioritaskan oleh
Puskesmas.
POKOK PIKIRAN Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
a Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan berdasarkan permasalahan jika adayang
sistem
adapelaporan
di wilayah elektonik
kerja. yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
b Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan satu indikator kinerja utama untuk masing-masing pelayanan UKM Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Puskesmas sudah melaksanakan.
c Penetapan indikator kinerja utama pelayanan UKM Pengembangan terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik
d Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventifpada sesuai denganP2
program pedoman
Menular yang berlaku.
sbb:Sihepi
e Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian
(hepatitis, kinerja
sipilis, HIV), SIHA pelayanan UKM Pengembangan yang telah dilakukan.
f Pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secaraARK
(HIV/IMS), lengkap, akurat dan
(Register tepat
kohor waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas
PDP).
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas SITBdapat dilakukan secara
( pemeriksaan TCMtertulis
TB), atau penyampaian secara langsung melalui pertem
Kriteria Elemen Penilaian R SMILE( PenginputanDmasuk keluarx
vaksin rutin dan covid), Silantor
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan Hasil (pelaporan DBD
analisis , lepto dan
penetapan UKM malaria) Jenis
Pengembangan sesuai dengan hasil yang terintegrasi dengan SK Jenis pelaporan
Pengembanganelektronik mengikuti
analisis permasalahan di wilayah kerja pelayanan yang telah ditetapkan oleh pemberlakukan saat
Puskesmas (R, D). Puskesmas dilaksanakan survei.
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Tersedia Bukti capaian kinerja UKM
UKM Pengembangan disertai dengan dan target Kinerja UKM pengembangan pengembangan
analisisnya (R,D). yang terintegrasi dengan indikator kinerja Ada data capaian pelayanan UKM
Puskesmas Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas
(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan
dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian
penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator
sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator.
b.SK Indikator UKM

EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
preventif untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
pelayanan UKM Pengembangan yang pengembangan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan
telah ditetapkan dan tertuang di dalam 3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis kegiatan.
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur pengembangan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
dan kerangka acuan kegiatan yang telah pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W). melampirkan UANG
 Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 4 Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Bukti pemantauan UKM
dan berkesinambungan terhadap capaian pengembangan
indikator dan upaya yang telah dilakukan 2. Bukti penilaian serta rencana tindak
(D, O, W). lanjut UKM pengembangan
3. Ada rencana atau jadwal
pemantauan dan penilaian
4.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Rencana tindak lanjut UKM

hasil pemantauan yang terintegrasi ke pengembangan berdasarkan hasil
dalam dokumen perencanaan (D, W) pemantauan

EP 6 f) Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
I) pelayanan UKM pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan)

Jumlah

JUMLAH STANDAR 1.7

STANDAR 2.8 : PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kiner
kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk p
indikator kinerja pelayanan UKM.
KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewak

POKOK PIKIRAN
a Pengawasan yang dilakukan mencakup aspek administratif, sumber daya, pencapaian kinerja program, dan teknis pelayanan. Pengawasan perlu dilakukan apabila ditemukan ad
maupun berbagai
b Perbaikan kewajiban
terhadap sesuai
pelaksanaan dengan ketentuan
pelayanan yang berlaku
UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal yang jelas.
c Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan
d Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi.
e Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
f Kepala Puskesmas dan penanggung jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada koordinator pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian.
g Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
h Tahapan pelaksanaan supervisi adalah sebagai berikut: (1) Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas ag
mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan. (3) Supervisi dilakukan oleh kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM yang dila
Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun Ada Kerangka acuan kegiatan supervisi Ada Jadwal, ada rincian kegiatan dan
kerangka acuan dan jadwal supervisi petugas yang akan melaksanakan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas supervisi, Setiap pelaksana kegiatan
(R,D). mendapatkan supervisi minimal 1 kali
dalam pelaksanaan kegiatannya, KAK
mencantumkan Kepala Puskesmas ikut
melaksanakan supervisi, jadwal juga
tersedia dalam map
 Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi Ada bukti penyampaian informasi KAK
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas dan jadwal supervisi kepada koordinator
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM media informasi yang ditetapkan
(D, W). (pertemuan Kapus, PJ. UKM,
Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM, ada undangan, daftar
hadir, notulen, dokumentasi, ada jenis2
format supervisi sesuai dengan kegiatan
UKM yang akan disupervisi, ada simulasi
pemahaman format supervisi bagi
pelaksana kegiatan UKM.)

EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator

kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan dan pelaksana pelayanan UKM sebelum
analisis mandiri terhadap proses disupervisi
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan (D, W).

EP 4 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Ada Bukti pelaksanaan supervisi minimal
UKM Puskesmas melakukan supervisi terdiri dari :
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 1. surat tugas
supervisi dan jadwal yang disusun (D, 2. laporan supervisi beserta dokumentasi
W). 3.
Surat pemberitahuan supervisi sesuai
jadwal yg disepakati 4.
Ada format supervisi yang telah diisi oleh
pelaksana kegiatan, dilakukan supervisi
oleh Kepala Puskesmas dan Koordonator
UKM sesuai Jadwal dan KAK, ada format
supervisi yang telah diverifikasi oleh
Kepala Pusk dan PJ. UKM

EP 5 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Bukti penyampaian hasil supervisi

UKM Puskesmas menyampaikan hasil minimal berupa catatan atau rekomendasi
supervisi kepada koordinator pelayanan hasil supervisi
dan pelaksanan kegiatan (D, W).

EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut

kegiatan UKM menindaklanjuti hasil sesuai EP 'e"
supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W).
Jumlah

2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk p

POKOK PIKIRAN
a Permasalahan atau ketidaksesuaian yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan UKM terkait dengan waktu, tempat, akses sasaran, pelaksana dan metode serta teknologi yang d
pelaksanaan kegiatan
b Pemantauan terhadapUKM.
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesm
c Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam lokakarya mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya
UKM. pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat a
d Rencana
e Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
f Pergeseran jadwal bisa terjadi antarbulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode d
g Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun
usulan-usulan
h Perubahan dari pelaksana,
terhadap rencana lintas program,
tahunan harusdan lintas sektor
dilakukan denganterkait.
alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.

Kriteria Elemen Penilaian R D

EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal pemantauan
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka 2. Bukti pemantauan pelaksanaan
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan kegiatan sesuai kerangka acuan
UKM (D, W). 3. Bukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai jadwal
 Kriteria Elemen Penilaian
EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulanan
(D, W).
R D
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan.
2. Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat bab
1): Lokakarya mini bulanan minimal
terdiri dari : a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan

EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut

koordinator pelayanan, dan pelaksana perbaikan.
melakukan tindak lanjut perbaikan Catatan : Bukti hasil tindak lanjut. Bila
berdasarkan hasil pemantauan (D, W). berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W), Tindak lanjut disini
adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh
Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk
mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas
dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk
dibahas

EP 4 Kepala Puskesmas dan penanggung 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan

jawab UKM bersama lintas program dan berdasarkan hasil pemantauan yang
lintas sektor terkait melakukan dituangkan ke dalam dokumen
penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan perencanaan seperti RUK atau RPK
hasil perbaikan dan dengan tetap Perubahan atau RPKB.
mempertimbangkan kebutuhan dan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
harapan masyarakat atau sasaran (D, dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
W) misal jika dalam bentuk pertemuan,
minimal menyertakan UANG

EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi

menginformasikan penyesuaian rencana penyesuaian rencana kegiatan sesuai
kegiatan kepada koordinator pelayanan, mekanisme penyampaian informasi yang
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, ditetapkan.
lintas program dan lintas sektor terkait
(D,W).

Jumlah

KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM. tindak lanjut untuk perbaikan.

POKOK PIKIRAN
a Adanya ketetapan tentang indikator dan target kinerja pelayanan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan standar pelayanan minimal, kebijakan/pedoman dari Kementerian
kebijakan/pedoman
b Kegiatan darihasil
pengumpulan dinas kesehatan
data capaian daerah
kinerja kabupaten/kota.
pelayanan UKM yang tercantum dalam laporan pelayanan UKMdisampaikan kepada penanggungjawab UKM setiap bulan deng
c Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM ya
ditetapkan.
Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK Indikator kinerja pelayanan UKM
UKM. (R) yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian indikator
kegiatan UKM melakukan pengumpulan 2. SOP Pencatatan dan pelaporan (Lihat kinerja pelayanan UKM sesuai periode
data capaian indikator kinerja pelayanan di bab I sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
UKM sesuai dengan periodisasi Puskesmas.
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
 Kriteria Elemen Penilaian R D
EP 3 Penanggung jawab UKM dan Koordinator Bukti pembahasan capaian kinerja dengan
pelayanan serta pelaksana kegiatan lintas program minimal terdiri dari :
melakukan pembahasan terhadap capaian 1. Daftar hadir
kinerja bersama dengan lintas program. 2. Notula yang diserta dengan foto
(D,W) kegiatan

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil hasil pembahasan capaian kinerja
pembahasan capaian kinerja pelayanan 2. Bukti hasil tindaklanjut
UKM. (D,W)

EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja Bukti pelaporan data capaian kinerja
kepada dinas kesehatan daerah UKM kepada Dinas Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan di Puskesmas.

EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan kinerja Puskesmas
terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan
balik dari dinas kesehatan daerah balik hasil kinerja dari Dinas Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

POKOK PIKIRAN
a Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesina
b Kepala Puskesmas bersama penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM
c Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
d Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tida
e Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.

Kriteria Elemen Penilaian R D

EP 1 Kepala Puskesmas, penanggung Jawab
UKM , koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja minimal terdiri dari :
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan

EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil pembahasan penilaian kinerja hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM (D, W). pelayanan UKM

EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Bukti pelaporan kinerja ke Dinas

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Kesehatan Kab/ Kota
(D).
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota atas laporan kinerja Puskesmas
terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas ABukti hasil tindak lanjut umpan balik
kesehatan daerah kabupaten/kota dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
ditindaklanjuti. (D).
Jumlah

JUMLAH STANDAR 1.8

YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
PROVINSI : Jawa - Barat
ALAMAT PUSKESMAS : Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : pusk JUMLAH ST8
TANGGAL SA : 17 Januari 2021 JUMLAH KRI20
JUMLAH EP94
FAKTA
O W S DAN REKOM SKOR
SKOR
ANALIS ENDASI Maksimal
A
ktor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk
SPM) daerah Kabupaten/Kota.

tor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas
nimal (SPM) daerah kabupaten/kota

ah masyarakat desa maupun melalui pertemuan-pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat, seperti jajak pendapat, temu muka,

usyawarah masyarakat desa/kelurahan, lokakarya mini (bulanan dan triwulan), selanjutnya, dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan
capaian target SPM yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. Hasil analisis tersebut dibahas secara terpadu bersama lintas program

ngjawab UKM, yang mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah
as kesehatan daerah kabupaten/kota, dengan mengutamakan program prioritas nasional (antara lain penurunan stunting, peningkatan
an bayi serta memperhatikan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
i Pelayanan Promosi kesehatan.
FAKTA
O W S DAN REKOM SKOR
SKOR
ANALIS ENDASI Maksimal EVIDENCE
A 10
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM

Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 10

Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait proses
analisis yang sudah dilakukan terhadap
hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang sudah diperoleh
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait proses
analisis yang sudah dilakukan
berdasarkan capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 10

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait hasil RUK
yang disusun

0 40 0.00%

an perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan

g jawab UKM Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.
kan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan yang
kebutuhan potensi dankesehatan
ngatasi permasalahan sosial budaya
yangsetempat.
dihadapi; (2) peningkatan kesadaran masyarakat melalui penggerakan masyarakat; (3)
ningkatan
diri; kemitraan di
(3) musyawarah dan partisipasi lintas
desa/kelurahan; (4)sektor, lembagapartisipatif;
perencanaan kemasyarakatan, organisasikegiatan;
(5) pelaksanaan kemasyarakatan,dan swasta;
(6) pembinaan dan (6)dan
kelestarian; peningkatan
(7)
dan kesepakatan
ia Sehat masyarakat.Keluarga (PIS-PK).
dengan Pendekatan
eran dan fungsi organisasi masyarakat dalam pembangunan kesehatan. Membangun kesadaran masyarakat merupakan awal dari
rdasarkan
arakat prioritas
(UKBM) masalah
seperti kesehatan
posyandu, posbindusesuai dengan
PTM, sumberLansia,
posyandu daya yang dimilikipeduli kesehatan remaja, komunitas peduli HIV/AIDS,
komunitas
h, pesantren,
untuk pasar,pelaksanaan
mendukung tempat ibadah, dan lain-lain.Masyarakat; (2) melakukan pendampingan dan pembinaan teknis dalam tahapan
Pemberdayaan
nh Masyarakat
kerja Puskesmas dalam pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat; (4) membangun kemitraan dengan organisasi kemasyarakatan dan
tersebut.
giatan (RPK) setiap koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM puskesmas.
FAKTA
O W S DAN REKOM SKOR
SKOR
ANALIS ENDASI Maksimal EVIDENCE
A 10
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta masyarakat:

Penggalian informasi terkait isi RUK &

RPK yang memuat kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat bersumberdari
swadaya masyarakat
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10
Kepala Puskesmas,Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta masyarakat:

Penggalian informasi terkait

keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan
evaluasi.

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10

Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM

Penggalian informasi terkait keterlibatan

masyarakat dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat.

0 30 0.00%

sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.

perencanaan Puskesmas.
ka sebagian kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan
kan dalam rencana pelaksanaan kegiatan bulan (RPK Bulanan).
alian terhadap capaian kinerja, termasuk apabila dijumpai kondisi tertentu (bencana alam, KLB, perubahan kebijakan, dan lain-lain).

FAKTA
O W S DAN REKOM SKOR
SKOR
ANALIS ENDASI Maksimal EVIDENCE
A 10

10

10

Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 10

dan pelaksana

Penggalian informasi terkait proses

penyusunan perubahan RPK
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A
0 40 0.00%

0 110 0.00%

elaksanaan pelayanan UKM. Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi

yarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

n individu yang menjadi sasaran.

ntas sektor terkait dan disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
harus disampaikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan memanfaatkan
a nilai budaya masyarakat sebagai dasar untuk menetapkan metode dan teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
ebagainya. Teknologi adalah media/audio visual aid yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: lembar balik, model, LCD, film
ormasikan dengan jelas dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok masyarakat.
FAKTA
O W S DAN REKOM SKOR
SKOR
ANALIS ENDASI Maksimal EVIDENCE
A 10
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait penyusunan
jadwal kegiatan UKM

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait penyampaian
informasi kegiatan UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas

Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait penyampaian
informasi perubahan jadwal kegiatan
UKM

0 30 0.00%

umpan balik dan keluhan

an sasaran kegiatan. Hal ini berguna untuk penyesuaian dan perbaikan- perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
aupun bentuk keluhan dari pelayanan yang diperoleh.
giatan UKM.
ng kepada penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.
angan dan perbaikan terhadap pelayanan UKM.
asyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum- forum yang ada di masyarakat.
uhan sebagai bahan untuk melakukan perbaikan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal EVIDENCE
A
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi
umpan balik yang dilakukan Puskesmas

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait:
•identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana tindaklanjut yang
akan dilakukan.
•Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
rencana tindaklanjut

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.

0.00%
0 30

0 60 0.00%

un dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan.

upun lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
an media/tekhnologi informasi.
n dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
n
FAKTA
O W S DAN REKOM SKOR SKOR EVIDENCE
ANALIS ENDASI Maksimal
A 10

10
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang dilakukan
0 20 0.00%

0 20 0.00%

merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi.

aian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.

dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan baik dalam bentuk
ai dengan ketentuan
n pelaksanaan yangtermasuk
kegiatan, berlaku. pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari
asalah dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
FAKTA
O W S DAN REKOM SKOR
SKOR
EVIDENCE
ANALIS ENDASI Maksimal
A
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10
Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
pembinaan yang dilakukan

Pj UKM, 10
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa terhadap masalah
dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

Pj UKM, 10
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut
yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut dari
masalah dan hambatan yang ditemukan.

Pj UKM, 10
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

Penggalian informasi terkait dengan

pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM
dengan PIS PK.

0 40 0.00%
0 40 0.00%

asyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan-tatanan sehat yang

n intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati.

dan edukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.

(Prokesga).

smas.
wab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut.
Puskesmas.
ng menjadi sasaran.
FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal EVIDENCE
A 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 10

Pembina Keluarga
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
kunjungan awal dan intervensi awal
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 10

Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
kegiatan pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 10

Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana:

Penggalian informasi terkait dengan

penyusunan intervensi lanjut

Pj UKM: 10

Penggalian informasi terkait dengan

koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut
yang dilakukan
0 60 0.00%

pelayanan UKM Puskesmas.

smas, baik yang spesifik terhadap RT, RW, desa/kelurahan ataupun yang secara wilayah kerja Puskesmas.
rkan pada analisis IKS awal.
, pengorganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM, dan tatanan-tananan, seperti sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah, dan lain-
aksana kegiatan UKM agar permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan PIS PK dapat segera ditindaklanjuti.

ri tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis indeks keluarga sehat (IKS)

naan PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau pada aplikasi
FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR
Maksimal
EVIDENCE
A 10
Tim pembina keluarga

Penggalian informasi terkait analisis IKS

awal dan pemetaan masalah di tingkatan
wilayah

Tim pembina keluarga Penggalian 10

informasi terkait komunikasi dan
koordinasi rencana intervensi lanjut

Tim pembina keluarga 10

Penggalian informasi terkait pelaksanaan
rencana intervensi lanjut
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10
Pj UKM, penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
koordinasi perbaikkan dari rencana
intervensi

Tim Pembina keluarga, Pj UKM 10

Penggalian informasi tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut pada setiap
tahapan PIS PK

Koordinator & pelaksana kegiatan UKM 10

Penggalian informasi tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan pemuktahiran data
yang dilakukan

0 60 0.00%

lah-masalah kesehatan.

oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
am mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin
egiatan- kegiatan sebagai berikut: peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan
aktivitas fisik.
rga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan
giatan UKM Puskesmas.
embaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM.
FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal EVIDENCE
A 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10

pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.
Penggalian informasi terkait perencanaan
pembinaan Germas.

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor.
Penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan pembinaan Germas

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan
berpengaruh pada penIngkatan IKS

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 10

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
evaluasi pembinaan Germas
0.00%
0 50
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 0.00%
0 170

u aktif sesuai dengan target yang telah ditetapkan menurut ketentuan perundang-undangan; (2) terbentuknya tatanan sehat sesuai

anan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui kegiatan
kungan sehatdesa/kelurahan;
alan kondisi serta menjaga dan meningkatkan
(2) survei kesehatan
mawas diri; masyarakat.
(3) musyawarah Contoh : rumah (4)
di desa/kelurahan; tangga sehat, sekolah
perencanaan sehat, dan
partisipatif; lain- lain.
(5) pelaksanaan
ksanakan advokasi dan sosialisasi kepada pemangku kepentingan dan masyarakat; (2) Pendampingan dan pembinaan teknis dalam
uskesmas; (4) Membangun
an UKM Esensial kemitraanyang
Promosi Kesehatan dengan ormas
telah dan pihak swasta di wilayah kerja Puskesmas dan mengembangkan media KIE; (5)
dilakukan.
urat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak
FAKTA
kukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
O W S DAN REKOM SKOR SKOR EVIDENCE
ANALIS ENDASI Maksimal
A 10

PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan 10

dan pelaksana promkes :

Penggalian informasi
pelayanan promosi kesehatan

PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan 10

dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi upaya pemantauan
dan penilaian pelayanan promosi
kesehatan

PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan 10

dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi
upaya menyusun rencana tindak lanjut
promosi kesehatan yang dilakukan

Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 10

promosi kesehatan dan pelaksana :
Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi
kesehatan

0 50 0.00%
 FAKTA
DAN REKOM SKOR SKOR
O W S ANALIS ENDASI Maksimal
A
jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM); (2) persentase fasilitas umum (TFU) yang dalam pengawasan; dan; (3) persentase

Melakukan pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain; (2) Melakukan inspeksi kesehatan lingkungan
or UKM
an tambahan yang
Esensial ditetapkanLingkungan
Penyehatan oleh Puskesmas yang dilakukan
yang telah mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau
FAKTA seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
at dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan
O W S DAN REKOM SKOR SKOR
EVIDENCE
ANALIS ENDASI Maksimal
A 10
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan lingkungan
Penggalian informasi terkait pencapaian
indikator pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya

PJ UKM,Koordinator dan 10
pelaksana penyehatanl ingkungan
Penggalian informasi terkait upaya
promotif dan preventif UKM pelayanan
penyehatan lingkungan

PJ UKM, Koordinator penyehatan 10

lingkungan dan pelaksana penyehatan
lingkungan
Penggalian informasi upaya pemantauan
dan penilaian pelayanan penyehatan
lingkungan

PJ UKM, Koordinator penyehatan 10

lingkungan dan pelaksana penyehatan
lingkungan
Penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan

PJ UKM, Koordinator penyehatan 10

lingkungan dan pelaksana penyehatan
lingkungan
Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan pelayanan
penyehatan lingkungan

0.00%
0 50

ase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu; (2) persentase balita mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar minimal,
rining kesehatan; (5) persentase pasangan usia subur (PUS) yang mendapatkan pelayanan kontrasepsi; dan (6) presentasi lanjut usia
erta terpadu dengan program lain yang memerlukan intervensi selama kehamilannya.
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A
(2) pengukuran panjang badan/tinggi badan, (3) pemantauan perkembangan, (4) imunisasi, (5) pemberian vitamin A, dan (6) pelayanan

n melalui penjaringan kesehatan dengan pendekatan layanan ramah remaja atau dikenal dengan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
ntasi
zi (b)PKPR. Tenaga
penilaian yang dimaksud
tanda-tanda vital (c)adalah: (a) kesehatan
penilaian tenaga kesehatan
gigi danyang terdiri
mulut. atas: 1. dokter/
(d) penilaian dokter
ketajaman gigi,(e)
indera 2. bidan, 3. perawat,
penilaian 4. gizi,pada
status anemia 5.
akukan rujukan jika
3) pemeriksaan diperlukan
status (c) memberikan
gizi, 4) pemeriksaan penyuluhan
darah kesehatan
(hb, golongan darah), (5) skrining imunisasi TT, (6) KIE kesprocatin. Sasarannya adalah
anan efek samping dan rujukan.
n geriatri, pemeriksaan lab sederhana: gula darah, kolesterol, asam urat), anamnesa perilaku berisiko, pemeriksaan fisik, IMT, pengobatan,
esmas
k pelaksanaan kelas ibu hamil dan kelas ibu balita, minimal 50% desa sudah mempunyai kelas ibu hamil dan kelas ibu balita; (2) Puskesmas
neran masyarakat
balita pelayanandalam pemanfaatan
kesehatan buku KIA
peduli remaja, melalui pelaksanaan
pelayanan kelaspelayanan
kesehatan balita, ibu balita, kesehatan
sosialisasi/orientasi kaderpelayanan
peduli remaja, kesehatan,kesehatan
guru
anjuti melalui RUK Puskesmas.
UKM Esensial Kesehatan Keluarga yang telah dilakukan.
urat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota/provinsi
FAKTA
smas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan,
O W S DAN REKOM SKOR SKOR
ANALIS ENDASI Maksimal EVIDENCE
A 10

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 10

kesehatan keluarga
Penggalian informasi pelayanan kesehatan
keluarga

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 10

kesehatan keluarga
Penggalian informasi upaya pemantauan
dan penilaian pelayanan kesehatan
keluarga

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 10

kesehatan keluarga
Penggalian upaya menyusun rencana
tindak lanjut kesehatan keluarga yang
dilakukan

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 10

kesehatan keluarga
Penggalian informasi terkait pencatatan
dan pelaporan kesehatan keluarga

0 50 0.00%

ng dari enam bulan mendapat ASI eksklusif; (2) persentase anak usia 6-23 bulan yang mendapat makanan pendamping ASI (MP-ASI); dan

ja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin, dan mineral berdasarkan recall 24 jam.
n usianya berdasarkan recall 24 jam.
eks berat badan menurut panjang badan (BB/PB) atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) memiliki Z-score -3SD sampai kurang dari
anan
am halberbasis
sebagaipangan
berikut.lokal.
(1) Melakukan penyusunan dan elaksanaan manajemen pelayanan gizi di Puskesmas (P-1, P-2, P-3) yang bekerja
uhan
an UKMgizi Esensial
merupakanGizi serangkaian kegiatan yang terorganisasi/terstruktur untuk mengidentifikasi kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan
yang telah dilakukan.
aktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada
u penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini FAKTA
bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan
O W S DAN REKOM SKOR SKOR EVIDENCE
ANALIS ENDASI Maksimal
A
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 10

gizi :
penggalian informasi pelayanan gizi

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 10

gizi :
penggalian informasi upaya pemantauan
dan penilaian pelayanan gizi
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 10
gizi :
penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak
lanjut yang dilakukan

Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 10

gizi dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pencatatan
dan pelaporan gizi

0.00%
0 50

kan prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

n indikator kinerja Puskesmas
uai dengan kebijakan, pedoman dan panduan yang berlaku.
an UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan.
n secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau
FAKTA seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
at dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan
O W S DAN REKOM SKOR SKOR
ANALIS ENDASI Maksimal EVIDENCE
A 10

PJ UKM,Koordinator dan pelaksana 10

Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit : penggalian
informasi pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10
PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi upaya pemantauan
dan penilaian pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit

PJ UKM, 10
Koordinator dan pelaksana Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
Kepala Pengamatan 10
dilakukan
Puskesmas, PJ. UKM, Koordinator dan tentang
pelaksana pencegahan dan pengendalian pencatatan
penyakit: dan
Penggalian informasi terkait pencatatan pelaporan 0.00%
dan pelaporan Pencegahan dan 0 50
Pengendalian Penyakit
0.00%
0 250

as. Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di

ang ditetapkan oleh Puskesmas.

u.
an UKM Pengembangan yang telah dilakukan.
at waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada
FAKTA
u penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan
DAN REKOM SKOR SKOR
O W S ANALIS ENDASI Maksimal EVIDENCE
A 10

10

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 10

UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan
preventif UKM pengembangan
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10
PJ UKM, Pengamatan
Koordinator dan pelaksana UKM terhadap
pengembangan: upaya
Penggalian informasi upaya pemantauan pemantauan
dan penilaian UKM pengembangan capaian
indikator

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 10

UKM pengembangan: Penggalian
informasi terhadap proses penyusunan
rencana tindak lanjut
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 10
dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi pencatatan dan
pelaporan UKM Pengembangan

0.00%
0 60

0.00%
0 60

ngawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,
pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan

dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

awasan perlu dilakukan apabila ditemukan adanya ketidaksesuaian, baik terhadap rencana, standar, peraturan perundang- undangan
riodik dengan jadwal yang jelas.
as, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.

aksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

n kegiatan pengawasan dan pengendalian.

or dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan yang diperlukan. (2) Bahan persiapan adalah analisis secara
as bersama penanggung jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat FAKTA
kegiatan. (4) Jika ditemukan ketidaksesuaian atau
DAN REKOM SKOR SKOR
O W S ANALIS ENDASI Maksimal EVIDENCE
A 10
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10
Koordinator dan pelaksana UKM :
Penggalian
informasi mengenai pelaksanaan supervisi

koordinator dan pelaksana UKM 10

Penggalian informasi terkait pelaksanaan

analisis mandiri kegiatan UKM

Kepala Puskesmas dan PJ UKM 10

Penggalian informasi terkait pelaksanaan
supervisi

Kapus, PJ UKM, Koordinator dan 10

pelaksana
Penggalian informasi terkait penyampaian
hasil supervisi

Koordinator pelayanan dan pelaksana 10

Penggalian
informasi tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya perbaikan

0.00%
0 60

pat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

, pelaksana dan metode serta teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan dapat menyebabkan terjadinya perubahan jadwal
kan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun
n pada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulanan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan- usulan perbaikan yang rasional.
ni bulanan Puskesmas.
u, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi
ebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan
erja.
FAKTA
O W S DAN REKOM SKOR
SKOR
ANALIS ENDASI Maksimal EVIDENCE
A 10
PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10
Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan
hasil pemantauan hasil capaian kegiatan
UKM

PJ UKM, koordinator, pelaksana. 10

Penggalian informasi terkait pelaksanaan
tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan

Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas 10

Program, Lintas Sektor

Penggalian informasi terkait penyesuaian

rencana

PJ UKM , koordinator pelayanan, 10

pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS
Penggalian informasi terkait informasi
penyesuaian rencana kegiatan

0.00%
0 50

ut untuk perbaikan.

inimal, kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan, kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah provinsi, dan
ada penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan laporan.
dasarkan indikator kinerja pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah
FAKTA
O W S DAN REKOM SKOR SKOR
ANALIS ENDASI Maksimal EVIDENCE
A 10

Koordinator pelayanan dan pelaksana 10

Penggalian informasi kegiatan
mengumpulkan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKMsesuai periode
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A 10
PJ UKM dan koordinator pelayanan
Penggalian informasi terkait pembahasan
capaian kinerja dengan lintas program

PJ UKM, 10
koordinator, pelaksana
Penggalian informasi terkait penyusunan
rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
10

10

10

0 70 0.00%

ayanan UKM.

budayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
dan prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM

ukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
ayanan dan pelaksana kegiatan UKM.
FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR
Maksimal
EVIDENCE
A 10
Kapus, PJ UKM, koordinator dan
pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan
kinerja

Kapus, PJ UKM, koordinator dan 10

pelaksana
Penggalian informasi terkait penyusunan
rencana tindak lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai

10

10

10

0.00%
0 50

0.00%
0 230
 FAKTA
DAN REKOM SKOR
O W S ANALIS ENDASI
SKOR Maksimal
A
JUMLAH JUMLAH SCORE
URAIAN KRITERIA EP HASIL TARGET CAPAIAN

SCORE STANDAR 2.1 3 11 0 110 0.00%

SCORE STANDAR 2.2 2 6 0 60 0.00%
SCORE STANDAR 2.3 1 2 0 20 0.00%
SCORE STANDAR 2.4 1 4 0 40 0.00%
SCORE STANDAR 2.5 3 17 0 170 0.00%
SCORE STANDAR 2.6 5 25 0 250 0.00%
SCORE STANDAR 2.7 1 6 0 60 0.00%
SCORE STANDAR 2.8 4 23 0 230 0.00%
TOTAL SCORE 20 94 0 940 0.00%
 BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PER
NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Cibatu PROVINSI
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas Rawat Inap Pedesaan ALAMAT PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA : Garut
NAMA PETUGAS : Fikka Amalia, SKM TANGGAL SA

Kriteria Elemen Penilaian R D O

STANDAR 3.1 : PENYELNGGARAAN PELAYANAN KLINIS
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

KRITERIA 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien

POKOK PIKIRAN
a Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) dari pengguna layanan atau keluarganya terdekat, persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengo

b Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
c Persetujuan umum diminta pada saat pengguna layanan datang pertama kali, baik untuk rawat jalan maupun setiap rawat inap, dan dilaksanakan observasi atau stabilitasi.
d Penerimaan pasien rawat inap didahului dengan pengisian formulir tambahan persetujuan umum yang berisi penyimpanan barang pribadi, penentuan pilihan makanan dan minuman, aktivitas, mina
e Pasien dan masyarakat mendapat informasi tentang sarana pelayanan, antara lain, tarif, jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
pasien dan masyarakat.
f Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis harus memahami tanggung jawab mereka dan bekerja sama secara efektif dan efisien untuk melindungi pasien dan mengedepankan hak
g Keselamatan pasien sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien mendaftarkan diri ke puskesmas dan berkontak dengan Puskesmas, terutama dalam hal identifikasi pasien, minimal dengan dua

h Informasi tentang rujukan harus tersedia di dokumen pendaftaran, termasuk ketersediaan perjanjian kerja sama (PKS) dengan fasiltas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKTRL) yang memuat je
i Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup (1) tujuan dan prospek keberhasilan; (2) tatacara tindak medis yang akan dilakukan; (3) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; (4) a

j Pasien dan keluarga terdekat memperoleh penjelasan dari petugas yang berwenang tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana pasien
memberikan persetujuan selain pasien.
k Pasien atau keluarga terdekat yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayana

l Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarga terdekat tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkena
m Jika pasien atau keluarga terdekat menolak, maka pasien atau keluarga diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan, yaitu alternatif tindakan pelayanan atau pengobatan, misalnya pasie

n Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaranya pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus, antara lain: balita, ibu hamil, disabilitas, lanjut usia, kendala ba
khusus serta diupayakan kebutuhannya
o Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi diterapkan protokol kesehatan yang meliputi: penggunaan alat pelindung diri, jaga jarak antara orang yang satu dan yang lain, dan pengaturan agar tid

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1. Tersedia kebijakan dan prosedur yang
mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
1. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala,
dan kebutuhan Khusus.

EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan,
dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S).
1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien
dari pendaftaran sampai dengan Penggalian informasi tentang
pemulangan dan rujukan) • Pemahaman petugas dalam
2. SK tentang kewajiban menyampaikan informasi tentang hak dan
menginformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien,
serta memperhatikan keselamatan pasien • proses identifikasi
3. SOP pendaftaran pasien di pendaftaran, dan
4. SOP informed consent • pemahaman pasien tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis dan jadwal
pelayanan
pasien

EP 3 Puskesmas menyediakan informasi yang Pasien

jelas, mudah dipahami, dan mudah Penggalian informasi terkait kemudahan
diakses tentang tarif, jenis pelayanan, informasi pelayanan di Puskesmas
proses dan alur pendaftaran, proses dan wawancara
alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).

EP 4 Persetujuan umum diminta saat pertama Dokumen General Concent Pasien

kali pasien masuk rawat jalan dan setiap Penggalian informasi tentang pemberian
kali masuk rawat inap (D, W). informasi persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan

Jumlah
 Kriteria Elemen Penilaian R D O

JUMLAH STANDAR 3.1

STANDAR 3.2 : PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputus

KRITERIA 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasark
POKOK PIKIRAN
a Skrining dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk memilah pasien sesuai dengan kemungkinan penularan infeksi kebutuhan pasien dan kondisi kegawatan yang dipandu dengan prosedur
b Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Proses kajian pasien menentukan efektivitas asuhan yang aka
c Kajian pasien meliputi: (1) mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut, dilakukan anamn
pasien (asesmen atau analisis = A); dan (3) membuat rencana asuhan (perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.

d Pada saat pasien pertama kali diterima, dilakukan kajian awal, kemudian dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan per
e Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan tenaga dari disiplin yang lain meliputi status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat

f Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pasien mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan

g Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten. Tenaga profesional yang kompeten adalah tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya

h Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan dilakukan oleh tim kesehatan antarprofesi yang terdiri atas dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pe

i Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan diperoleh.
j Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informasi yang mengacu pada peraturan perundang-undang
undangan. Pemberian informasi yang mengacu pada peraturan perundang-undangan itu dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam pelayanan, misalnya ketika pasien masuk rawat inap dan s
berhalangan, tetapi tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertanggung jawab tersebut.

k Pasien atau keluarga terdekat pasien diberi peluang untuk bekerja sama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan
l Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis dan asuhan yang akan diberikan, dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual,

m Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien.

n Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang secara tertulis untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan, atau tenaga kesehatan pemb

o Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut. (1) Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang
pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan. (4) Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan. (5) Tindakan yang

p Asuhan pasien diberikan oleh tenaga sesuai dengan kompetensi lulusan dengan kejelasan perincian wewenang menurut peraturan perundang-undangan- undangan.
q Pada kondisi tertentu (misalnya pada kasus penyakit tuberkulosis (TBC) dengan malanutrisi, perlu penanganan secara terpadu dari dokter, nutrisionis, dan penanggung jawab program TBC, pasien m

r Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerja sama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga pasien. Pasien/keluarga pasien perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan
berperan aktif dalam proses asuhan dan memahami konsekuensi asuhan yang diberikan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Dilakukan skrining dan pengkajian awal
secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
1. SK pelayanan klinis tentang 1. Hasil pengkajian awal perawat dan Dokter, Perawat, Bidan :
pengkajian, rencana asuhan, pemberian dokter yang dituangkan ke dalam form Penggalian informasi terkait skrining dan
asuhan dan pendidikan pasien/keluarga pengkajian skrining pengkajian awal secara paripurna dalam
2. SOP pengkajian awal klinis (screening) 2. Telaah rekam medis jika ada keluhan mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
yang meliputi: kajian medis, kajian nyeri pasien
penunjang medis, dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen kualifikasi petugas yang
tersedia tenaga medis, dapat dilakukan 2. SOP pelimpahan wewenang dilimpahkan sesuai dengan yang
pelimpahan wewenang tertulis kepada ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala
perawat dan/atau bidan yang telah Puskesmas.
mengikuti pelatihan, untuk melakukan 2. Telaah RM : Bukti dilakukan kajian
kajian awal medis dan pemberian asuhan awal medis dan pemberian asuhan medis
medis sesuai dengan kewenangan sesuai dengan kewenangan delegatif yang
delegatif yang diberikan (R, D). diberikan.

EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil T1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan
pengkajian awal, dilaksanakan dan 2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai farmasi tentang asuhan kolaboratif
dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
kajian lanjut sesuai dengan perubahan 3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu Penggalian informasi terkait rencana
kebutuhan pasien (D, W). S : Subjective O : Objective A : asuhan
Assesment P : Planning
 Kriteria Elemen Penilaian R D O
EP 4 Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan
diperlukan asuhan secara kolaboratif Terintegrasi/CPPT farmasi tentang asuhan kolaboratif
sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur Penggalian informasi tentang asuhan
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis secara kolaboratif
dan tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu (D, W).

EP 5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan 1. Bukti dilakukan pemberian

kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada
bagi pasien dan keluarga dengan metode pasien/ keluarga
yang dapat dipahami oleh pasien dan 2. Evaluasi pemahaman pasiendan
keluarga (D, O). keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil

EP 6 Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed Concent

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).

Jumlah

JUMLAH STANDAR 3.2

STANDAR 3.3 : PELAYANAN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera.

KRITERIA 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan

POKOK PIKIRAN
a Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
b Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman ji
sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan perawatan sesuai dengan kebutuhan.
c Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan ru

d Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui udara/airborne.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W,
S).
1. SK tentang pelayanan klinis
2. SK tentang triase
3. Panduan Tata laksana Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat darurat
Dokumen Regulasi Eksternal : Petugas di pelayanan kegawatdaruratan
PMK 47/2019 Ttg Pelayanan
Kegawatdaruratan Telaah Penggalian informasi terkait pelaksanaan
RM Pasien Gawat Darurat : prosedur triage
Bukti : Seblm dirujuk ke FKRTL ,
dilakukan : stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk pastikan dapat
diterima. Telaah
Rekam Medis

EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis pelaksanaan
ke FKRTL diperiksa dan distabilisasi 2. SOP Rujukan stabilisasi, 2. Bukti
terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan pelaksanaan rujukan yang berisikan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima komunikasi dan SBAR sebelum rujukan,
di FKRTL sesuai dengan kebijakan, observasi selama rujukan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan 3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS
(R, D, O). rujukan.

Jumlah

JUMLAH STANDAR 3.3

STANDAR 3.4 : PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN TINDAKAN

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

KRITERIA 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
POKOK PIKIRAN
 Kriteria Elemen Penilaian R D O
a Dalam pelayanan rawat jalan ataupun rawat inap di Puskesmas, terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana, kadang- kadang memerlukan tindakan yang membutuh

b Kebijakan dan prosedur memuat: (1) penyusunan rencana, termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, geriatri, dan anak atau pertimbangan khusus; (2) dokumentasi yang diperlukan untuk da
frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan; (8) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat; (9) tata laksana terhadap komplikasi; dan (10) bantuan hidup dasar.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
EP 2
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Jumlah
1. SK tentang pelayanan anastesi
2. SOP pelayanan anastesi
Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan
Telaah RM Pasien Dgn Anestesi Lokal :
Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten anestesi lokal di puskesmas
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Ada Telaah rekam medis ada
form.pemantauan anastesi lokal, ada
tindakan bedah operasi minor, ada bukti
pemantauan status fisiologi pasien yang
dicatat dalam RM, ada laporan operasi bedah
minor

JUMLAH STANDAR 3.4

STANDAR 3.5 : PELAYANAN GIZI

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
KRITERIA 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
POKOK PIKIRAN
a Terapi gizi adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada pasien berdasarkan pengkajian gizi, yang meliputi terapi diet, konseling gizi, dan pemberian makanan khusus dalam rangka penyembuhan pa
b Kondisi kesehatan dan pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan gizi yang memadai. Oleh karena itu, makanan perlu disediakan secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, b

c Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien.
d Penyediaan bahan, penyiapan, penyimpanan, dan penanganan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan praktik terkini. Risik
e Setiap pasien harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar angka kecukupan gizi.
f Angka kecukupan gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata zat gizi setiap hari bagi semua orang menurut golongan umur, jenis kelamin, ukuran tubuh, dan aktivitas fisik untuk mencapai der
g Pelayanan Gizi kepada pasien dengan risiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai d

h Pelayanan Gizi kepada pasien rawat inap harus dicatat dan didokumentasikan di dalam rekam medis dengan baik
i Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila makanan sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas ke

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Rencana asuhan gizi disusun berdasar 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien 2. Penggalian informasi tentang rencana
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien asuhan gizi
pasien (R, D, W).

EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Petugas gizi
cara yang baku untuk mengurangi risiko 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan makanan yang cepat Penggalian informasi tentang cara
kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, membusuk penyimpanan makanan
W).

EP 3 Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O, W)
1. SOP Distribusi makanan
2. SOP Pemberian makanan
1. Bukti dilakukan identifikasi makanan
sebelum diberikan ke pasien
2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang distribusi
dan pemberian makanan kepada pasien

EP 4 Pasien dan/atau keluarga pasien diberi Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi
edukasi tentang pembatasan diet pasien kepada pasien dan / atau keluarga pasien
dan keamanan / kebersihan makanan bila jika keluarga ikut menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan makanan bagi bagi pasien
pasien (D).
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Petugas gizi
merencanakan, memberikan, dan Terintegrasi) dalam rekam medis Penggalian informasi tentang pelaksanaan
memantau pelayanan gizi (D, W). kolaboratid dalam merencanakan,
memberikan dan memantau
pelayanan gizi

EP 6 Respons pasien pelayanan Gizi dipantau CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien

dan dicatat dalam rekam medisnya (D). Terintegrasi) dalam rekam medis
 Kriteria Elemen Penilaian R D O

Jumlah

JUMLAH STANDAR 3.5

STANDAR 3.6 : PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana

KRITERIA 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
POKOK PIKIRAN
a Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut.

b Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyusun rencana pemulangan bersama dengan pasien/keluarga pasien. Rencana pemulangan tersebut berisi instruksi dan/atau du

c Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan d
karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/keluarga

d Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien selama rawat inap. Resume ini berisikan: (1) riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik; (2) indikasi pasien
kepada pasien, termasuk nomor kontak yang dapat dihubungi dalam situasi darurat
e Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga pasien

f Resume medis pasien paling sedikit terdiri atas: (1) identitas Pasien; (2) diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; (3) ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobata

g Resume medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat inap terdiri atas: (1) data umum pasien; (2) anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan); (3) pemeriksaan; dan (4) terapi, tind

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 1. SK pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT, resume
pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan pasien gawat darurat, pasien medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak dengan persalinan dan bayi Tindak lanjut
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun 2. SOP pemulangan dan tindak lanjut
dan kriteria pemulangan (R, D). pasien

EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien Rekam Medis Dokter, Perawat, Bidan
dan pihak yang berkepentingan saat Telaah catatan dalam resume medis yang Penggalian informasi tentang pemberian
pemulangan atau rujukan (D, O, W). diberikan kepada pasien, didalam rekam resume medis pemulangan pasien/rujukan
medis

Jumlah

JUMLAH STANDAR 3.6

STANDAR 3.7 : PELAYANAN RUJUKAN

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

KRITERIA 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
POKOK PIKIRAN
a Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien, baik ke
b Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi pasien dituangkan dalam surat pengantar rujukan yang meliputi kondisi klinis pasien, prosedur, dan pemeriksaan yang telah dila
c Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur, termasuk alternatif rujukan sehingga pasien dijamin dalam memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang t
d Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL.
e Pada pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar rujukan.
f Pasien/keluarga terdekat pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan yang meliputi (1) alasan rujukan, (2) fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilita

g Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelaya

h Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis, dan keluarga yang menemani, termasuk pilihan fasilitas
i Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien dan fasilitas kesehatan penerima rujukan menerima resume tertulis mengenai kondi
j Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi rujukan dan 2. Informed consent Penggalian informasi tentang pelayanan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan dan persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien rujukan
dan kriteria rujukan untuk menjamin Catatan:
kelangsungan layanan ke fasilitas Jika ada kasus rujukan
kesehatan yang lain (D, W).
 Kriteria Elemen Penilaian R D O
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan Petugas yang memberikan rujukan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan TBAK) dengan fasilitas kesehatan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih rujukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk 2. Telaah Rekam yang menjadi tujuan rujukan dan
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan medis (catatan stabilisasi pasien sebelum pelaksanaan monitoring
kemampuan dan wewenang yang dimiliki dirujuk ke FKTRL), /stabilisasi pasien
agar keselamatan pasien selama 3. Ceklist persiapan pasien rujukan. Catatan:
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, Jika ada kasus rujukan
W).

EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan rujukan
disertai dengan informasi yang lengkap 2. Bukti serah terima pasien yang Penggalian informasi tentang proses serah
meliputi situation, background, dilengkapi dengan SBAR, stempel terima pasien
assessment, recomemdation (SBAR) FKTRL serta nama petugas yang termasuk implementasi SBAR
kepada petugas (D, W). menerima rujukan
Surat Rujukan dan form monitoring
selama rujukan

Jumlah

KRITERIA 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

POKOK PIKIRAN
a Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pada pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis.
b Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui pros
c Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan pemantauan (monitoring) dan dokumentasi pelaksanaan rujuk balik.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang
kondisi medis sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak lanjut
1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi
kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi
tentang kondisi pasien program rujuk
balik
2. Surat rujuk balik dari RS
Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak Dokter/dokter gigi penanggung jawab
lanjut rekomendasi umpan balik rujukan (DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan

EP 3 Pemantauan dalam proses rujukan balik Hasil pelaksanaan monitoring proses

harus dicatat dalam formulir pemantauan rujukan balik dalam CPPT
(D).
Jumlah

JUMLAH STANDAR 3.7

STANDAR 3.8 : PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan

KRITERIA 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
POKOK PIKIRAN
a Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukun

b Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, p

c Perlu dilakukan standarisasi (1) kode diagnosis, (2) kode prosedur/tindakan, dan (3) simbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan, kemudian pelaksanaannya dipantau untuk men

d Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama- sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien
e Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang,dirujuk, atau meninggal yang meliputi kegiatan (1) registrasi pasien; (2) pendistribusian re
rekam medis.
f Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
g Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, riwayat alergi tersebut harus didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.
h Rekam medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan.
i Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, rekam medis dibuat secara terintegrasi
j Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan seca
k Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret satu garis tanpa menghilangkan cat
 Kriteria Elemen Penilaian R D O
l Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi: (1) identitas pasien; (2) tanggal dan waktu; (3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; (4) penyakit; (5) hasil pem
(11) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan (12) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan

m Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi: (1) identitas pasien; (2) tanggal dan waktu; (3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; (4) hasil pe
(discharge summary); (11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan; (12) pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga kese

n Rekam Medis untuk pasien gawat darurat ditambahkan isian berupa (1) identitas pasien; (2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; (3) identitas pengantar pasien; (4) tanggal dan w
kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; (11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelay

o Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis dan data serta informasi lainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis, data dan informasi lainnya terka

p Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Berkas rekam medis, data dan informasi dapat dimusnahkan setelah melam

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Penyelenggaraan rekam medis dilakukan 1. SK penyelenggaraan rekam medis Rekam Medis Petugas rekam medik
secara berurutan dari sejak pasien masuk 2. SK tentang akses rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis
sampai pasien pulang, dirujuk, atau 3. SOP pelayanan rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan tidak boleh Penggalian informasi tentang
meninggal meliputi kegiatan 4. SOP pengisian rekam medis dipakai penyelenggaraan, pendistribusian,
(1) registrasi pasien; dalam rekam medis pengolahan data dan pengkodean dan
(2) pendistribusian rekam medis; 3. Penulisan Riwayat penyimpanan serta pemusnahan rekam
(3) isi rekam medis dan pengisian alergi pasien pada rekam medis medis
informasi klinis; 4. berita acara pemusnahan rekam medis,
(4) pengolahan data dan pengkodean; sesuai ketentuan peraturan perundang-
(5) klaim pembiayaan; undangan
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

EP 2 Rekam medis diisi secara lengkap dan Telaah Rekam Medis : Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga
dengan tulisan yang terbaca serta harus (100 % populasi) : kesehatan
dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, diisi secara lengkap,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi tulisan yang terbaca, Penggalian informasi tentang pengisian
dan/atau tenaga kesehatan yang dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan rekam medis
melaksanakan pelayanan kesehatan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
perseorangan; apabila ada kesalahan Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
dalam melakukan pencatatan di rekam kesehatan perseorangan,
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan apabila ada kesalahan dalam melakukan
ketentuan peraturan perundang-undangan pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
(D, O, W). ketentuan peraturan perundang-undangan

Jumlah

JUMLAH STANDAR 3.8

STANDAR 3.9 : PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

KRITERIA 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

POKOK PIKIRAN
a Puskesmas menetapkan jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas.
b Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat memberikan hasil pemeriksaan yang tepat, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan,

c Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputumdengan kecurigaan tuberculosis atau darah dari pasien dengan
d Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan yang meliputi kebijakan dan pedoman serta prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang (1) jenis-jenis pelayanan lab
penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan spesimen; (5) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam

e Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium, perlu dilakukan upaya pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal di Puskesmas. Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis d

f Puskesmas wajib mengikuti pemantapan mutu eskternal (PME) secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah.
g Jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh Puskesmas karena keterbatasan kemampuan, dapat dilakukan rujukan pemeriksaan laboratorium dengan prosedur yang jelas.
h Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien dan kebut
 Kriteria Elemen Penilaian R D O
i Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat, diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan dengan bekerja sama dengan pi

j Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan.
k Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
l Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undang
m Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
n Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
o Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi perubahan metode atau peralatan yang digunakan untuk melaku

p Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai 1. SK jenis pelayanan laboratorium
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap 2. SK tentang rentang nilai normal
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan laboratorium
nilai kritis pemeriksaan laboratorium 3. SK tentang nilai
(R). kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah

EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia 1. SOP pelabelan reagen esensial dan 1. Material Safety Data Sheet (MSDS) Petugas Laboratorium
sesuai dengan jenis pelayanan yang bahan lain tiap reagen
ditetapkan, pelabelan, dan 2. SOP penyimpanan reagen esensial dan 2. Bukti Penggalian informasi tentang Pengelolaan
penyimpanannya, termasuk proses untuk bahan lain penyimpanan dan pelabelan reagensia reagen, pelabelan dan penyimpanan
menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, 3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan sesuai dengan regulasi (check list),
D, W). dan alatnya) 3. Bukti perhitungan kebutuhan reagensia
4. SOP penyampaian pelayanan termasuk buffer stock,
laboratorium jika reagen tidak tersedia 4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev ketersediaan
reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia

EP 3 Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1) sampai
dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan Bukti pelaksanaan pelayanan Petugas Laboratorium
pajanan petugas, laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9
2. SOP pelayanan laboratorium meliputi sesuai pokok pikiran Penggalian informasi tentang pelaksanaan
angka 1 pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai pokok pikiran

EP 4 Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal dilakukan
terhadap pelayanan laboratorium sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
1. SK tentang Bukti pelaksanaan PMI dan PME Petugas Laboratorium Penggalian
pelaksanaan PMI dan PME Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi informasi tentang pelaksanaan PMI dan
2. SOP Pemantapan Mutu Internal penyimpangan hasil PME
3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal

EP 5 Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan 1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu Petugas Laboratorium
terhadap waktu pelaporan hasil pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium (D, W). 2. Bukti Hasil tindaklanjut dari Penggalian informasi tentang pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium

Jumlah

JUMLAH STANDAR 3.9

STANDAR 3.10 : PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEFARMASIAN

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

KRITERIA 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

POKOK PIKIRAN
a Pelayanan kefarmasian harus tersedia di Puskesmas. Oleh karena itu, jenis dan jumlah obat serta bahan medis habis pakai (BMHP) harus tersedia sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
b Pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai terdiri atas (1) perencanaan kebutuhan; (2) permintaan; (3) penerimaan; (4) penyimpanan; (5) pendistribusian; (6) pengendalian; (7) penc

c Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri atas (1) pengkajian resep dan penyerahan obat; (2) pemberian informasi obat (PIO); (3) konseling; (4) visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap); (5) rekons
 Kriteria Elemen Penilaian R D O
d Penarikan obat kedaluwarsa (out of date), rusak, atau obat substitusi dari peredaran dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
e Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan kepada pasien dengan meng

f Jika terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional, atau sebab lain yang tidak dapat diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal, perlu diatur suatu p

g Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanannya. Oleh karena itu, perlu dilakukan pengelolaan rantai pengadaan obat. Pengelolaan rantai pengadaan obat adalah suatu rangk

h Peresepan dilakukan oleh tenaga medis. Dalam pelayanan resep, petugas farmasi wajib melakukan pengkajian/telaah resep yang meliputi pemenuhan persyaratan administratif, persyaratan farma
alergi atau sensitivitas; (d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan; (e) variasi kriteria penggunaan; (f) berat badan pasien dan/atau informasi fisiologik lainnya; dan (g) kontra

i Dalam pemberian obat, harus juga dilakukan kajian benar yang meliputi ketepatan identitas pasien, ketepatan obat, ketepatan dosis, ketepatan rute pemberian, dan ketepatan waktu pemberian.
j Untuk Puskesmas rawat inap, penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas, yang diresepkan, maupun yang dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam

k Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila ada salah penggunaan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien.
l Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas : (1) obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti insulin, heparin, atau k
nama obat rupa ucapan mirip (NORUM).
m Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepad

n Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
o Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan ter

p Berdasarkan pemantauan, dosis, atau jenis obat, bila perlu, dapat disesuaikan dengan memperhatikan pemberian obat secara rasional. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons te
salah obat (medication error).
q Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat gawat darurat (emergency) yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat gawat darurat di tempat p
r Untuk memastikan akses ke obat gawat darurat bilamana diperlukan, disediakan prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian, atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini mem

s Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinyakesalahan pelayanan obat (med

t Tujuan dilakukannya rekonsiliasi obat adalah: (1) memastikan informasi yang akurat tentang obat yang digunakan pasien; (2) mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instru

u Tahap proses rekonsiliasi obat adalah sebagai berikut. (1) Pengumpulan data. Tahap ini dilakukan dengan mencatat data dan memverifikasi obat yang sedang dan akan digunakan pasien yang melip
tanggal kejadian, obat yang menyebabkan terjadinya reaksi alergi dan efek samping, efek yang terjadi, dan tingkat keparahan. Data riwayat penggunaan obat didapatkan dari pasien, keluarga pasie
bebas termasuk herbal, harus dilakukan proses rekonsiliasi. (2) Komparasi. Petugas kesehatan membandingkan data obat yang pernah, sedang, dan akan digunakan. Ketidakcocokan (discrepancy) a
rekam medis pasien. Ketidakcocokan ini dapat bersifat disengaja (intentional) oleh dokter pada saat penulisan resep ataupun tidak disengaja (unintentional) ketika dokter tidak tahu adanya perbeda
oleh apoteker adalah: (a) menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak disengaja; (b) mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau pengganti; dan (c) memb
jawab terhadap informasi obat yang diberikan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Tersedia daftar formularium obat 1. Formularium Obat Puskesmas
puskesmas (D). 2. Bukti
Penyusunan Formularium Obat

EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi 1. SK tentang pelayanan kefarmasian 1. LPLPO serta bukti pengawasan Petugas Farmasi
dan bahan medis habis pakai oleh tenaga 2. SOP tentang pengelolaan sediaan pengelolaan dan penggunaan obat oleh
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan farmasi dan bahan habis pakai Dinas Kesehatan Penggalian informasi tentang farmasi dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok bahan medis habis pakai
W). obat
3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO

EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Petugas Farmasi
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian 2. SOP pelayanan farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT Penggalian informasi tentang pelaksanaan
sesuai dengan prosedur yang telah rekam medis rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi
ditetapkan (R, D, O, W). klinik

EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian SOP kajian resep dan pemberian obat Bukti kajian/telaah resep Petugas Farmasi
obat dengan benar pada setiap pelayanan Penggalian informasi tentang kajian resep
pemberian obat (R, D, O, W) dan pemberian obat
EP 5 Dilakukan edukasi kepada setiap pasien SOP pemberian informasi obat (PIO) Bukti pelaksaaan PIO Petugas Farmasi
tentang indikasi dan cara penggunaan obat Penggalian informasi tentang pelaksanaan
(R, D, O, W). PIO

EP 6 Obat gawat darurat tersedia pada unit
yang diperlukan dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat Bukti penyediaan obat emergensi serta Petugas di ruang yang melaksanakan
gawat darurat monitoringnya tindakan
2. SOP pemantauan/ monitoring obat Penggalian informasi tentang pelaksanaan
gawat darurat secara berkala pengelolaan obat gawat darurat
 Kriteria Elemen Penilaian
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium (D, W).
R D O
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan Petugas farmasi
kesesuaian peresepan dengan formularium Penggalian informasi tentang pelaksanaan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari evaluasi dan tindaklanjut terhadap
pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian ketersediaan obat dan kesesuain
peresepan dengan formularium. peresepan dengan formularium.

Jumlah

JUMLAH STANDAR 3.10

URAIAN

SCORE STANDAR 3.1

SCORE STANDAR 3.2
SCORE STANDAR 3.3
SCORE STANDAR 3.4
SCORE STANDAR 3.5
SCORE STANDAR 3.6
SCORE STANDAR 3.7
SCORE STANDAR 3.8
SCORE STANDAR 3.9
SCORE STANDAR 3.10
TOTAL SCORE
YA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN (UKPP)
: Jawa - Barat
: Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com JUMLAH STANDAR : 10
: 17 Januari 2021 JUMLAH KRITERIA : 11
JUMLAH EP : 42

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

osedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan.

si.
n minuman, aktivitas, minat, privasi, serta pengunjung.
ukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap. Informasi tersebut tersedia di tempat pendaftaran ataupun disampaikan menggunakan cara komunikasi massa lainnya dengan jelas, mudah diakses,

dan mengedepankan hak pasien.

sien, minimal dengan dua identitas yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, tanggal lahir, atau nomor rekam medis, serta tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat

ut (FKTRL) yang memuat jenis pelayanan yang disediakan.

ang mungkin terjadi; (4) alternative tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-risikonya; (5) prognosis penyakit bila tindakan dilakukan; dan (6) diagnosis.

an dan bagaimana pasien dan keluarga dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami isi penjelasan dan

tau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

ng jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.

engobatan, misalnya pasien diare menolak diinfus maka pasien diedukasi agar minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh pasien.

tas, lanjut usia, kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang dapat berakibat terjadinya hambatan atau tidak optimalnya proses asesmen maupun pemberian asuhan klinis. Untuk itu perlu dilakukan identifikasi pasien dengan risi

n, dan pengaturan agar tidak terjadi kerumuan orang, mulai dari pendaftaran dan di semua area pelayanan.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

Pengamatan surveior terhadap: Simulasi terhadap petugas tentang 10

• Alur pelayanan 1. pelayanan yang memperhatik an hak
• Alur pendaftaran dan kewajiban pasien,
• Penyampaian informasi tentang hak dan 2. proses identifikasi pasien termasuk
kewajiban kepada pasien penanganan jika ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala bahasa)

Pengamatan surveior terhadap: 10

• Informasi tentang jenis pelayanan dan
tarif, jadwal pelayanan,
• Informasi kerjasama rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas
rawat inap.

10

0 40
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

0 40

ntuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

n dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

dipandu dengan prosedur skrining yang dibakukan.

fektivitas asuhan yang akan dilakukan
tersebut, dilakukan anamnesis (data subjektif = S) serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (data objektif = O); (2) analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk men
uhan pasien.

at inap sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya

wayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.

ngkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan.

ksanakan tugas profesinya dipandu oleh standar dan kode etik profesi serta mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki yang dapat dibuktikan dengan adanya sertifikat kompetensi.

, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu

aturan perundang-undangan (informed consent). Dalam hal pasien adalah anak di bawah umur atau individu yang tidak memiliki kapasitas untuk membuat keputusan yang tepat, pihak yang memberi persetujuan mengacu pada pe
n masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Informasi dan penjelasan tersebut diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokt

psikologis, sosial, spiritual, serta memperhatikan nilai budaya yang dimiliki oleh pasien, juga mencakup komunikasi, informasi, dan edukasi pada pasien dan keluarganya.

tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada di tempat dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis

an dan keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan. (2) Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan. (3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang d
dakan. (5) Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus- menerus.

wab program TBC, pasien memerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.

nyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien menggunakan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan serta menggunakan bahasa yang mudah dipaha

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

Pengamatan surveior terhadap proses: 10

• Pengkajian awal
• Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri

10

10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

Pengamatan surveior Pelaksanaan 10

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga

10

0 60

0 60

u pada tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan: (1) ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit (2) dapat meninggal dalam hitungan jam (3) trauma ringan (4) sudah meninggal Pasien-pasien tersebut didah

dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

melalui udara/airborne.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

Pengamatan surveior terhadap Simulasi pelaksanaan triage 10

pelaksanaan pelayanan klinis dan triase

Pengamatan surveior terhadap proses 10

penanganan pasien rujukan (pelaksanaan
stabilisasi dan komunikasi sebelum
rujukan)

0 20

0 20
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
tindakan yang membutuhkan anestesi lokal. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang- undangan serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif; (3) persyaratan persetujuan khusus; (4) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana; (5) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi; (6) teknik m
up dasar.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

Pengamatan surveior terhadap proses

pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi di Puskesmas)
10

0 20

0 20

an

m rangka penyembuhan pasien.

n rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.

n dan praktik terkini. Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam proses tersebut.

s fisik untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.

kebutuhan pasien sesuai dengan proses asuhan gizi terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.

getahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten dan makanan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

Pengamatan surveior terhadap cara 10

penyimpanan makanan

Pengamatan surveior terhadap proses 10

distribusi dan pemberian makanan kepada
pasien

10

10

10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

0 60

0 60

n kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

erisi instruksi dan/atau dukungan yang perlu diberikan baik oleh Puskesmas maupun keluarga pasien pada saat pemulangan ataupun tindak lanjut di rumah, sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.

layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat ina
wat inap, pasien/keluarga pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri.

nostik; (2) indikasi pasien rawat inap, diagnosis, dan kormobiditas lain; (3) prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan; (4) obat yang sudah diberikan dan bat untuk pulang; (5) kondisi kesehatan pasien; dan (6) instruksi tin

r pasien/keluarga pasien memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

agnosis akhir, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan; dan (4) nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

iksaan; dan (4) terapi, tindakan dan / atau anjuran.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

Pengamatan surveior terhadap pemberian 10

resume medis
oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan
pemulangan
pasien/rujukan

0 20

0 20

kebutuhan pasien, baik ke FKTRL Puskesmas lain, perawatan rumahan (home care), dan paliatif.
meriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut
t rujukan pada saat yang tepat.

u, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas mana yang dipilih, serta (3) kapan rujukan harus dilakukan.

pastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.

termasuk pilihan fasilitas kesehatan rujukan) selama proses rujukan.

e tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
enerima transfer pasien.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

10

0 30

alam rekam medis.

yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

Pengamatan surveior terhadap 10

pelaksanaan pengkajian ulang kondisi
pasien program rujuk balik

Pengamatan surveior terhadap 10

pelaksanaan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan

10

0 30

0 60

ehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

ni berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien.

as pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik.

nnya dipantau untuk mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta untuk dapat mendukung pengumpulan dan analisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar yang berlaku sesuai ketentuan

ksanaan asuhan pasien

ien; (2) pendistribusian rekam medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (4) pengolahan data dan pengkodean; (5) klaim pembiayaan; (6) penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan informasi keseh

mberikan pelayanan secara berurutan sesuai dengan waktu pelayanan.

tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, lalu memberi paraf dan tanggal; dalam hal diperlukan penambahan kata atau kalimat, diperlukan paraf dan tanggal.
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
; (4) penyakit; (5) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; (6) diagnosis; (7) rencana penatalaksanaan; (8) pengobatan dan/ atau tindakan; (9) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (10) persetujuan dan penolakan ti
anan kesehatan

ayat penyakit; (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; (5) diagnosis; (6) rencana penatalaksanaan; (7) pengobatan dan/ atau tindakan; (8) persetujuan tindakan jika diperlukan; (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobata
lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; (13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan (14) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayana kesehatan.

ar pasien; (4) tanggal dan waktu; (5) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; (6) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; (7) diagnosis; (8) rencana penatalaksanaan; (9) pengobatan dan/ ata
an yang memberikan pelayanan kesehatan; (12) sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan (13) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

an informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, pendidikan dan penelitian.

musnahkan setelah melampui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

Pengamatan surveior terhadap 10

penyelenggaraan rekam medis di
Puskesmas

Pengamatan surveior terhadap pengisian 10

rekam medis

0 20

0 20

ermintaan, penerimaaan, pengambilan, dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan b

darah dari pasien dengan kecurigaan hepatitis B dan HIV/AIDS.

) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas; (2) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium; (3) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi; (4) pe
kan pelayanan di luar jam kerja; (6) pemeriksaan laboratorium; (7) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium; (8) penggunaan alat pelindung diri; dan (9) pengelolaan reagen.

ukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

dur yang jelas.

tuhan pasien dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
n bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.

aturan perundang-undangan.
dilaksanakan.

g digunakan untuk melakukan pemeriksaan atau ada perubahan terkait perkembangan ilmu dan teknologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi terhadap ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

10

Pengamatan surveior terhadap 10

pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran

Pengamatan 10
surveior tentang pelaksanaan PMI
dan bukti dilakukan PME

10

0 50

0 50

n pelayanan.
(6) pengendalian; (7) pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan; dan (8) pemantauan dan evaluasi pengelolaan.

as rawat inap); (5) rekonsiliasi obat; (6) pemantauan terapi obat (PTO); dan (7) evaluasi penggunaan obat.
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

pada pasien dengan mengacu pada formularium nasional; pemilihan jenis obat dilakukan melalui proses kolaboratif antarpemberi asuhan dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.

mal, perlu diatur suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya

n obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang meliputi proses perencanaan dan pemilihan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penggunaan obat.

stratif, persyaratan farmaseutik, dan persyaratan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan, antara lain, (a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; (b) duplika
gik lainnya; dan (g) kontra indikasi.

atan waktu pemberian.

etahui dan dicatat dalam rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat psikotropika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

rti insulin, heparin, atau kemoterapeutik; dan (2) obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/kelihatan sama (look alike), dan bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydrox

penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa (out of date), rusak, atau obat substitusi.

ang mungkin terjadi.

luasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap kejadian efek samping obat

engidentifikasi respons terapeutik yang diantisipasi ataupun reaksi alergik dan interaksi obat yang tidak diantisipasi serta untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat dalam hal ini termasuk mengobservasi dan mendokum

awat darurat di tempat pelayanan dan obat gawat darurat yang harus disuplai ke lokasi tersebut.
maksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak, atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat gawat darurat perlu dipenuhi.

han pelayanan obat (medication error), seperti obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis, atau interaksi obat.

terdokumentasinya instruksi dokter; dan (3) mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter.

unakan pasien yang meliputi nama obat, dosis, frekuensi, rute, obat mulai diberikan, obat diganti, obat dilanjutkan, obat dihentikan, riwayat alergi pasien, serta efek samping obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efe
dari pasien, keluarga pasien, daftar obat pasien, obat yang ada pada pasien, dan rekam medis (medication chart). Data obat yang dapat digunakan tidak lebih dari tiga bulan sebelumnya. Pada semua obat yang digunakan oleh pasien,
akcocokan (discrepancy) adalah bilamana ditemukan ketidakcocokan/perbedaan di antara data-data tersebut. Ketidakcocokan dapat pula terjadi bila ada obat yang hilang, berbeda, ditambahkan, atau diganti tanpa ada penjelasan yan
tidak tahu adanya perbedaan pada saat menuliskan resep. (3) Apoteker melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan ketidaksesuaian dokumentasi. Bila ada ketidaksesuaian, dokter harus dihubungi kurang dari 24 jam. Hal la
pengganti; dan (c) memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya rekonsilliasi obat. (4) Komunikasi. Komunikasi dilakukan dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan terapi yang terjad

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

Pengamatan surveior terhadap 10

pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai

Pengamatan surveior terhadap 10

pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik

Pengamatan 10
surveior terhadap kajian
resep dan pemberian obat
Pengamatan surveior terhadap 10
pelaksanaan PIO

Pengamatan surveior terhadap tempat 10

penyimpanan obat emergensi, cara
mengakses, pemantauan dan penggantian
obat emergensi,
jumlah stock obat dengan kartu stock obat
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

0 70

0 70

SCORE
JUMLAH KRITERIA JUMLAH EP HASIL TARGET
1 4 0 40
1 6 0 60
1 2 0 20
2 3 0 20
1 6 0 60
1 2 0 20
1 6 0 60
1 2 0 20
1 4 0 50
1 7 0 70
11 42 0 420
 EVIDENCE

ta tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan.

ndaftaran ataupun disampaikan menggunakan cara komunikasi massa lainnya dengan jelas, mudah diakses, serta mudah dipahami oleh

serta tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat

an dilakukan; dan (6) diagnosis.

atangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami isi penjelasan dan siapa yang berhak untuk

an yang lebih memadai.

sien.

proses asesmen maupun pemberian asuhan klinis. Untuk itu perlu dilakukan identifikasi pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan

EVIDENCE

0.00%
 EVIDENCE

0.00%

ngan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

utuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

) analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan

n risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.

adaan yang menunjukkan kerusakan jaringan.

an dan pelatihan yang dimiliki yang dapat dibuktikan dengan adanya sertifikat kompetensi.

kan tim kesehatan, harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu

emiliki kapasitas untuk membuat keputusan yang tepat, pihak yang memberi persetujuan mengacu pada peraturan perundang-
t diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan

i, dan edukasi pada pasien dan keluarganya.

a medis tidak berada di tempat dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis

ah pengawasan pemberi pelimpahan. (3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang

uhan kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.

unikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan serta menggunakan bahasa yang mudah dipahami agar mereka dapat

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

0.00%

(2) dapat meninggal dalam hitungan jam (3) trauma ringan (4) sudah meninggal Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter

EVIDENCE

0.00%

0.00%
 EVIDENCE

undang- undangan serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

ensi, dan keterampilan petugas pelaksana; (5) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi; (6) teknik melakukan anestesi lokal; (7)

EVIDENCE

0.00%

0.00%

dan seleksi makanan.

Puskesmas.

aminasi.

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

0.00%

n ataupun tindak lanjut di rumah, sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.

ang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang

rikan; (4) obat yang sudah diberikan dan bat untuk pulang; (5) kondisi kesehatan pasien; dan (6) instruksi tindak lanjut dan penjelaskan

kter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

EVIDENCE

0.00%

0.00%

ilih, serta (3) kapan rujukan harus dilakukan.

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

EVIDENCE

0.00%

0.00%

entingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

ap saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien.

dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik.

mpulan dan analisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar yang berlaku sesuai ketentuan.

n; (5) klaim pembiayaan; (6) penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan informasi kesehatan; dan (9) pemusnahan

u kalimat, diperlukan paraf dan tanggal.

 EVIDENCE

dan/ atau tindakan; (9) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (10) persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan;

dan/ atau tindakan; (8) persetujuan tindakan jika diperlukan; (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; (10) ringkasan pulang
an tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayana kesehatan.

pemeriksaan fisik dan penunjang medik; (7) diagnosis; (8) rencana penatalaksanaan; (9) pengobatan dan/ atau tindakan; (10) ringkasan
arana pelayanan kesehatan lain; dan (13) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

sien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, pendidikan dan penelitian.

n pulang dan persetujuan tindakan medik.

EVIDENCE

0.00%

0.00%

yampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).

waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium; (3) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi; (4) permintaan pemeriksaan,
ratorium; (8) penggunaan alat pelindung diri; dan (9) pengelolaan reagen.

undangan.

ta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

 EVIDENCE

pkan atau yang tercantum dalam kontrak.

evaluasi dan revisi terhadap ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.

EVIDENCE

0.00%

0.00%
 EVIDENCE

emberi asuhan dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.

tuk penggantinya

anan, pendistribusian, dan penggunaan obat.

atan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; (b) duplikasi pengobatan; (c) potensi

ai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

ma (look alike), dan bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga

ping obat

tuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat dalam hal ini termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap kejadian

kses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat gawat darurat perlu dipenuhi.

hentikan, riwayat alergi pasien, serta efek samping obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efek samping obat, dicatat
yang dapat digunakan tidak lebih dari tiga bulan sebelumnya. Pada semua obat yang digunakan oleh pasien, baik resep maupun obat
an dapat pula terjadi bila ada obat yang hilang, berbeda, ditambahkan, atau diganti tanpa ada penjelasan yang didokumentasikan pada
an ketidaksesuaian dokumentasi. Bila ada ketidaksesuaian, dokter harus dihubungi kurang dari 24 jam. Hal lain yang harus dilakukan
asi dilakukan dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan terapi yang terjadi. Apoteker bertanggung

EVIDENCE
EVIDENCE

0.00%

0.00%

CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
 BAB. IV . PENYELENGGARAAN
NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Cibatu PROVINSI
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas Rawat Inap Pedesaan ALAMAT PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA : Garut
NAMA PETUGAS : Fikka Amalia, SKM TANGGAL SA

Kriteria Elemen Penilaian R D O

STANDAR 4.1 : PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

POKOK PIKIRAN
a Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

b Upaya pencegahan dan penurunan stunting tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan saja, tetapi perlu dilakukan pemberdayaan lintas sektor dan masyarakat melalui perbaikan pola makan, pola asu

c Upaya pencegahan dan penurunan stunting dilakukan terintegrasi lintas program, antara lain, dalam pelayanan pemeriksaan kehamilan, imunisasi, kegiatan promosi, dan konseling (menyusui dan gizi), pemberi

d Integrasi lintas sektor dalam upaya pencegahan dan penurunan stunting, antara lain, dilakukan melalui advokasi dan sosialisasi kepada tokoh masyarakat, keluarga, masyarakat, serta sasaran program dan inter

e Dalam pencegahan dan penurunan stunting, dilakukan upaya promotif dan preventif untuk meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi sensitif (lintas sektor) dan intervensi gizi spesifik (lintas program)

f Intervensi gizi sensitif antara lain, meliputi (1) perlindungan sosial; (2) penguatan pertanian; (3) perbaikan air dan sanitasi lingkungan; (4) keluarga berencana; (5) perkembangan anak usia dini; (6) kesehatan me

g Intervensi gizi spesifik meliputi (1) pemberian tablet tambah darah (TTD) pada remaja puteri; (2) pemberian tablet tambah darah (TTD) pada ibu hamil; (3) pemberian makanan tambahan pada ibu hamil ku
balita gizi buruk; (7) pemberian vitamin A bayi dan balita; (8) pemberian tambahan asupan gizi untuk balita gizi kurang; (9) penganekaragaman makanan; (10) suplementasi/fortifikasi gizi mikro; (11) manajem

h Bentuk intervensi sensitif dan spesifik dalam perjalanannya akan mengikuti perkembangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

i Penetapan indikator kinerja stunting terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.

j Pencegahan dan penurunan stunting harus dapat menjamin terlaksananya pencatatan dan pelaporan yang akurat dan sesuai prosedur terutama pengukuran panjang atau tinggi badan menurut umur (PB/U - T

k Pencatatan dan pelaporan pelayanan pencegahan dan penurunan stunting, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur. Pelaporan kepa
penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

l Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman da

m Rencana program pencegahan dan penurunan stunting disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas dengan pelibatan lintas

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1. Ditetapkan indikator dan target kinerja SK Indikator kinerja dan target terkait Ada Bukti pencapaian indikator stunting Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
stunting dalam rangka mendukung pencegahan dan penurunan stunting yang yang disertai dengan analisisnya Gizi dan pelaksana
program pencegahan dan penurunan, yang merupakan bagian dari indikator kinerja ADA Bukti Penggalian informasi terkait penetapan
disertai capaian dan analisisnya (R, D, pelayanan UKM di bab II Laporan Capaian kinerja Stunting indikator, pencapaian dan analisanya
W). Ada Hasil
Analisis Capaian kinerja
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penurunan terkait dengan kegiatan pencegahan dan Gizi dan pelaksana
stunting (R, W). penanggulangan stunting yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Penggalian informasi terkait proses
Gizi penetapan program pencegahan dan
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penurunan stunting
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan stunting

EP 3 Dikoordinasikan dan dilaksanakan
kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab II)
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan
dan penurunan stunting sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi pada EP b)
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Gizi dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan pencegahan &
penurunan stunting sesuai dengan yang
direncanakan

EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator

tindak lanjut terhadap pelaksanaan pemantauan dan evaluasi Gizi:
program pencegahan dan penurunan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
stunting (D, W). dengan jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi beserta
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
Kriteria Elemen Penilaian
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
R D
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I
O
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Puskesmas Gizi, Dinas Kesehatan:
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi terkait
kasus stunting kepada Kepala dengan pencatatan dan pelaporan kepada
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan
ditetapkan. Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan kasus stunting di
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan

Jumlah

JUMLAH STANDAR 4.1

STANDAR 4.2 : PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN JUMLAH KEMATIAN BAYI
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan p
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta

KRITERIA 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir

POKOK PIKIRAN
a Pelayanan kesehatan ibu hamil adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan sejak terjadinya masa konsepsi hingga melahirkan.
b Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar dalam pedoman yang berlaku.
c Upaya pelayanan kesehatan pada ibu hamil dilaksanakan secara terintegrasi dengan lintas program dalam rangka penurunan stunting.
d Pelayanan pada masa kehamilan meliputi pelayanan sesuai dengan standar kuantitas dan standar kualitas.
e (1) Standar kuantitas
Penetapan indikator adalah
kinerja kunjungan minimal enam
stunting terintegrasi kalipenetapan
dengan selama periode kehamilan
indikator kinerja (K6) dengan ketentuan: (a) satu kali pada trimester pertama. (b) dua kali pada trimester kedua. (c) tiga kali pada trimest
Puskesmas.
f Pelayanan kesehatan ibu bersalin yang selanjutnya disebut persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan kepada ibu sejak dimulainya persalinan hingga 6 jam sesudah melahir
g Adapun Pelayanan pada masa persalinan sesuai standar meliputi (1) persalinan normal. (2) persalinan dengan komplikasi
h Standar persalinan normal adalah Asuhan Persalinan Normal (APN) sesuai standar, yaitu (1) dilakukan di fasilitas kesehatan. (2) tenaga penolong minimal 3 orang, terdiri dari: (a) dokter, bidan dan perawat; atau
i Standar persalinan dengan komplikasi mengacu pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di FKTP dan FKRTL.
j Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian yang dilakukan ditujukan kepada ibu selama nifas (6 jam sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
k Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dilakukan minimal empat kali, yaitu sebagai berikut. (1) Pelayanan pertama dilakukan pada waktu 6 - 48 jam setelah persalinan, (2) Pelayanan kedua dilakuk
ruang lingkup yang meliputi (1) pemeriksaan dan tata laksana menggunakan algoritme tata laksana masa nipas; (2) identifikasi risiko dan komplikasi; (3) penanganan risiko dan komplikasi; (4) konseling;

l Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai dengan standar. Pelayanan kesehatan neonatal esensial dilakukan ketika bayi berumur 0—28 hari.
m Pelayanan bayi baru lahir meliputi pelayanan sesuai dengan standar kuantitas dan standar kualitas. (1) Pelayanan standar kuantitas adalah kunjungan minimal tiga kali selama periode neonatal dengan ke
Neonatal Esensial Saat Lahir (0—6 jam). Perawatan neonatal esensial saat lahir meliputi: 1. perawatan neontarus pada 30 detik pertama; 2. penjagaan bayi tetap hangat; 3. pemotongan dan perawatan tali p
hepatitis B0); 11. pemantauan tanda bahaya; dan 12. perujukan pada kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil dengan tepat waktu ke fasilitas kesehatan yang lebih mampu. (b) Pelayanan Ne
menggunakan standar manajemen terpadu balita sakit (MTBS) dan buku KIA; 4. pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas kesehatan atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1; 5. imunisasi h
komplikasi.

n Puskesmas yang memberikan pelayanan persalinan harus melakukan pelayanan dan penyediaan alat, obat, dan prasarana pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk standar alat kegawatdarurata

o Untuk menjamin kesuksesan pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi, dilakukan upaya promotif dan preventif dengan pelibatan lintas program dan lintas sektor
kecamatan, yaitu dengan adanya program Desa Siaga dengan pendekatan program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K), Suami Siaga, dan kegiatan pemberdayaan lainnya.

p Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan dilakukan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman/pandua

q Pencatatan dan pelaporan terhadap pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu pada masa sesudah melahirkan, bayi baru lahir, dan bayi dilakukan secara manual ataupun elektronik dengan lengkap,
serta pengisian dan pemanfaatan buku KIA. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undan

r Rencana program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah kematian ibu dan kematian bayi d

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target
kinerja dalam rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan
bayi yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan
UKM di bab II
Ada Bukti pencapaian indikator kinerja Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan
dalam rangka penurunan jumlah kematian pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
ibu dan jumlah kematian bayi yang Penggalian informasi terkait penetapan
disertai analisisnya ( Laporan Capaian indikator, pencapaian dan analisanya
kinerja Penurunan AKI dan AKB
Ada Hasil
Analisis Capaian kinerja Penurunan AKI
dan AKB)
Kriteria Elemen Penilaian
EP 2 Ditetapkan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
(R, W).
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan 1. SOP ketersediaan obat, bahan habis Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis Pj UKP, Koordinator dan pelaksanan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan pakai dan prasarana pendukung pelayanan pakai dan prasarana pendukung pelayanan pelayanan kesehatan ibu
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar kesehatan ibu dan bayi baru lahir
alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, (PMK 43 Tahu 2019 ttg Puskesmas)
W).
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
EP 5 Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan
regulasi dan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
R D
1. RUK dan RPK
terkait dengan kegiatan program
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi
3. KAK terkait program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi
kesehatan ibu dan bayi baru lahir,
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan termasuk alat kegawatdaruratan maternal Penggalian informasi terkait ketersediaan
maternal dan neonatal dan neonatal
1. SK Puskesmas PONED (jika
Puskesmas ditetapkan sebagai Puskesmas
PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab
III)
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat
bab II)
O
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu
dan bayi:
Penggalian informasi terkait proses
penetapan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
dan bayi:
alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim
1. Pemberian pelayanan ANC, poned ; Penggalian
2. Persalinan, informasi tentang pelayanan kesehatan
3. Pelayanan sesudah melahirkan, pada masa hamil, masa persalinan, masa
4. Pelayanan bayi baru lahir, sesudah melahirkan, dan pada bayi baru
5. Pengisian partograf, dan lahir sesuai dengan prosedur yang
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus ditetapkan; ditetapkan kewajiban
komplikasi penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penurunan jumlah kematian ibu dan & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
jumlah kematian bayi. Penggalian informasi terkait koordinasi
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dan pelaksanaan kegiatan penurunan
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. bayi sesuai dengan yang direncanakan
(lihat
dokumen regulasi pada EP b).
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
dengan jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi beserta tindak
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi lanjutnya
Kriteria Elemen Penilaian
EP 7 Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
R D
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP
pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
O
1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan jumlah kematian bayi di Puskesmas & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi kepada Kepala Penggalian informasi terkait dengan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
ditetapkan. Kesehatan Daerah Kab/Kota
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasI
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan pelayanan
ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

Jumlah

JUMLAH STANDAR 4.2

STANDAR 4.3 : PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
POKOK PIKIRAN
a Sebagai upaya untuk melindungi masyarakat dari penyakit menular yang dapat dicegah melalui imunisasi, Puskesmas wajib melaksanakan kegiatan imunisasi sebagai bagian dari program prioritas nasional.
b Penetapan indikator kinerja imunisasi terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas
c Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi agar dapat mencapai cakupan imunisasi secara optimal.
d Perencanaan yang terperinci (micro planning) meliputi pemetaan wilayah, identifikasi dan penentuan jumlah sasaran, kebutuhan SDM, penentuan kebutuhan, jadwal pelaksanaan imunisasi, serta jadwal dan m

e Tindak lanjut perbaikan program imunisasi berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi dilaksanakan meliputi upaya promotif dan preventif dalam rangka penjangkauan sasaran dan peningkatan cakupan imu
peningkatan kualitas imunisasi melalui pengelolaan vaksin yang sesuai dengan prosedur, pemberian imunisasi yang aman dan sesuai dengan prosedur, kegiatan validasi data sasaran, penilaian mandiri a
penggerakan masyarakat dengan kegiatan penyuluhan sosialisasi melalui berbagai media komunikasi, peningkatan keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait, dan pembentukan forum komunikasi m

f Puskesmas melakukan pengelolaan rantai dingin vaksin (cold chain vaccines) sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

g Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman/pa

h Pencatatan dan pelaporan pelayanan imunisasi, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur dengan format laporan yang telah dit
kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung m

i Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala, berkesinambungan, dan berjenjang, kemudian dilakukan analisis serta dibuat rencana tindak lanjut perbaikan program imunisasi.

j Rencana program peningkatan dan cakupan mutu imunisasi disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah imunisasi di wilayah kerja Puskesmas dengan peliba

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja Indikator dan target kinerja imunisasi yang Ada Bukti pencapaian indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2
program imunisasi yang disertai capaian dan merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan dan pelaksanan imunisasi:
analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II analisisnya (Laporan Capaian kinerja Program Penggalian informasi terkait proses
Imunisasi, Hasil Analisis Capaian kinerja penetapan indikator, pencapaian dan
Program Imunisasi) analisanya

EP 2 Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2
terkait dengan kegiatan program imunisasi dan pelaksanan imunisasi:
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2 Penggalian informasi terkait proses
2. RPK Bulanan program imunisasi. penetapan program imunisasi
4. KAK terkait program imunisasi
Kriteria Elemen Penilaian R D O
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W). logistik Imunisasi

Penggalian informasi terkait ketersediaan

vaksin dan
logistik program imnunisasi

EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk SOP distribusi vaksin, SOP 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pj UKP,Koordinator dan/ atau pelaksana
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai Penyimpanan Vaksin, SOP 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin Imunisasi
dengan prosedur (R, D, O, W). Pemakaian Vaksin, SOP 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu
Pelaksanaan Imunisasi, SOP pemantauan vaksin Penggalian informasi terkait pemantauan
suhu vaksin dan kondisi vaksin rantai vaksin
SOP Pemantauan KIPI

EP 5 Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang
telah ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab
II)
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, sertamengacu pada
SK,SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b)
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana imunisasi: Penggalian informasi
terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi

EP 6 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
tindak lanjut upaya perbaikan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
imunisasi (D, W). dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta tindak
lanjutnya

EP 7 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan program imunisasi di
Pelaporan Puskesmas
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK 2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada
dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
bab I telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

Jumlah

JUMLAH STANDAR 4.3

STANDAR 4.4 : PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan men
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata

KRITERIA 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana ka
POKOK PIKIRAN
a Penanggulangan tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif dan preventif tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan m

b Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan tuberkulosis merupakan salah satu program prioritas nasional di bidang kesehat
c Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindak lanjuti dalam upaya mengeliminasi tuberkulosis.
d Penetapan indikator kinerja TBC terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas

e Pelayanan pasien TBC dilaksanakan melalui: (1) pelayanan kasus TBC Sensitif Obat (SO) yang terdiri atas (a) penemuan kasus TBC secara aktif dan pasif; (b) diagnosis dilakukan sesuai standar dengan pemeriks
pengobatan. (2) pelayanan kasus TBC Resisten Obat (RO) dilakukan dengan: (a) penemuan kasus TBC secara aktif dan pasif;(b) kemampuan Puskesmas dalam melakukan penjaringan kasus TBC RO dan meruju
lanjut (follow up) bagi pengguna layanan TBC RO. (3) pemberian pengobatan pencegahan TBC pada anak dan ODHA; (4) pemberian edukasi tentang penularan, pencegahan penyakit TB, dan etika batuk kepa
Penanggulangan TBC; (7) pengikutsertaan dalam pemantapan mutu laboratorium mikroskopis TBC sesuai dengan ketentuan program TBC; dan (8) penguatan peran lintas program, lintas sektor, dan komunita

f Upaya promotif dan preventif dilakukan dalam rangka penanggulangan program TB sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Kriteria Elemen Penilaian R D O
g Program pengendalian tuberkulosis perlu disusun dan dikoordinasikan, baik dalam upaya preventif maupun upaya kuratif di Puskesmas, melalui strategi atau strategi pengawasan langsung pengobatan jangka p

h Untuk tercapainya target Program Penanggulangan TBC Nasional, pemerintah daerah provinsi dan kabupaten/kota harus menetapkan target indikator kinerja penanggulangan TBC tingkat daerah berdasarkan t

i Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman / p

j Rencana program penanggulangan tuberkulosis disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah pengendalian tuberkulosis di wilayah kerja Puskesmas dengan p

k Pencatatan dan pelaporan pelayanan penanggulangan tuberkulosis, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur. Pelaporan kepada kep
penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja
penanggulangan tuberkulosis yang
disertai capaian dan analisisny. (R, D, W). indikator & target kinerja pelayanan
EP 2 Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).
SK indikator dan target kinerja Ada Bukti pencapaian indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Tuberkulosis yang merupakan bagian dari pelayanan tuberkulosis yang disertai P2P dan pelaksanan Tuberkulosis:
dengan analisisnya
UKM di bab II Penggalian informasi terkai tproses
penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya
1. RUK dan RPK
terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.

EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas Ada SK Kapus ttg tim TB DOTS di

yang terdiri dari dokter, perawat, analis Puskesmas
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R).

EP 4 Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
OAT, sesuai dengan kebutuhan program OAT dan Non OAT non OAT sesuai dengan SOP yang TB
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT ditetapkan.
D, O, W). Penggalian informasi terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT dan non OAT

EP 5 Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R, D, O, W).
Pedoman tatalaksana kasus TB SOP tata Form. Pencatatan dan pelaporan kasus TB PJ UKP, DPJP
laksana kasus tuberkulosis Telaah
rekam medis pasien TB Penggalian informasi terkait tata laksana
pasien TB di Puskesmas

EP 6 Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat
bab II)
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
program penanggulangan tuberkulosis
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi pada EP b).
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Tuberkulosis, lintas
program dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan penanggulangan
TB

EP 7 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 1. Jadwal
tindak lanjut upaya perbaikan program pemantauan dan evaluasi
penanggulangan tuberculosis (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta tindak
lanjutnya
Kriteria Elemen Penilaian
EP 8 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas,
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W).
R D O
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus TB kepada P2P & Pelaksana
pelaporan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Tuberkulosis:
Catatan: yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait dengan
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
lihat di bab I kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan Kesehatan Daerah Kab/Kota
regulasi yang ditetapkan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakanUntuk pencatatan pelaporan
kasus TB melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

Jumlah

JUMLAH STANDAR 1.4

URAIAN

SCORE STANDAR 4.1

SCORE STANDAR 4.2

SCORE STANDAR 4.3

SCORE STANDAR 4.4

TOTAL SCORE
 . PENYELENGGARAANPROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
: Jawa - Barat
: Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com JUMLAH STANDAR : 5
: 17 Januari 2021 JUMLAH KRITERIA : 5
JUMLAH EP : 34

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

rbaikan pola makan, pola asuh, dan sanitasi serta akses terhadap air bersih.

(menyusui dan gizi), pemberian suplemen, dan kegiatan internvesi lainnya

rta sasaran program dan intervensi lainnya.

si gizi spesifik (lintas program) sesuai dengan pedoman yang berlaku.

ak usia dini; (6) kesehatan mental ibu; (7) perlindungan anak; dan (8) pendidikan dalam kelas.

tambahan pada ibu hamil kurang energi kronik (KEK); (4) promosi/konseling pemberian makanan bayi dan anak (IMD, ASI eksklusif, dan makanan pendamping ASI yang tepat); (5) pemantauan pertumbuhan dan perkembang
kasi gizi mikro; (11) manajemen dan pencegahan penyakit; (12) intervensi gizi dalam kedaruratan; dan (13) kampanye asupan protein hewani pada ibu hamil, ASI eksklusif; dan MPASI kepada bayi dan balita.

adan menurut umur (PB/U - TB/U) dan perkembangan balita.

gan prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat

is sesuai dengan pedoman dan panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.

esmas dengan pelibatan lintas program yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

10

0 50

0 50

uatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
rta

dua. (c) tiga kali pada trimester ketiga (2) Standar Kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T yang meliputi: (a) pengukuran berat badan dan tinggi badan; (b) pengukuran tekanan darah; (c) pengukuran lingkar le
hingga 6 jam sesudah melahirkan

okter, bidan dan perawat; atau (b) dokter dan 2 (dua) orang bidan.

esudah melahirkan).
, (2) Pelayanan kedua dilakukan pada waktu 3-7 hari setelah persalinan, (3) Pelayanan ketiga dilakukan pada waktu 8- 28 hari setelah persalinan, (4) Pelayanan keempat dilakukan pada waktu 29- 42 hari setelah persalinan.
dan komplikasi; (4) konseling; dan (5) pencatatan pada buku kesehatan ibu dan anak, kohort ibu dan kartu ibu/rekam medis;

berumur 0—28 hari.

periode neonatal dengan ketentuan sebagai berikut: (a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6-48 jam (b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3-7 hari (c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8-28 hari (2) Standar kualitas yang ditetapkan adalah
otongan dan perawatan tali pusat; 4. inisiasi menyusu dini (IMD); 5. pemberian identitas; 6. injeksi vitamin K1; 7. pemberian salep/tetes mata antibiotik; 8. pemeriksaan fisik bayi baru lahir; 9. penentuan usia gestasi; 10. pem
bih mampu. (b) Pelayanan Neonatal Esensial Setelah Lahir (6 jam - 28 hari). Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi: 1. penjagaan bayi tetap hangat; 2. konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif; 3. p
eksi vitamin K1; 5. imunisasi hepatitis B injeksi untuk bayi usia kurang dari 24 jam yang lahir tidak ditolong oleh tenaga kesehatan; 6. perawatan dengan metode kanguru bagi bayi berat lahir rendah (BBLR); dan7. penangan

standar alat kegawatdaruratan maternal sesuai dengan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

s program dan lintas sektor serta dengan pemberdayaan masyarakat. Bentuk keterlibatan dalam kegiatan ini bisa berupa terbentuknya koordinasi dalam tim yang bertujuan untuk menurunkan jumlah kematian ibu dan ju
dayaan lainnya.

uai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.

n elektronik dengan lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur yang meliputi cakupan program kesehatan keluarga, pencatatan kohort, pelaporan kematian ibu, bayi lahir mati dan kematian neonatal, kemati
peraturan perundang-undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan ma

atian ibu dan kematian bayi di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

10

Pengamatan surveior terhadap 10

ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, sesuai dengan
standar minimal ketersediaan alat yang
harus ada di Puskesmas.

10

10

10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

10

0 70

0 70

an primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.

rogram prioritas nasional.

imunisasi, serta jadwal dan mekanisme distribusi logistik, dan biaya operasional disusun untuk memastikan pelaksanaan program imunisasi berjalan dengan baik. Perencanaan yang terperinci disusun dengan melibatkan lintas pr

dan peningkatan cakupan imunisasi melalui: (1) kegiatan sweeping, drop out follow up (DOFU), kegiatan SOS (sustainable outreach services) untuk daerah geografis sulit, defaulter tracking, backlog fighting, crash program, da
sasaran, penilaian mandiri atas kualitas data (data quality self assessment/DQS), dan penilaian kenyamanan cepat (rapid convenience assessment/RCA) untuk melakukan validasi terhadap hasil cakupan imunisasi dan sup
entukan forum komunikasi masyarakat peduli imunisasi.

is sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.

ormat laporan yang telah ditetapkan yang meliputi cakupan indikator kinerja imunisasi, stok dan pemakaian vaksin dan logistik lainnya, serta kondisi peralatan rantai vaksin dan KIPI. Pelaporan kepada kepala puskesma
nyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinja

unisasi.

erja Puskesmas dengan pelibatan lintas program yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

Pengamatan surveior terhadap ketersediaan 10

vaksin dan logistik

Pengamatan surveior terhadap pengelolaan 10

vaksin untuk memastikan rantau vaksin
dikelola sesuai standar

10

10

10

0 70

0 70

esehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.

guna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanga

nan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan, atau kematian, memutuskan penularan, mencegah resistensi obat, dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat tuberkulosis.

as nasional di bidang kesehatan

uai standar dengan pemeriksaan tes cepat molekuler, mikroskopis, dan biakan; (c) pengobatan TBC sesuai standar; dan (d) pemantauan pasien TBC dilakukan melalui pemeriksaan mikroskopis pada akhir bulan ke-2, akhir bulan
gan kasus TBC RO dan merujuk terduga untuk melakukan diagnosis jika diperlukan (c) kemampuan Puskesmas dalam melanjutkan pengobatan pasien TBC RO; dan (d) kemampuan Puskesmas dalam melakukan rujukan pemerik
yakit TB, dan etika batuk kepada pasien dan keluarga; (5) pemberian layanan oleh Puskesmas dalam pengawasan menelan obat (PMO) bagi pasien TBC SO dan TBC RO; (6) kewajiban melaporkan kasus TBC kepada pengelola Pro
m, lintas sektor, dan komunitas dalam penerapan pembauran negeri dan swasta (public private mix/PPM), pelibatan organisasi profesi, asosiasi fasyankes, BPJS, dan lain-lain.
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

angsung pengobatan jangka pendek atau DOTS (directly observed treatment short- course). Untuk menjalankan strategi ini, Puskesmas membentuk tim DOTS.

C tingkat daerah berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi nasional yang selanjutnya dijadikan dasar bagi Puskesmas dalam menetapkan sasaran serta indikator kinerja yang dipantau setiap tahunnya.

is sesuai dengan pedoman / panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.

yah kerja Puskesmas dengan pelibatan lintas program yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

sedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilak

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

Pengamatan surveior terhadap 10

ketersediaan dan pengelolaan OAT dan
non OAT

Pengamatan surveior terhadap tata 10

laksana pasien TB

10

10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

10

0 80

0 80

SCORE
JUMLAH KRITERIA JUMLAH EP HASIL
TARGET
1 5 0 50

1 7 0 70

1 7 0 70

1 8 0 80

4 27 0 270
 EVIDENCE

dan perkembangan balita; (6) tata laksana

uskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

0.00%

ukuran lingkar lengan atas (lila); (d) pengukuran

elah persalinan. Pelayanan dilakukan dengan

tetapkan adalah sebagai berikut: (a) Pelayanan

gestasi; 10. pemberian imunisasi (injeksi vaksin
SI eksklusif; 3. pemeriksaan kesehatan dengan
dan7. penanganan dan rujukan kasus neonatal

matian ibu dan jumlah kematian bayi di tingkat

neonatal, kematian bayi pascalahir (post-natal),

uan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

EVIDENCE
EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

0.00%

libatkan lintas program terkait.

ash program, dan catch up campaign; (2) upaya

munisasi dan supervisi berkala; serta (3) upaya

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

0.00%

undang-undangan.

erkulosis.

ke-2, akhir bulan ke-5, dan pada akhir

rujukan pemeriksaan laboratorium dan tindak
da pengelola Program Nasional
 EVIDENCE

ya.

smas dapat dilakukan secara tertulis atau

EVIDENCE
EVIDENCE

0.00%

0.00%

CAPAIAN

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
 BAB. IV . PENYELENGGARAAN PENINGK
NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Cibatu PROVINSI
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas Rawat Inap Pedesaan ALAMAT PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA : Garut
NAMA PETUGAS : dr. Dini Aditya M TANGGAL SA

Kriteria Elemen Penilaian R D O

STANDAR 5.1 : PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan m

KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

POKOK PIKIRAN
a Penyelenggaraan pelayanan, baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehatan perseorangan, harus dapat menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, masyarak
b Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, ditetapkan Penanggung Jawab Mutu, yang dalam pelaksanaan tugasnya dibantu ole
seterusnya, sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di Puskesmas.

c Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi tersebut antara lain, adalah (a) berpendidikan minimal D-3 Kesehatan, (b) memil
d tentang
Anggota Tata Kelolaatau
tim mutu Mutu, Keselamatan
petugas pasien, danjawab
yang bertanggung PPI. terkait, mempunyai tugas untuk (a) menyusun program, (b) melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, (c) dan membudayakan kegiatan peningkatan
konsisten dan berkesinambungan

e Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur terkait program peningkatan mutu Puskesmas dijadikan sebagai acuan bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Puskesmas dan Koordinator, serta pelaks
f Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas serta kegiatan yang akan dilakukan. Program peningkatan mutu perlu diperbaharui secara ber

g Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program peningkatan mutu sesuai dengan kebutuhan dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
h Program peningkatan mutu disusun secara kolaboratif bersama para koordinator mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, sampai dengan penilaian dan tindak lanjut.
i Program peningkatan mutu disusun dengan memperhatikan antara lain: pencapaian indikator mutu, perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, ketentuanperundang-undangan, perkembangan teknologi d

j Perencanaan, pelaksanaan dan capaian pelayanan program peningkatan mutu didokumentasikan, disosialisasikan, dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1. Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1. Program peningkatan mutu yang Kepala Puskesmas dan PJ mutu
sesuai dengan persyaratan dilengkapi terintegrasi dalam RUK Puskesmas
dengan uraian tugas, dan menetapkan 2. Kerangka acuan kegiatan Penggalian informasi terkait penyusunan
program peningkatan mutu (R, W). 3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi program mutu di Puskesmas
uraian tugas yang terintegrasi dengan SK
penanggung
jawab Puskesmas

EP 2 Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu
mengimplementasikan dan mengevaluasi peningkatan mutu menyesuaikan dengan
program peningkatan mutu (D, W). jenis kegiatan yang dilakukan. Penggalian informasi terkait proses
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program pelaksanaan dan evaluasi program
peningkatan peningkatan mutu
mutu
EP 3 Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan rencana peningkatan PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu dan melakukan tindak mutu berdasarkan evaluasi
lanjut upaya peningkatan mutu secara 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya Penggalian informasi dalam proses
berkesinambungan (D, W). peningkatan mutu secara evaluasi program mutu, penyusunan
berkesinambungan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
perbaikan berkesinambungan

EP 4 Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan komunikasi program PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
dikomunikasikan kepada lintas program peningkatan mutu sesuai media
dan lintas sektor, serta dilaporkan secara komunikasi kepada LP dan LS yang Penggalian informasi terkait pelaksanaan
berkala kepada kepala Puskesmas dan ditetapkan oleh Puskesmas komunikasi program peningkatan mutu
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota kepada LP dan LS
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).

Jumlah

KRITERIA 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan ind

POKOK
PIKIRAN a Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk menetapkan prioritas program yang perlu diperbaiki, dengan mempertimbangkan proses yang berimplikasi risiko tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume be

b Keberhasilan peningkatan mutu dapat diukur melalui pengukuran indikator mutu.

c Puskesmas melakukan pengukuran indikator mutu yang terdiri atas: (1) Indikator Nasional Mutu (INM) Indikator ini merupakan indikator yang wajib diukur dan dilaporkan oleh seluruh Puskesmas. (2) Indikator M
kefarmasian.
Contoh: Masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja adalah tingginya prevalensi tuberkulosis maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terka
untuk mengatasi masalah tuberkulosis. (3) Indikator Mutu Prioritas Pelayanan (IMPEL) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di unit masing-masing pelayanan.

d Puskesmas melakukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan melalui pelatihan, lokakarya, kaji banding, pelatihan kerja (on the job training), atau pelatihan griyaan (in house training) tentang program penin
e Indikator mutu yang sudah tercapai selama tahun berjalan dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya

Kriteria Elemen Penilaian R D O

 Kriteria Elemen Penilaian R D O
EP 1. Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1. SK tentang indikator mutu di
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator (R). indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas"

EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu Bukti pengukuran indikator mutu sesuai PJ indikator, PJ. mutu dan tim mutu:
sesuai profil indikator (D, W). profil indikator mutu dan periode
pelaporan Penggalian informasi terkait pengukuran
EP 3 indikator mutu
Dilakukan evaluasi terhadap upaya Ada Bukti evaluasi peningkatan mutu Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak Penggalian
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, lanjut Ada PDCA/PDSA informasi terkait proses evaluasi
W). pengukuran mutu

Jumlah

KRITERIA 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
POKOK
PIKIRAN
a Manfaat dan keberhasilan program peningkatan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan data yang sahih. Oleh sebab itu, sangat penting untuk melakukan pengukuran yang sahih terhadap indi
b Untuk menjamin bahwa data dari setiap indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatkan untuk pengambilan keputusan dalam peningkatan mutu dan menyampaikan informasi tentang mutu pelay

c Validasi data dilakukan ketika: (1) ada indikator baru yang digunakan; (2) data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas; (3) ada perubahan profil indika
operasional dari indikator; (4) ada perubahan data pengukuran yang tidak diketahui sebabnya; dan (5) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehin
metodologi perawatan baru.

d Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggung jawab untuk melakukan validasi. Akan tetapi, dalam hal ada keterbatasan tenaga, petugas yang diberi tan

e Dalam rangka mencapai sebuah simpulan dan membuat putusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna.
f Analisis data melibatkan individu di dalam tim mutu yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. H

g Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol, histogram, dan diagram Pa

h Penetapan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan yang dituangkan dalam profil indikator yang telah ditetapkan.
i Analisis data dapat dilakukan dengan cara: (1) pencapaian dibandingkan secara serial dari waktu ke waktu. Membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat kecenderungan (trend), misalnya
pencapaian dibandingkan dengan pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan sejenisnya. Membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas yang sejenis; (4) pencapaian dibandingkan d
practice), praktik yang lebih baik (better practice), atau panduan praktik klinik (practice guidelines).

j Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar, dan faktual. Informasi tentang kinerja Puskesmas adalah informasi publik yang perlu disampaikankepada publik/masyarakat

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1. Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan validasi data hasil PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator
pengumpulan data indikator sebagaimana pengukuran indikator mutu sesuai pokok
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). pikiran Penggalian informasi terkait proses
validasi hasil pengukuran indikator mutu

EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang Hasil analisis data yang dilakukan oleh Tim mutu dan PJ indikator mutu
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). tim mutu sesuai dengan pokok pikiran
Penggalian informasi terkait analisis data
capaian indikator

EP 3 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Ada Bukti penyusunan rencana tindak Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
hasil analisis dalam bentuk program lanjut berdasarkan hasil analisis
peningkatan mutu. (R, D, W) (PDCA/PPS Peningkatan Mutu ada bukti Penggalian informasi terkait
pertemuan pnyusunan RTL (UANG) penyusun rencana tindak
lanjut

EP 4 Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi program PJ mutu dan tim
terhadap program peningkatan mutu pada mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan
huruf c. (D, W) notula yang diserta dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait tindak lanjut
dan evaluasi program mutu

EP 5 Dilakukan pelaporan indikator mutu Bukti pelaporan indikator mutu sesuai PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan
kepada kepala puskesmas dan dinas prosedur yang ditetapkan Kab/ Kota
kesehatan daerah kabupaten / kota
sesuai dengan prosedur yang telah Penggalian informasi terkait pelaporan
ditetapkan (D, W). indikator mutu

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

POKOK
PIKIRAN a Informasi dari analisis data pengukuran indikator mutu digunakan untuk mengidentifikasi masalah dan potensi perbaikan.
 Kriteria Elemen Penilaian R D O
b Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat, antara lain, dapat menggunakan siklus peningkatan mutu dengan tahapan merencanakan (plan), ujicoba(do), mempel

c Setelah perencanaan, dilakukan uji coba peningkatan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, kemudian dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yan
d Perubahan efektif yang dapat dilakukan, antara lain, adalah perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan b

e Hasil perubahan pada huruf d, dapat bersifat mempertahankan atau meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas. Peningkatan mutu yang dilaksanakan dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada lintas program d
f Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba peningkatan PJ Mutu dan tim mutu
mengujicobakan rencana peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi
mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 program mutu dan capaian indikator mutu Penggalian informasi terkait penyusunan
(D, W). 2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana proses peningkatan mutu (PDSA)
peningkatan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu

EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim
melakukan evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu
terhadap hasil uji coba peningkatan mutu 2. Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan Penggalian informasi terkait evaluasi dan
(D, W). hasil evaluasi tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu

EP 3 Keberhasilan program peningkatan mutu 1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu
di Puskesmas dikomunikasikan dan pelaksanaan keberhasilan upaya
disosialisasikan kepada LP dan LS serta peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
dilakukan pendokumentasian kegiatan 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan pendokumentasia n dan komunikasi upaya
program peningkatan mutu (D, W). mutu sesuai mekanisme komunikasi yang perbaikan.
ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya
peningkatan mutu

EP 4 Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan program peningkatan PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu kepada dinas kesehatan mutu ke Dinkes Kab/ kota yang
daerah kabupaten/kota minimal setahun terintegrasi dalam laporan kinerja Penggalian informasi terkait laporan hasil
sekali (D, W). Puskesmas (bisa berupa Laporan PKP, program peningkatan mutu ke Dinkes
Laporan SA TPCB) (UANG) termasuk pelaporan INM

Jumlah

JUMLAH STANDAR 5.1

STANDAR 5.2 : PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi p
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, p

KRITERIA 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.

POKOK
PIKIRAN a Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan. Risiko tersebut perlu dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksan

b Program manajemen Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen pentingnya meliputi :(1) proses identifikasi risiko; (2) integrasi risiko meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselam
(3) pelaporan proses manajemen risiko setiap enam bulan; dan (4) pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).

c Identifikasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko.

d Kategori risiko di Puskesmas meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non klinis meliputi risiko terkait manajemen fasilitas keselamatan (MFK), risiko PPI yang tidak berdampak pad

e Register risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan program manajemen risiko dan untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya sehingga dapat melakukan

f Puskesmas menyusun profil risiko dan melakukan penanganan risiko sebagai tahapan setelah pembuatan register risiko. Selanjutnya dilakukan pemantauan dan penyampaian laporan manajemen risiko setiap enam

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Disusun program manajemen risiko untuk Ditetapkan SK tentang pelaksanaan Koordinator Manajemen resiko:
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, manajemen resiko dan SOP nya Penggalian informasi
W). kepada Koordinator Manajemen resiko
tentang pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
 Kriteria Elemen Penilaian R D O
EP 2 Tim Mutu Puskesmas memandu ABukti pelaksanaan Koordinator Manajemen resiko:
penatalaksanaan risiko (D, W) manajemen resiko, yang meliputi poin b). Penggalian informasi
(1) sd b). (4) kepada Koordinator Manajemen resiko
tentang progress pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas

EP 3 Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi Koordinator Manajemen resiko:
evaluasi risiko yang dapat terjadi di risiko yang terangkum dalam daftar resiko Penggalian informasi
Puskesmas yang didokumentasikan dalam kepada Koordinator Manajemen resiko
daftar resiko (D, W). tentang proses identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko
EP 4 Disusun profil risiko yang merupakan Profil manajemen risiko Koordinator Manajemen resiko:
risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap Penggalian informasi
hasil identifikasi dan analisis risiko kepada Koordinator Manajemen resiko
yang ada pada daftar risiko yang tentang proses penyusunan profil resiko
memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
Jumlah

KRITERIA 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
POKOK
PIKIRAN a Program manajemen risiko (MR) berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko yang disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas, serta berdasarkan identifikasi dan analisis

b Penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi, mitigasi dan pemantauan pelaksanaan tata laksana dilakukan sesuai kategori risiko.
c Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang d
d Untuk menggunakan metode/alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus (1) mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, (2) menyepakati daftar proses yang berisiko ting
atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko pada tahapan proses yang dianalisis.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Disusun rencana penanganan risiko yang Ada dokumen PTP Ada RUK Program Koordinator Manajemen resiko:
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Manajemen Risiko Penggalian informasi kepada
Puskesmas sebagai upaya untuk Koordinator Manajemen resiko tentang
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko progress pelaksanaan rencana penanganan
(D). risiko beserta hambatan dan upaya solusi
atas hambatan yang ditemukan

EP 2 Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan Ada dokumen pemantauan manajemen Koordinator Manajemen resiko:
terhadap rencana penanganan (D,W). risiko Penggalian informasi kepada
Koordinator Manajemen resiko tentang
progress pelaksanaan rencana penanganan
risiko beserta hambatan dan upaya solusi
atas hambatan yang ditemukan

EP 3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen Koordinator Manajemen resiko:
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan resiko Puskesmas beserta hambatan dan Penggalian informasi upaya solusi
daerah kabupaten/kota serta lintas program peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas atas hambatan yang ditemukan dan peran
dan lintas sektor terkait (D, W). sektor dalam membantu mengatasi dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
hambatan yang ditemukan Puskesmas

EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan Ada bukti FMEA Koordinator Manajemen resiko:
menindaklanjuti analisis efek modus Penggalian informasi kepada
kegagalan (failure mode effect analysis) Koordinator Manajemen resiko tentang
minimal setiap setahun sekali pada proses tindak lanjut FMEA
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).

Jumlah

JUMLAH STANDAR 5.2

STANDAR 5.3 : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

KRITERIA 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
POKOK
PIKIRAN a Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas pada saat pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, atau kondisi lain yang menyebabkan terjadinya sa
b Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun, termasuk identifikasi pasien pada kondisi khusus, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang ta

c Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara identifikasi yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, atau nomor induk kependudukan.
d Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
e Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari penapisan atau skrining, pada saat pendaftaran, serta pada setiap akan dilakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberi

Kriteria Elemen Penilaian R D O

 Kriteria Elemen Penilaian R D O
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum SK Kapus ttg Program Keselamtatan Ada Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi tentang siapa saja
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, Pasien Ada SOP identifikasi pasien ( identifikasi pasien yang melakukan identifikasi pasien dan
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan Indentifikasi Pasien pada saat skrining, pendaftaran, Setiap cara melakukan identifikasi pasien
pemberian diet sesuai dengan kebijakan akan melakukan prosedur diagnostik,
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, prosedur tindakan, pemberian obat, dan
W). pemberian diit, ada bukti identifikasi al :
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi SOP pelaksanaan identifikasi pasien nama,
Bukti tgl. Lahir, No.
identifikasi RM, dan
pasien NIK)kondisi Penggalian informasi kepada petugas
dengan
apabila dijumpai pasien dengan kondisi dengan kondisi khusus khusus yang tercantum dalam rekam Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi
khusus seperti yang disebutkan pada medis pasien apabila ditemukan pasien dengan
pokok pikiran sesuai dengan kebijakan kondisi khusus
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).

Jumlah

KRITERIA 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK
PIKIRAN a Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien.
b Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien.
c Komunikasi yang rentan menimbulkan kesalahan, antara lain, terjadi pada saat (1) pemberian perintah secara verbal, (2) pemberian perintah verbal melalui telepon, (3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penun

d Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telepon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima

e Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telepon, antara lain, dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (situation, background, asessment, recommendation). Sedangkan saat m

f Pelaksanaan serah terima pasien dengan teknik SBAR dilakukan dengan memperhatikan kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan (readback, repeat back), menggunakan formulir yang baku, dan beris
keterbatasan atau risiko yang mungkin dialami oleh pasien.

g Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon saat menerima instruksi ditulis dengan lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B), dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K), yang diken
h Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penun

i Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif, perlu dilakukan edukasi kepada karyawan. Edukasi dapat dilakukan dalam bentuk pelatihan, lokakarya, pelatihan kerja (on the job training), ata

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Pemberian perintah secara verbal lewat Ada Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR Penggalian informasi tentang proses
telepon menggunakan teknik SBAR dan yang dimasukkan dalam rekam medis pelaksanaan TBAK atau SBAR
TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, pasien
W).
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan Ada Telaah rekam Penggalian informasi tentang pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan medis kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis
laboratorium dilakukan sesuai dengan (bukti nilai kiritis lab yang ditulis
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca lengkap, dibaca ulang oleh penerima
ulang oleh penerima pesan, dan pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
dicatat dalam rekam medis, termasuk termasuk identifikasi kepada siapa nilai
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil kritis hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium dilaporkan dilaporkan)
(D,W, S).

EP 3 Dilakukan komunikasi efektif pada proses Ada SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam formular Penggalian informasi tentang pelaksanaan
serah terima pasien yang memuat hal SOP Serah terima pasien SBAR dalam RM komunikasi efektif pada proses serah
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai terima pasien
dengan prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).

Jumlah

KRITERIA 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

POKOK
PIKIRAN a Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien.

b Obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah obat-obatan yang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat. Obat higt alert meliputi : 1) Obat risiko ti
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA) 3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan konsentrasi sama atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorid

c Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike).
d Kebijakan dan prosedur tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan yang meliputi penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, dan evaluasi penggunaa

Kriteria Elemen Penilaian R D O

 Kriteria Elemen Penilaian R D O
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu Ada SK Kapus ttg kebijakan daftar obat Ada daftar obat yang perlu diwaspadai Penggalian informasi tentang proses
diwaspadai dan obat dengan nama atau yang perlu diwaspadai dan obat dengan dan obat dengan nama atau rupa mirip, pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan nama dan rupa mirip Ada ada pelabelan dan penataan obat yang dan obat dengan nama dan rupa mirip
penataan obat yang perlu diwaspadai dan SOP daftar obat yang perlu diwaspadai perlu diwaspadai dan obat dengan nama
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dan obat dengan nama dan rupa mirip atau rupa mirip, ada prosedur
dengan kebijakan dan prosedur yang penatalaksanaan obat. Ada Bukti
disusun (R, D, O, W). penyusunan daftar obat yg perlu
diwapadai (UANG)

EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian Ada SK Kapus/SOP ttg Pengawasan dan 1. Daftar obat psikotropika/narko tika dan Penggalian informasi tentang proses
penggunaan obat-obatan Pengendalian Penggunaan Obat obat- obatan lain yang perlu diwaspadai penyimpanan, pengawasan dan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan Psikotropika dan Narkotika (high alert) pengendalian penggunaan obat- obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, 2. Bukti monitoring enggunaan obat psikotropika / narkotika dan obat- obatan
O, W). obatan psikotropika / narkotika dan obat- lain yang perlu diwaspadai (high alert)
obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert)

Jumlah

KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

POKOK
PIKIRAN a Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.

b Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif, dan prosedurnya yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan im

c Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan protokol umum (universal protocol) yang meliputi: (1

d Proses verifikasi sebelum pelaksanaan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar prosedur, benar sisi, memastikan semua dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil pemeriksaan penun

e Penandaan sisi yang akan mendapat tindakan/prosedur dibuat dengan melibatkan pasien jika memungkinkan serta dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda harus dil
(seperti jari, jari kaki, atau lesi), atau beberapa tingkat (tulang belakang). Untuk tindakan di poli gigi, seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, dilakukan dengan menggunakan hasil rontgen gigi atau odontog

f Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam penandaan sisi dan tanda. Adakalanya pasien dalam keadaan tidak memungkinkan untuk berpartisip

g Jeda (time out) merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai prosedu

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Dilakukan penandaan sisi Ada SK Kapus ttg Tindakan Medis Penggalian informasi tentang proses
operasi/tindakan medis secara konsisten Ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis
oleh pemberi pelayanan yang akan Tindakan Medis ada SOP yang dilakukan di Puskesmas
melakukan tindakan sesuai dengan penandaan sisi operasi/tindakan medis
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, O, W, S).

EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan upaya untuk Penggalian informasi tentang proses
operasi/tindakan medis untuk memastikan memastikan benar pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan benar
bahwa prosedur telah dilakukan dengan prosedur, sebelum dilakukan prosedur, sebelum dilakukan
benar (D, O, W). operasi/tindakan medis. Bukti tersebut operasi/tindakan medis.
dimasukkan ke dalam rekam medis

EP 3 Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Penggalian informasi tentang proses

operasi/tindakan medis untuk memastikan penjedaan (time out) sebelum
semua pertanyaan sudah terjawab atau operasi/tindakan medis
meluruskan kerancuan (O, W).

Jumlah

KRITERIA 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK
PIKIRAN a Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilitas kesehatan.

b Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan. Informasi mengenai prosedur tersebut ditempel di tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas perlu diedu

c Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus menetapkan kebijakan dan prosedur mengenai kebersihan tangan
 Kriteria Elemen Penilaian R D O

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan Ada SK Kapus ttg Standar kebersihan
yang mengacu pada standar WHO (R). tangan yangmengacu kepada standar
WHO
Ada SOP Kebersihan tangan
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai Ada daftar tilik kebersihan tangan Penggalian informasi kepada petugas
dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, petugas ada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
W). media informasi ttg Kebersihan tangan pemahaman petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan

Jumlah

KRITERIA 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

POKOK
PIKIRAN a Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien dengan riwayat jatuh, penggunaan obat, minum minuman beralkohol, gangguan keseimbangan, gangguan

b Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan pengkajian pasien risiko jatuh pada pasien IGD dan rawat inap di Pu

c Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan (1) kondisi pasien: contohnya pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaa
dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans dan perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh; (4) lokasi: contohnya hasil identifikasi area di Puskesmas y

d Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan, dan dilakukan upaya untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh

e Contoh alat untuk melakukan pengkajian pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa dan skala Humpty Dumpty untuk anak, sedangkan untuk pasien rawat jalan dilakukan dengan mengguna
dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan Ada SK Kapus ttg Kajian risiko jatuh Penggalian informasi kepada Puskesmas
risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pasien 1. SOP untuk mengetahui tingkat pemahaman
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat penapisan pasien dengan risiko jatuh di tentang tata cara pelaksanaan penapisan
inap sesuai dengan kebijakan dan rawat jalan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
prosedur serta dilakukan upaya untuk 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD tempatnya (rawat jalan/rawat
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). 3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap/IGD)
inap

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk Penggalian informasi tentang evaluasi dan
untuk mengurangi risiko terhadap situasi mengurangi risiko terhadap situasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi terhadap situasi dan lokasi yang
terjadi pasien jatuh (D, W). pasien jatuh diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil evaluasi

Jumlah

JUMLAH
STANDAR
5.3

STANDAR 5.4 : PELAPORAN ISNSIDEN KESELEMATAN PASIEN DAN PENGEMBANGAN BUDAYA KESELAMATAN
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian

KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

POKOK
PIKIRAN a Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

b Insiden keselamatan pasien terdiri atas (1) kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), (2) kejadian nyaris cedera (KNC), (3) kejadian tidak cedera (KTC), (4) kejadian tidak diharapkan (KTD), dan (5) kejadian sentinel (KS
c Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis insiden terdiri atas insiden sebagai berikut: (1) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasi
Misalnya, perawat salah memberikan obat kepada pasien, obat telah diminum, tetapi pasien tidak mengalami cedera. (3) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah semua situasi atau kondisi terkait (selain d
cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi, tetapi belum mengenai/terpapar pada pasien karena dapat dicegah. Misalnya, ketika perawat mau memberikan obat kepada pasien, saat mengecek, ternyata obat ya
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Kejadian sentinel dapat berupa (a) kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada 1.kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan p
tindakan salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien; (d) penculikan anak, termasuk bayi atau anak dikirim ke rumah yang bukan rumah orang tuanya; dan (e) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penye
lingkungan Puskesmas.

d Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri atas laporan insiden
 Kriteria Elemen Penilaian R D O
e Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memantau upa

f Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks pemeringkatan (grading) risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah laporan insiden internal. Investigasi terdiri a
investigasi komprehensif (untuk grading risiko warna merah dan kuning). Pada kejadian sentinel tidak perlu mempertimbangkan warna grading.

g Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan pembelajaran keselamatan pasien puskesmas (SP2KPP) insiden yang meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur pelaporan, insiden yang harus
eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang termasuk pada jenis insiden KTD dan kejadian sentinel yang telah dilakukan analisa akar masalah (RCA) dan rencana tindakan korektifnya. Ditentukan juga siapa saja yang m

h Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturanperundang- undangan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden 1. SK pelaporan insiden keselamatan 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik Penggalian informasi tentang proses
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pasien internal atau eksternal pelaporan insiden keselamatan pasien
yang ditetapkan kepada tim keselamatan 2. SOP pelaporan insiden keselamatan 2. Bukti analisis, investigasi insiden
pasien dan kepala puskesmas yang pasien secara internal 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
disertai dengan analisis, investigasi 3. SOP pelaporan insiden keselamatan mencegah terjadinya insiden secara
insiden, dan tindak lanjut terhadap pasien secara eksternal berulang
insiden (R, D, W).

EP 2 Dilakukan pelaporan kepada Komite Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi Penggalian informasi tentang proses
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan insiden keselamatan pasien ke
terhadap insiden, analisis, dan tindak pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel KNKP
lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W).

Jumlah

KRITERIA 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan

POKOK
PIKIRAN a Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien. Puskesmas melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien
(klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari Puskesmas.

b Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan bertanggung jawab untuk melaksanakan asuhan pasien.
c Perilaku terkait budaya keselamatan berupa (1) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama; (2) bekerjasama dengan pasien; (3) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain; (4) bekerja
upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden.
d Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti: (1) perilaku yang tidak layak (inappropriate), antara lain, penggunaan kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama s
mengintimidasi staf lain, komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, misalnya dengan mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan
melempar membuang rekam medis di ruang rawat; (3) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender; dan (4) pelecehan seksual.

e Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga oleh perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi kepatuhan terhadap kode Penggalian informasi terkait latar
keselamatan pasien dengan melakukan etik dan peraturan internal Puskesmas, belakang penyusunan komponen dalam
survei budaya keselamatan pasien yang yang terdiri dari unsur kode etik dan peraturan internal yang
menjadi acuan dalam program budaya untuk meningkatkan mutu dan disusun untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan (D,W). keselamatan pasien keselamatan pasien

EP 2 Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau sistem yang Penggalian informasi alur pelaporan dan
mengidentifikasi dan menyampaikan tertuang dalam SOP, untuk laporan sistem jaminan kerahasiaan pelapor
laporan perilaku yang tidak mendukung terhadap penemuan perilaku yang
budaya keselamatan atau "tidak dapat melanggar kode etik dan peraturan
diterima" dan upaya perbaikannya (D, internal
W).

EP 3 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan Penggalian
dan keselamatan pasien pada semua internal, dimana komponennya terdiri dari informasi kepada petugas
tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). unsur peningkatan mutu dan keselamatan Puskesmas, terkait pemahamannya
pasien terhadap kode etik dan peraturan internal
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas Puskesmas serta hubungannya antara isi
pelaporan adanya tindakan yang dalam kode etik dan peraturan internal
melanggar kode etik dan peraturan tersebut dengan peningkatan mutu dan
internal keselamatan pasien

Jumlah

JUMLAH
STANDAR
5.4
 Kriteria Elemen Penilaian R D O

STANDAR 5.5 : PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan erjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan

KRITERIA 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kes

POKOK
PIKIRAN a Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehata

b Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga melindungi sumber daya manusia kesehatan, pasien, dan masyarakat dari penyakit infeksi yang terkait pelayanan kese

c Risiko infeksi yang didapat dan/atau ditularkan di antara pasien, staf, mahasiswa, dan pengunjung diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.

d Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi (a) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, (b) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat ber
kewaspadaan isolasi, (e) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta (f) penggunaan anti mikroba secara bijak dan dilakukan pelaporan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

e Kegiatan yang tercantum dalam program PPI bergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, ju

f Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal, perlu ditetapkan staf yang terlatih untuk mengoordinasikan, memantau, dan menilai pelaksanaan prinsip dan program PPI dalam p

g Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI, disusun indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan yang direncanakan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan Ada PMK 27 Tahun 2016 ttg PPI, ada 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang
melaksanakan program PPI yang terdiri Pedoman Pencegahan dan Pengendalian terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
atas (R, D): Infeksi di Fasyankes, 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
(1) implementasi kewaspadaan isolasi ada Ditetapkan SK Pelaksanaan
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan PPI Terdapat :
kewaspadaan berdasar transmisi, 1. SOP Perencanaan PPI
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat 2. SOP Pelaksanaan PPI
berupa pelatihan atau lokakarya) baik
bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat, (3)
penyusunan dan penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas

EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan Penggalian Informasi terkait pemantauan,
lanjut, dan pelaporan terhadap evaluasi pelaksanaan program PPI evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaksanaan program PPI dengan dengan indikator pelaporan terhadap pelaksanaan program
menggunakan indikator yang ditetapkan yang telah ditetapkan. PPI
(D, W). 2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program
PPI

Jumlah

KRITERIA 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

POKOK
PIKIRAN a Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi, baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat, yang mungkin atau pernah terjadi terhadap

b Berdasarkan kajian tersebut, disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui (a) kewaspadaan isolasi yang terdiri atas dua lapis, yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi
kateter, dan infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.

c Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu dipastikan: (1) ketersediaan alat pelindung diri (APD), sepeti sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu, dan gaun pelindung (sesuai risiko papar
pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpotensi menularkan penyakit yang memerlukan pembuangan khusus, seperti benda tajam/jarum dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan

d Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Paparan debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran, dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi par
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA).

Kriteria Elemen Penilaian R D O

 Kriteria Elemen Penilaian R D O
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko 1. Data supervisi/hasil audit Program PPI Penggalian Informasi terkait pelaksanaan
infeksi terkait dengan penyelenggaraan 2. Jika ada renovasi audit program dan penyusunan ICRA
pelayanan di Puskesmas (D, W). dilakukan Icra konstruksi konstruksi jika ada renovasi.

EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi 1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait penyusunan
untuk meminimalkan risiko infeksi terkait 2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai ICRA program dan penyusunan POA dan
dengan penyelenggaraan pelayanan di hasil ICRA evaluasi kegiatan PPI
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program
(a) sampai (c) yang tercantum dalam PPI
bagian Pokok Pikiran (D, W).

Jumlah

KRITERIA 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarak

POKOK
PIKIRAN a Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah program yang dilakukan untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga, mas
pelayanan kesehatan.

b Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus-menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten.
c Kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan melalui hal sebagai berikut: (1) Kebersihan tangan (2) Penggunaan alat pelindung diri (APD) secara benar dan sesuai ind
limbah dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan (9) Perlindung petugas terhadap infeksi

d Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan ada SK tentang penerapan kewaspadaan Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan Penggalian informasi terkait proses
prinsip kewaspadaan standar sesuai standar, Ada KAK standar berdasarkan regulasi yang telah penerapan kewaspadaan standar
dengan Pokok Pikiran pada angka (1) Program PPI, Ada SOP ditetapkan di Puskesmas
sampai dengan angka (9) sesuai dengan penyuntikan yang aman,
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). Ada SOP penggunaan peralatan
perawatan pasien, S0P Pengendalian
kesehatan lingkungan, SOP Penangan
limbah infeksius dan non infeksius ;
benda tajam & jarum, darah dan
komponen darah, SOP pemrosesan
peralatan pasien & penatalaksanaan linen
dan laundry, SOP kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan, SPO penempatan pasien, SOP
hygiene respirasi/etika batuk, SOP
Tertusuk Jarum, SOP single use reuse

EP 2 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait proses dan
angka (6) sampai dengan angka (8) yang pelaksanaan kerjasama dengan pihak
dilaksanakan oleh pihak ketiga, ketiga
Puskesmas harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).

Jumlah

KRITERIA 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

POKOK
PIKIRAN a Puskesmas melakukan edukasi dan menyediakan sarana edukasi untuk kebersihan tangan bagi pengunjung dan petugas puskesmas.

b Puskesmas wajib menyediakan sarana dan prasarana untuk melakukan kebersihan tangan, antara lain: (1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau (2) ha

c Penanggung jawab PPI melakukan evaluasi dan tindaklanjut penerapan PPI di Puskesmas secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan Dokumen edukasi kebersihan tangan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
pada seluruh karyawan Puskesmas, kepada karyawan Puskesmas, pasien, dan edukasi kebersihan tangan kepada petugas
pasien, dan keluarga pasien (D, W). keluarga pasien seperti penyediaan media Puskesmas dan pasien
edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir dan undangan saat
melakukan edukasi jika ada
 Kriteria Elemen Penilaian R D O
EP 2 Sarana dan prasarana untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan (O).

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi terkait pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan 2. dokumen evaluasi penyediaan evaluasi kebersihan tangan
secara periodik sesuai dengan ketentuan perlengkapan dan peralatan kebersihan
yang ditetapkan (D, W). tangan

Jumlah

KRITERIA 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

POKOK
PIKIRAN
a Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, drop
b Penularan penyakit air borne disease, termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi, merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian
c Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease, dilakukan antara lain dengan penggunaan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakukan sesuai dengan standar atau pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi.

d Untuk mencegah penularan airborne disease, perlu dilakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting, dan mengajarkan etika batuk.
e Untuk pencegahan penularan transmisi airborne, ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai dengan ketentuan.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi 1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien Penggalian informasi terkait proses
yang ditularkan melalui transmisi airborne untuk mencegah terjadinya transmisi pemisahan pelayanan pasien dan
dan prosedur atau tindakan yang dilayani 2. SOP penetapan prosedur pelayanan penerapan prosedur pelayanan untuk
di Puskesmas yang menimbulkan unbtuk mencegah terjadinya transmisi mencegah terjadinya transmisi
aerosolisasi serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun (R, O, W)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan Penggalian informasi terkait proses
terhadap hasil pemantauan terhadap kewaspadaan berdasarkan transmisi monitoring dan evaluasi penerapan
pelaksanaan penataaan ruang periksa, kewaspadaan berdasarkan transmisi
penggunaan APD, penempatan pasien, 2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan
dan transfer pasien untuk mencegah kewaspadaan berdasarkan transmisi
transmisi infeksi (D, W).

Jumlah

KRITERIA 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.

POKOK
PIKIRAN
a Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak penanggulangan sesuai dengan wewenangnya untuk menjamin pelindungan kepada petugas, pengunjung, dan lingkungan pasien.

b Kriteria outbreak infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah sebagai berikut: (1) Terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan o
sebelumnya. (3) Kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama. (4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.

c Dalam keadaan outbreak, disusun dan diterapkan panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi.

Kriteria Elemen Penilaian R D O

EP 1 Dilakukan identifikasi mengenai Ada SK Kepala Puskesmas ttg Dokumen data kasus outbreak yang Penggalian informasi terkait proses
kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, Penanggulangan KLB di wilayah terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja pengumpulan data outbreak kepada
baik yang terjadi di Puskesmas maupun di Puskesmas Puskesmas atau di wilayah kerja petugas Puskesmas, Dinkes
wilayah kerja Puskesmas (D, W). Puskesmas, ada skema penetapan Kabupaten/kota dan lintas sektor
diagnosis KLB, ada peningkatan kasus 2
x lipat atau lebih, ada konfirmasi lab, ada
tindakan pencegahan
langsung :Profilaksis, Isolasi, Peringatan
publik, Tindakan higiene, dilakukan
investigasi : Etiologi agent, Modus
penularan, Cara penularan, sumber
kontaminasi, Populasi berisiko, Sumber
paparan
 Kriteria Elemen Penilaian
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang disusun (D, W).
R D O
Ada Dokumen penanganan kejadian Penggalian informasi terkait dengan
outbreak di Puskesmas (Panduan kejadian KLB kepada petugas Puskesmas,
outbreak, ada Protokol Kesehatan, ada Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor
evaluasi terhadap prosdur dan standar
dalam penanggulangan KLB, ada laporan
KLB, ada data KLB dab hasil kegiatan
penanggulangan KLB, ada hambatan dan
masalah,ada analisis masalah, ada rencana
strategis PDCA, dan ada TL)

Jumlah

JUMLAH STANDAR 5.5

URAIAN

SCORE STANDAR 5.1

SCORE STANDAR 5.2

SCORE STANDAR 5.3

SCORE STANDAR 5.4

SCORE STANDAR 5.5

TOTAL SCORE
NYELENGGARAAN PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
: Jawa - Barat
: Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com JUMLAH STANDAR :5
: 17 Januari 2021 JUMLAH KRITERIA :5
JUMLAH EP : 34

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

ngendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

keselamatan pasien, keluarga, masyarakat, dan lingkungan.

alam pelaksanaan tugasnya dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas, terdiri atas para koordinator, seperti koordinator keselamatan pasien (KP), Pengendalian Penyakit Infeksi (PPI), Manajemen Risiko (MR), Keselamatan dan Kesehat

kan minimal D-3 Kesehatan, (b) memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, (c) mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas minimal 2 tahun, (d) dan pernah mengikuti loka
n membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi . Anggota tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiata

Puskesmas dan Koordinator, serta pelaksana kegiatan Puskesmas, dalam pelaksanaan: (a) peningkatan mutu, (b) keselamatan pasien, (c) manajemen risiko, (d) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
atan mutu perlu diperbaharui secara berkala, dan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

mber daya yang ada di Puskesmas.

dan tindak lanjut.
g-undangan, perkembangan teknologi dan kebijakan yang berlaku dalam rangka upaya peningkatan mutu berkesinambungan.

g memberikan pelayanan.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

10

10

10

10

0 40

kesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

), melibatkan populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak dikelola dengan baik (high cost), capaian kinerja rendah (bad performance), atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone).

leh seluruh Puskesmas. (2) Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas yang upaya perbaikannya harus didukung oleh KMP, UKM serta UKP,

perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan diperlukan duk
pelayanan.

n house training) tentang program peningkatan mutu

rioritas untuk tahun berikutnya

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

10

10

0 30

an pengukuran yang sahih terhadap indikator yang ditetapkan.

ampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat, perlu dilakukan validasi data.

kesmas; (3) ada perubahan profil indikator, misalnya perubahan alat pengumpulan data, perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, dan p
yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, penerapan pedoman praktik baru, atau pemaka

batasan tenaga, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jawab indikator.

a menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggung jawab mutu yang bertanggung jawab terhadap proses dan hasil yang diukur sebagai dasar untuk melakukan tindak la

am kontrol, histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan dan variasi kinerja pelayanan kesehatan

indikator yang telah ditetapkan.

elihat kecenderungan (trend), misalnya data PIS PK dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun; (2) pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditentukan. Membandingkan data capaian dengan target yang telah ditetapkan s
g sejenis; (4) pencapaian dibandingkan dengan standar dan referensi yang digolongkan sebagai best practice atau panduan praktik klinis. Membandingkannya dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai pr

disampaikankepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendorong partisipasi dan peran aktif masyarakat dalam pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

Pengamatan terhadap proses validasi hasil 10

pengumpulan data indikator mutu
Puskesmas

10

10

10

Pengamatan hasil pengukuran indikator 10

mutu melalui aplikasi mutu fasyankes

0 50
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
rencanakan (plan), ujicoba(do), mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan (study), dan menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan (action).

uk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan peningkatan mutu.

tan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.

disosialisasikan kepada lintas program dan linstas sektor serta dilakukan pendokumentasian.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

10

10

10

0 40

0 160

pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan review yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko.

a oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah pencegahan dan/atau meminimalisasi risiko sehingga tidak menimbulkan akibat negatif atau kerugian.

linis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non klinis meliputi risiko terkait manajemen fasilitas keselamatan (MFK), risiko PPI yang tidak berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, risiko reputasional d

FK), risiko PPI yang tidak berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, risiko reputasional dan risiko strategis padaKMP, pelayanan UKM, serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

an akibatnya sehingga dapat melakukan pelindungan terhadap sasaran program, pasien, keluarga, masyarakat, petugas, lingkungan, dan fasilitas pelayanan kesehatan.

laporan manajemen risiko setiap enam bulan kepada Kepala Puskesmas.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

10

10

0 40

rta berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/insidenataupun yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian/insiden.

u proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.

yepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan, dan staf, kemudian (3) menerapkan alat tersebut untuk menganalisis proses tersebut. Pimpinan Puskesmas mengambil tindakan untuk mend

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

10

10

10

0 40

0 80

si lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas.

adaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan ada dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.

udukan.

tindakan, pemberian obat, dan pemberian diet.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

Pengamatan surveior terhadap 10

pelaksanaan identifikasi pasien oleh
petugas Puskesmas

Pengamatan surveior terhadap proses 10

identifikasi pasien dengan kondisi khusus

0 20

yampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, (4) serah terima antargiliran (shift), dan (5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain.

aan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga atau serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain.

nt, recommendation). Sedangkan saat menerima instruksi lewat telepon dapat menggunakan metode readback (write down, read back and confirmation).

ggunakan formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan, antara lain, tentang status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan, adanya perubahan status/kondisi pasien ya

epada pemberi perintah (K), yang dikenal dengan TBAK.

anggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas mengunakan metode readback (write down, read back and confirmation).

pelatihan kerja (on the job training), atau bentuk lain yang dianggap efektif untuk transfer kemampuan (skill) dan pengetahuan terhadap peningkatan kompetensi karyawan dalam melakukan komunikasi efektif.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

Petugas Puskesmas diminta untuk 10

mensimulasikan pelaporan nilai kritis

Petugas Puskesmas diminta untuk 10

mensimulasikan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien

0 30

a pasien.
bat higt alert meliputi : 1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan bila terjadi kesalahan (error) dalam penggunaannya (contoh: insulin, heparin atau sitostatika), 2) Obat yang
atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi sama atau lebih dari 50%.

n, penggunaan, dan evaluasi penggunaan obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat dengan nama atau rupa mirip.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

Pengamatan 10
surveior terhadap pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip

Pengamatan surveior terhadap 10

pelaksanaan penyimpanan, pengawasan
dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika / narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert)

0 20

ngan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.

m (universal protocol) yang meliputi: (1) proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan; Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/prosedur; dan (2) time out yang dilakukan segera sebelum prosedur dimulai

rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, serta jika ada ada produk darah yang diperlukan, peralatan medis atau implan tersedia dan siap digunakan

n tidak membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti salah satu dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ),
gunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaan harus dilakukan oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan dan seluruh prosedur serta tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung.

n tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya pada pasien anak atau ketika pasien tidak berkompeten untuk membuat keputusan tentang perawatan kesehatan.

kukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi atau invasif.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas diminta 10

pelaksanaan penandaan sisi mensimulasika n proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis. operasi/tindaka n medis
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan operasi/tindakan
medis

Pengamatan surveior terhadap 10

pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan operasi/tindakan
medis

Pengamatan surveior terhadap 10

pelaksanaan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan operasi/tindakan
medis

0 30

n, dan karyawan Puskesmas perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan kepada pasien dan keluarga pasien.

n
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

10

Pengamatan surveior terhadap budaya 10

kebersihan tangan di Puskesmas

0 20

ol, gangguan keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.

uh pada pasien IGD dan rawat inap di Puskesmas.

gan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan/atau kejiwaan, dan konsumsi alkohol; (2) diagnosis: contohnya pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson; (3) situasi: contohnya pasien yang mendapatkan
nya hasil identifikasi area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain, lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai penghalang (barrier) yang lain, seperti tempat pelayanan fisioterapi dan tangga.

egah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.

awat jalan dilakukan dengan menggunakan get up and go test atau dengan menanyakan tiga pertanyaan, yaitu (1) apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir; (2) apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan; dan (3) a

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas diminta 10

pelaksanaan penapisan pasien dengan mensimulasika n tata cara penapisan
risiko jatuh pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)

10

0 20

0 140

yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas.

ien.
pkan (KTD), dan (5) kejadian sentinel (KS).
yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya, pasien jatuh dari tempat tidur dan menimbulkan luka pada pergelangan kaki. (2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai/terpapar pada pasien, tetapi tid
mua situasi atau kondisi terkait (selain dari proses penyakit) yang berpotensi menyebabkan cedera signifikan / kejadian sentinel. Misalnya, DC shock rusak, walaupun belum ada pasien tapi berpotensi menyebabkan cedera signifikan.
pasien, saat mengecek, ternyata obat yang diberikan oleh farmasi adalah obat milik pasien yang lain yang namanya mirip sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan. (5) Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected
tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat proses transfer yang terlambat); 2. kematian bayi aterm; dan 3. bunuh diri; (b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau
ekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung, atau vendor/pihak ketiga keti

oran insiden terdiri atas laporan insiden internal dan laporan insiden eksternal.
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
enting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukannya investigasi. Di sisi lain, pelaporan akan menjadi awal proses belajar untuk mencegah kejadian yang sama terula

ran insiden internal. Investigasi terdiri atas investigasi sederhana dan investigasi dengan Root Cause Analysis (RCA). Investigasi menggunakan analisis akar masalah (RCA) terdiri atas investigasi sederhana (untuk grading risiko warna h

prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan internal, yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera dan kejadian potensial cedera significant. Seme
fnya. Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas waktu pelaporan, investigasi, dan tindak lanjutnya.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

Pengamatan 10
surveior terhadap pelaporan IKP melalui
aplikasi pelaporan IKP

0 20

engukuran budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap ind

ngan tenaga kesehatan lain; (4) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan; (5) meminimalisir risiko; (6) mempertahankan kinerja professional; (7) perilaku profesional dan beretika; (8) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang t

atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki; (2) perilaku yang mengganggu (disruptive), antara lain, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang me
an atau pengobatan staf lain di depan pasien dengan mengatakan, “Obatnya ini salah. Tamatan mana dia?”, melarang perawat untuk membuat laporan insiden, memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, atau kemarahan yang di

asi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan, baikpada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan, yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelan

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10

10

10

0 30

0 50
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

kat sekitar fasilitas kesehatan

feksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

an masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.

yakit infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (c) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (d) pemantauan (monito
an perundang- undangan.

pan populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, serta jumlah pegawai dan merupakan bagian yang terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu.

naan prinsip dan program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

10

10

0 20

mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identifikasi dan kajian pemberian asuhan harus sesuai dengan prinsip PPI.

ar dan kewaspadaan berdasar transmisi, (b) penggunaan antimikroba secara bijak, dan (c) pelaksanaan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain, infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih a

gaun pelindung (sesuai risiko paparan); (2) ketersediaan linen yang benar; (3) ketersediaan alat medis sesuai dengan ketentuan; (4) ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman; dan (5) pengelolaan limbah melalui penempata
nya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan.

n bahaya potensial terhadap fungsi paru-paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu, Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko untuk menangani dampak tersebut yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang p

SKOR
W S SKOR Maksimal
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

10

0 20

ien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

antara pasien, petugas, keluarga, masyarakat, dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundel un

g diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi (3) Etika batuk dan bersin (4) Penempatan pasien dengan benar (5) Penyuntikan yang aman (6) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar. (7) Pengelolaan linen dengan ben

elayanan Puskesmas.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

Pengamatan surveior terhadap 10

pelaksanakan penerapan kewaspadaan
standar sesuai regulasi yang ditetapkan

10

0 20

an/handuk sekali pakai; dan/atau (2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal
10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

Pengamatan surveior terhadap tersedianya 10

perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll
10

0 30

erhadap penularan melalui kontak, droplet, dan air borne.

lu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
n dilakukan sesuai dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan pelindungan kepada staf, pengunjung, serta lingkungan pasien. Pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien tinggal

horting, dan mengajarkan etika batuk.

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal

pengamatan surveior terhadap proses 10

pemisahan pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi penularan sesuai
dengan regulasi dan penerapan prosedur
pelayanan untuk mencegah transmisi

10

0 20

n pasien.

tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas. (2) Peningkatan kejadian sebanyak dua kali lipat atau lebih jika dibandin

SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR
Maksimal

10
 SKOR
W S FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI SKOR Maksimal
10

0 20

0 130

SCORE
JUMLAH KRITERIA JUMLAH EP HASIL
TARGET

4 16 0 160

2 8 0 80

6 14 0 140

2 5 0 50

6 13 0 130

20 56 0 560
 EVIDENCE

Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), dan

dan pernah mengikuti lokakarya (workshop)

njamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara

EVIDENCE

0.00%

alah (problem prone).

oleh KMP, UKM serta UKP, laboratorium, dan

rkulosis, dan diperlukan dukungan manajemen

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

ek pengumpulan data, dan perubahan definisi

praktik baru, atau pemakaian teknologi dan

r untuk melakukan tindak lanjut perbaikan.

rget yang telah ditetapkan secara periodik; (3)

atur digolongkan sebagai praktik terbaik (best

as.

EVIDENCE

0.00%
 EVIDENCE

EVIDENCE

0.00%

0.00%

atuhan, risiko reputasional dan risiko strategis;

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

mbil tindakan untuk mendesain ulang proses

EVIDENCE

0.00%

0.00%

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

han status/kondisi pasien yang signifikan, dan

nd confirmation).

tif.

EVIDENCE

0.00%

u sitostatika), 2) Obat yang terlihat mirip dan

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

p digunakan

satu dari sepasang organ), beberapa struktur

EVIDENCE

0.00%
 EVIDENCE

EVIDENCE

0.00%

pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien

api dan tangga.

ggu keseimbangan; dan (3) apakah jika berdiri

EVIDENCE

0.00%

0.00%

par pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera.

ebabkan cedera signifikan. (4) Kejadian nyaris
dak diinginkan (unexpected occurrence) yang
tidak terkait penyakit atau kondisi pasien; (c)
u vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
 EVIDENCE

h kejadian yang sama terulang kembali.

ntuk grading risiko warna hijau dan biru) dan

sial cedera significant. Sementara itu, laporan

EVIDENCE

0.00%

yang mendorong setiap individu anggota staf

aan proses pelayanan yang terstandar; dan (9)

bal atau nonverbal yang membahayakan atau

en, atau kemarahan yang ditunjukkan dengan

layanan klinis yang berkelanjutan.

EVIDENCE

0.00%

0.00%
 EVIDENCE

an, (d) pemantauan (monitoring) pelaksanaan

EVIDENCE

0.00%

rasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan

n limbah melalui penempatan yang aman dan

m bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

a secara bijak, dan bundel untuk infeksi terkait

ngelolaan linen dengan benar (8) Pengelolaan

EVIDENCE

0.00%

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

hari selama pasien tinggal di Puskesmas dan

EVIDENCE

0.00%

lipat atau lebih jika dibanding dengan periode

EVIDENCE
 EVIDENCE

0.00%

0.00%

CAPAIAN

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

UPT PUSKESMAS CIBATU
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
WAKTU PENILAIAN : 17 Januari 2021

NO BAB SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR CAPAIAN

E.P

1 BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS 1020 40 3.92

BAB.II. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG

2 940 0 0.00
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP),

3 420 0 0.00
LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN (UKPP)

4 BAB. IV . PENYELENGGARAANPROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 270 0 0.00

5 BAB. IV . PENYELENGGARAAN PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 560 0 0.00

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3210 0

CAPAIAN PUSKESMAS 0.00%

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab
Admen UKM & PPN UKPP PPN MUTU

Erwin Kurniawan, S.Kep Fikka Amalia, SKM dr Ika Kusumawati Fikka Amalia, SKM dr. Dini Aditya M
NIP. 197405291996031001 NIP. 198211302010012008 NIP. 198707032019032012 NIP. 198211302010012008 NIP. 198402262014122001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

dr. Dinan Bagja Nugraha, MM.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 198109222009021004
 HASIL PENILAIAN PRA SUR
UPT PUSKESMAS C
3.92

0.00

CAPAIAN PENILAIAN PRA SU

UPT PUSKESMAS C
1.2

1
1

0.8

0.6

1
0.8

0.6

1
0.4

0.2

0
1

SCORE HASIL SCORE TARGE

ENILAIAN PRA SURVEY PER BAB
UPT PUSKESMAS CIBATU

0.00 0.00 0.00

PENILAIAN PRA SURVEY PER POKJA

UPT PUSKESMAS CIBATU
1.2

1
1

0.8

0.6

1
 0.8

0.6

1
0.4

0.2

0
1

SCORE TARGET CAPAIAN HASIL %

0.00

1.2

0.8

0.6
0.8

0.6

0.4

0.2

0
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

RINGKASAN HASIL AKREDITASI PER BAB

UPT PUSKESMAS CIBATU
BAB I
JUMLAH SCORE
URAIAN JUMLAH EP HASIL CAPAIAN
KRITERIA TARGET

SCORE STANDAR 1.1 2 11 40 110 36.36

SCORE STANDAR 1.2 5 16 0 160 0.00

SCORE STANDAR 1.3 6 20 0 200 0.00

SCORE STANDAR 1.4 8 30 0 300 0.00

SCORE STANDAR 1.5 1 2 0 20 0.00

SCORE STANDAR 1.6 3 15 0 150 0.00

SCORE STANDAR 1.7 1 8 0 80 0.00

TOTAL SCORE 26 102 40 1020 3.92

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penanggung Jawab Admen

dr. Dinan Bagja Nugraha, MM.Kes Erwin Kurniawan, S.Kep

NIP. 198109222009021004 NIP. 197405291996031001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

RINGKASAN HASIL AKREDITASI PER BAB

UPT PUSKESMAS CIBATU

BAB II

JUMLAH SCORE
URAIAN JUMLAH EP HASIL CAPAIAN
KRITERIA TARGET

SCORE STANDAR 2.1 3 11 0 110 0

SCORE STANDAR 2.2 2 6 0 60 0

SCORE STANDAR 2.3 1 2 0 20 0

SCORE STANDAR 2.4 1 4 0 40 0

SCORE STANDAR 2.5 3 17 0 170 0

SCORE STANDAR 2.6 5 25 0 250 0

SCORE STANDAR 2.7 1 6 0 60 0

SCORE STANDAR 2.8 4 23 0 230 0

TOTAL SCORE 20 94 0 940 0.00%

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penanggung Jawab UKM & PPN

dr. Dinan Bagja Nugraha, MM.Kes Fikka Amalia, SKM

NIP. 198109222009021004 NIP. 198211302010012008
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

RINGKASAN HASIL AKREDITASI PER BAB

UPT PUSKESMAS CIBATU

BAB III
JUMLAH
URAIAN JUMLAH EP HASIL SCORE TARGET CAPAIAN
KRITERIA
SCORE STANDAR 3.1 1 4 0 40 0.00%
SCORE STANDAR 3.2 1 6 0 60 0.00%

SCORE STANDAR 3.3 1 2 0 20 0.00%

SCORE STANDAR 3.4 2 3 0 20 0.00%

SCORE STANDAR 3.5 1 6 0 60 0.00%

SCORE STANDAR 3.6 1 2 0 20 0.00%

SCORE STANDAR 3.7 1 6 0 60 0.00%

SCORE STANDAR 3.8 1 2 0 20 0.00%

SCORE STANDAR 3.9 1 4 0 50 0.00%

SCORE STANDAR 3.10 1 7 0 70 0.00%

TOTAL SCORE 11 42 0 420 0.00%

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penanggung Jawab UKPP

dr. Dinan Bagja Nugraha, MM.Kes dr Ika Kusumawati

NIP. 198109222009021004 NIP. 198707032019032012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

RINGKASAN HASIL AKREDITASI PER BAB

UPT PUSKESMAS CIBATU

BAB IV

JUMLAH SCORE
URAIAN JUMLAH EP HASIL CAPAIAN
KRITERIA TARGET

SCORE STANDAR 4.1 1 5 0 50 0.00%

SCORE STANDAR 4.2 1 7 0 70 0.00%

SCORE STANDAR 4.3 1 7 0 70 0.00%

SCORE STANDAR 4.4 1 8 0 80 0.00%

TOTAL SCORE 4 27 0 270 0.00%

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penanggung Jawab PPN

dr. Dinan Bagja Nugraha, MM.Kes Fikka Amalia, SKM

NIP. 198109222009021004 NIP. 198211302010012008
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
Tlp. ( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

RINGKASAN HASIL AKREDITASI PER BAB

UPT PUSKESMAS CIBATU

BAB V
JUMLAH SCORE
URAIAN JUMLAH EP HASIL CAPAIAN
KRITERIA TARGET
SCORE STANDAR 5.1 4 16 0 160 0.00%

SCORE STANDAR 5.2 2 8 0 80 0.00%

SCORE STANDAR 5.3 6 14 0 140 0.00%

SCORE STANDAR 5.4 2 5 0 50 0.00%

SCORE STANDAR 5.5 6 13 0 130 0.00%

TOTAL SCORE 20 56 0 560 0.00%

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penanggung Jawab MUTU

dr. Dinan Bagja Nugraha, MM.Kes dr. Dini Aditya M

NIP. 198109222009021004 NIP. 198402262014122001
 RINGKASAN HASIL AKREDITASI PER BAB
UPT PUSKESMAS CIBATU
BAB I
JUMLAH JUMLAH SCORE
URAIAN KRITERIA EP HASIL TARGET CAPAIAN
SCORE STANDAR 1.1 2 11 40 110 36.36364
SCORE STANDAR 1.2 5 16 0 160 0
SCORE STANDAR 1.3 6 20 0 200 0
SCORE STANDAR 1.4 8 30 0 300 0
SCORE STANDAR 1.5 1 2 0 20 0
SCORE STANDAR 1.6 3 15 0 150 0
SCORE STANDAR 1.7 1 8 0 80 0
TOTAL SCORE 26 102 40 1020 392.16%

BAB II
URAIAN JUMLAH JUMLAH HASIL SCORE CAPAIAN
KRITERIA EP TARGET
SCORE STANDAR 2.1 3 11 0 110 0
SCORE STANDAR 2.2 2 6 0 60 0
SCORE STANDAR 2.3 1 2 0 20 0
SCORE STANDAR 2.4 1 4 0 40 0
SCORE STANDAR 2.5 3 17 0 170 0
SCORE STANDAR 2.6 5 25 0 250 0
SCORE STANDAR 2.7 1 6 0 60 0
SCORE STANDAR 2.8 4 23 0 230 0
TOTAL SCORE 20 94 0 940 0.00%

BAB III
JUMLAH JUMLAH SCORE
URAIAN KRITERIA EP HASIL TARGET CAPAIAN
SCORE STANDAR 3.1 1 4 0 40 0.00%
SCORE STANDAR 3.2 1 6 0 60 0.00%
SCORE STANDAR 3.3 1 2 0 20 0.00%
SCORE STANDAR 3.4 2 3 0 20 0.00%
SCORE STANDAR 3.5 1 6 0 60 0.00%
SCORE STANDAR 3.6 1 2 0 20 0.00%
SCORE STANDAR 3.7 1 6 0 60 0.00%
SCORE STANDAR 3.8 1 2 0 20 0.00%
SCORE STANDAR 3.9 1 4 0 50 0.00%
SCORE STANDAR 3.10 1 7 0 70 0.00%
TOTAL SCORE 11 42 0 420 0.00%

BAB IV
 JUMLAH JUMLAH SCORE
URAIAN HASIL CAPAIAN
KRITERIA EP TARGET
SCORE STANDAR 4.1 1 5 0 50 0.00%
SCORE STANDAR 4.2 1 7 0 70 0.00%
SCORE STANDAR 4.3 1 7 0 70 0.00%
SCORE STANDAR 4.4 1 8 0 80 0.00%
TOTAL SCORE 4 27 0 270 0.00%

BAB V
JUMLAH JUMLAH SCORE
URAIAN HASIL CAPAIAN
KRITERIA EP TARGET
SCORE STANDAR 5.1 4 16 0 160 0.00%
SCORE STANDAR 5.2 2 8 0 80 0.00%
SCORE STANDAR 5.3 6 14 0 140 0.00%
SCORE STANDAR 5.4 2 5 0 50 0.00%
SCORE STANDAR 5.5 6 13 0 130 0.00%
TOTAL SCORE 20 56 0 560 0.00%