PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SITINJO
Jl.Kutagerroh Sitinjo I,Sitinjo Dairi, Kode Pos : 222219
Laman : https://puskesmas.dairikab.go.id/sitinjo
Pos-el : puskesmas.sitinjo@dairikab.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SITINJO
NOMOR :

TENTANG
PERUBAHAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS SITINJO

TENTANG PENILAIAN KINERJA DAN INDIKATOR PENILAIAN

KINERJA PELAKSANAAN
UPAYA DAN KEGIATAN PELAYANAN PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SITINJO,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya mendapatkan gambaran tingkat
pencapaian hasil cakupan dan mutu Puskesamas pada akhir
tahun kegiatan di UPT Puskesmas Sitinjo perlu disusun
penilaian kinerja puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal dalam Bidang
Kesehatan;
1
 5. Peraturan Daerah Kabupaten Dairi Nomor 4 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Kabupaten Dairi;
6. Peraturan Bupati Kabupaten Dairi Nomor 4 tahun 2018 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SITINJO TENTANG
PENILAIAN KINERJA DAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA
PELAKSANAAN UPAYA DAN KEGIATAN PELAYANAN
PUSKESMAS;
Kesatu : Variabel penilaian kinerja dan Indikator Penilaian Kinerja
pelaksanaan upaya dan kegiatan pelayanan UPT Puskesmas
Sitinjo sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Penilaian Kinerja Puskesmas dapat dilakukan setiap akhir tahun
dan monitoring pencapaian dilakukan setiap bulan untuk
memastikan pencapaian kinerja sebagaimana target yang telah
ditetapkan;
Ketiga : Pada saat surat keputusan ini mulai berlaku, Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Sitinjo Nomor : tentang
Penilaian Kinerja dan Indikator Penilaian Kinerja pelaksanaan
upaya dan kegiatan pelayanan puskesmas, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku ;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sitinjo
Pada tanggal : 2023
Kepala UPT PUSKESMAS SITINJO,

drg. Lusianna Hayatri

Pembina Utama Muda/IVc

2
 NIP. 197709152006042007

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS SITINJO
NOMOR :
TENTANG : PENILAIAN KINERJA PELAKSANAAN
UPAYA DAN KEGIATAN PELAYANAN
PUSKESMAS

PENILAIAN KINERJA UPT PUKESMAS SITINJO

1. Yang dimaksud PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)yang terdapat pada Keputusan ini
adalah suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil kerja / prestasi Puskesmas
2. Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas meliputi : pelaksanaan pelayanan
kesehatan, manajemen puskesmas dan mutu pelayanan.
3. Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan, dikelompokkan menjadi Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan dengan mengacu kepada indikator
yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi dan sesuai dengan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Indikator mutu dan kinerja UPT Puskesmas
Sitinjo
4. Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokan menjadi :
a. Manajemen Umum Puskesmas
b. Manajemen Sumber Daya
c. Manajemen Keuangan
d. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
e. Manajemen Data dan Informasi
f. Manajemen Program
g. Manajemen Mutu
5. Indikator penilaian kinerja pelaksanaan pelayanan kesehatan dikelompokan menjadi
tiga yaitu :

3
 a. Kelompok I (Kinerja baik ) : Tingkat pencapaian hasil ≥ 91%
b. Kelompok II (kinerja cukup ) : Tingkat pencapaian hasil 81 – 90 %
c. KelompokII (kinerja kurang) : Tingkat pencapaian hasil ≤ 80 %
Untuk indicator dan penilaiannya dapat dilihat pada lampiran 2
6. Penilaian kegiatan manajemen puskesmas dengan mempergunakan skala nilai
sebagai berikut :
a. Skala 1 nilai 4
b. Skala 2 nilai 7
c. Skala 3 nilai 10
Nilai masing- masing kelompok manajemen adalah rata-rata nilai kegiatan masing-
masing kelompok manajemen.
Cara Penilaian :
 Nilai manajemen dihitung sesuai dengan hasil pencapaian Puskesmas dan
dimasukkan kedalam kolom yang sesuai.
 Hasil nilai skala di masukkan kedalam kolom nilai akhir tiap variabel
 Hasil rata – rata dari penjumlahan nilai variabel dalam manajemen
merupakan nilai akhir manajemen
 Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
 Baik : Nilai rata-rata > 8,5
 Cukup : Nilai 5,5 – 8,4
 Kurang : Nilai< 5

7. Mutu pelayanan
Mutu Pelayanan juga mempunyai indikator yang telah ditetapkan oleh dinas
Kesehatan Kabupaten Dairi.
Cara Penilaian :
a. Nilai mutu dihitung sesuai dengan hasil pencapaian Puskesmas dan
dimasukkan kedalam kolom yang sesuai.
1. Hasil nilaiskala di masukkan kedalam kolom nilai akhir tiap variabel
2. Hasil rata – rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir
mutu
3. Nilai mutu dikelompokkan menjadi :
* Baik : Nilai rata – rata > 8,5
* Cukup : Nilai 5,5 – 8,4
* Kurang : Nilai< 5,
4
 Ditetapkan di : Sitinjo
Pada tanggal : 2023
Kepala UPT Puskesmas Sitinjo

drg. Lusianna Hayatri

Pembina Utama Muda/IVc
NIP. 197709152006042007

5
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SITINJO

NOMOR :

TENTANG : PENILAIAN KINERJA DAN INDIKATOR PENILAIAN

KINERJAPELAKSANAAN UPAYA DAN KEGIATAN PELAYANAN

PUSKESMAS

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UPT PUKESMAS SITINJO

1. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA ADMEN PUSKESMAS SITINJO TAHUN 2023

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

1 Administrasi Manajemen
A. Manajemen 1. Mempunyai Rencana Lima Tahunan 10
Umum Puskesmas
Puskesmas 2. Ada RUK disusun berdasarkan 10
Rencana Lima Tahunan dan melalui
analisis situasi dan perumusan
masalah
3. Menyusun RPK secara terinci dan 10
lengkap
4. Melaksanakan mini loka karya 10
bulanan
5. Melaksanakan mini loka karya 10
tribulan
6. Membuat Penilaian Kinerja di tahun 10
sebelumnya dan mengirimkan ke
Dinas Kesehatan
B. Manajemen 1. Dilakukan Inventarisasi 10

6
 Sumber Daya 2. Ada daftar Inventaris sarana di 10
Puskesmas
3. Mencatat penerimaan dan 10
pengeluaran Obat di setiap unit
pelayanan 10
4. Ada Struktur Organisasi
5. Ada pembagian tugas dan 10
tanggungjawab tenaga Puskesmas
6. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 10
Puskesmas
C. Manajemen 1. Pengiriman laporan secara
Keuangan berjenjang sesuai format dan waktu 10
yang telah ditetapkan
D. Manajemen 1. Melakukan SMD dan MMD 10
Pemberdayaan
Masyarakat
E. Manajemen Data 1. Ditetapkan Tim Sistem Informasi 10
dan Informasi Puskesmas
F. Manajemen 2. Perencanaan program disusun
Program berdasarkan analisa Kebutuhan dan 10
Harapan Masyarakat
G. Manajemen Mutu 1. Drop out pelayanan ANC (K1-K4) 10
2. Persalinan oleh tenaga Kesehatan 10
3. Penanganan komplikasi obstetric/ 10
resiko tinggi
4. Kepatuhan terhadap standar ANC 10
5. Kepatuhan terhadap standar 10
pemeriksaan TB Paru
6. Tingkat Kepuasan pasien terhadap 10
pelayanan puskesmas

2. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UKM PUSKESMAS SITINJO TAHUN 2023

% Target
No Jenis Kegiatan Satuan
2019
UPAYA KESEHATAN ESSENSIAL
I PROMOSI KESEHATAN
A Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
X
pada
1. Rumah Tangga Rumah 85
2. Institusi Pendidkan Sekolah 70
3.Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 87
4. Institusi TTU Lokasi 87
5. Institusi Tempat Kerja Institusi 87
7
B Bayi Mendapat ASI Ekslusif Bayi 70
C Mendorong Terbentuknya Upaya Kesehatan
X
Bersumber Masyarakat
1. Posyandu Madya ( Baru ) 0
2. Posyandu Purnama 77
3. Posyandu Mandiri 23
D Penyuluhan Napza Kelompok 87
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air X
1. Inspeksisanitasisarana air bersih Sarana 90
2. Pembinaankelompokmasyarakat /
Kelompok 90
kelompokpemakai air
3. Pengawasan depot air minum Depot 87
B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman X
1. Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan Sarana 87
2. Pembinaan tempat pengelolaan makanan Sarana 87
C Penyehatan tempat pembuangan sampah dan
X
limbah
1. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan
Sarana 87
limbah
D Penyehatan Lingkungan Permukaan dan Jamban
X
Keluarga
1. Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada
Sarana 85
perumahan
E Pengawasan sanitasi tempat-tempat umum X
1. Kelurahan/ lokasi potensial yg mendapati
Kelurahan
intervensi pemberantasan Vektor penyakit 100
/Lokasi
menular
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
A Kesehatan Ibu X
1. Pelayanan Kesehatan bagi bumil sesuai standard
Bumil 96
untuk kunjungan Lengkap
2. Drop out K4-K1 Bumil 4
3. Pelayanan persalinan oleh nakes termasuk
Bulin 93
pendampingan Persalinan oleh dukun
4. Pelayanan nifas lengkap ( Ibu dan neonatus )
Ibu/Bayi 93
sesuai standard
5. Pelayanan dan atau rujukan bumil resiko tinggi /
Bumil 87
komplikasi
B Kesehatan Bayi X
1. Penanganan dan atau rujukan neonates resiko Ibu/Bayi 87
tinggi
8
 2. Cakupan BBLR ditangani Bayi 90
C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah X
1. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh
Balita 85
kembang balita kontak pertama)
2. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh
Anak 85
kembang anak prasekolah
D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja X
1. Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh
Anak 87
nakes
2. Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 87
E Pelayanan Keluarga Berencana X
1. Akseptor KB aktif di Puskesmas ( CU ) PUS 90
2. Akseptoraktif MKET di Puskesmas Orang 80
3. Akseptor MKET dengan komkplikasi Orang 2
4. Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang 2
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X
1. Pemberian capsul vitamin A (dosis 200.000) pada
Anak 90
balita 2 x / tahun
2. Pembelaan tablet besi (90 tablet) pdibuhamil Ibu hamil 90
3. Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada 90
Anak
gakin
4. Balitanaikberatbadannya Anak 80
5. Balitabawahgarismerah Anak 2
6. Balita yang ditimbang Anak 90
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
A TB PARU X
1. Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif Orang 80
2. Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA
Orang 50
negatif rontgen positif
B Pelayanan Imunisasi X
1. Imunisasi DPT 1 pada bayi Bayi 98
2. Drop Out DPT 3 – campak Bayi 4
3. Imunisasi Hb 1 < 7 hari Bayi 95
4. Imunisasi campak pada bayi Bayi 95
5. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 95
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak 95
C Diare X
1. Penemuan kasus diare di Puskesmas dan kader Orang 87
2. Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan kader
Orang 97
dgn oral rehidrasi
3. Kasus diare ditangani dgn rehidrasi intravene Orang 3

9
D ISPA X
1.Penemuan kasus pneumonia dan pneumonia berat
Orang 87
oleh puskesmas dan kader
2. Jumlah kasus pneumonia dan pneumonia berat
Orang 100
ditangani
E Demam Berdarah Dengue (DBD)* X
1. Angka Bebas Jentik (AJB) % 95
2. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) % 100
F Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/
X
AIDS
1. Kasus PMS yang diobati Orang 85
2. Klien yang mendapat pelayanan HIV/AIDS Orang 85
A Pengobatan X
1. Kunjungan rawat jalan umum Orang 20
2. Kunjungan rawat jalan gigi Orang 5
B Pemeriksaan Laboratorium* X
1. Pemeriksaan Hemoglobin, Golongan Darah, Asam
Urat, Kolesterol, KGD, HIV, Sifilis dan HBSAg Spesiemen 85
pada Ibu Hamil
2. Pemeriksaan HIV Spesiemen 85
3. Pemeriksaan test kehamilan Spesiemen 70
4. Pemeriksaan sputum TB Spesiemen 80
5. Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Spesiemen 80
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I Upaya Kesehatan Usia Lanjut X
1. Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai standard 85
2. Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok
85
usia lanjut yang dibina sesuai standard
II Upaya Kesehatan Mata / pencegahan kebutaan X
1. Penemuan kasus di masyarakat dan puskesmas
Orang 25
melalui pemeriksaan virus/ refraksi
2. Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas Orang 20
3. Penemuan kasus buta katarak pada usia> 45
Orang 15
tahun
4. Pelayanan operasi katarak di puskesmas Orang
III Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan
X
Gangguan Pendengaran
1. Penemuan kasus &rujukan spesialis di puskesmas
Orang 15
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2. Pelayanan tindakan / operatif oleh spesialis di
Orang 10
puskesmas
3. Kejadian komplikasi operasi Orang
10
 V Kesehatan Jiwa X
1.Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus
Orang 80
dalam upaya penemuan gangguan jiwa
2. Penemuan dan penanganan kasus gangguan
perilaku, gangguan jiwa,masalah napza, dll dari Orang 80
rujukan kader dan masyarakat
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan
Orang 100
ke RS / spesialis
VI Kesehatan Olah Raga X
1. Pendataan Sarana Olahraga Tempat 100
VII Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi X
1. Pembinaan kesehatan gigi di posyandu Posyandu 85
2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 85
3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi missal pada
SD/MI 75
SD / MI
4. Perawatan kesehatan gigi pada SD / MI Murid 75
5. Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan
Murid 65
gigi
6. Gigi tetap yang dicabut Gigi 65
7. Gigi tetap yang ditambal Gigi 50
VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat X
1. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga 80
2. Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok
Kelompok
masyarakat
3. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada
Keluarga 60
keluarga lepas asuh
4. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada
Kelompok
kelompok lepas asuh

3. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UKP PUSKESMAS SITINJO TAHUN 2023

STANDAR
NO NAMA RUANG JENIS INDIKATOR
(%)
1 Pendaftaran dan Waktu buka sesuai jam pelayanan 100%
Rekam Medik Dilakukan identifikasi pasien ulang (nama
100%
lengkap, alamat lengkap, tempat tanggal lahir)
Tidak ada rekam medis yang hilang 100%
Pengembalian rekam medis setelah 100%
pelayanan

11
 Kepuasan pasien ≥ 90 %
2. Pemeriksaan Dilakukan identifikasi ulang pasien 100%
Umum (I,II,III, dan Pemberi pelayanan di ruangan pemeriksaan
IVA, IVB), adalah dokter umum/dokter gigi/ paramedik/ 100%
Kesehatan Gigi Fisioterapi yang sudah terlatih
dan Mulut, IMS Tata laksana pelayanan sesuai dengan
100%
dan Fisioterapi standar prosedur yang ditetapkan
PPI 100%
Kelengkapan Informed Concent Setelah
100%
Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Kepuasan pasien ≥ 90 %
3. KIA-KB-Imunisasi Dilakukan identifikasi ulang pasien 100%
Kepuasan pasien ≥ 90 %
Kelengkapan Informed Concent Setelah
100%
Mendapatkan Informasi Yang Jelas
4. Unit Gawat Dilakukan identifikasi pasien 100%
Darurat/ Tindakan Pemberi pelayanan Gawat Darurat adalah
petugas yang bersertifikat BLS/ PPGD/ GELS/ 100%
ATLS yang masih berlaku
Kelengkapan Informed Concent Setelah
100%
Mendapatkan Informasi Yang Jelas
5. Laboratorium + Dilakukan identifikasi pasien 100%
Laboratorium TB Pemberi pelayanan adalah tenaga yang
100%
sudah terlatih
Kepuasan pasien ≥ 90 %

6. Farmasi Dilakukan identifikasi pasien 100%

Peresepan Obat Oleh Dokter Sesuai
100%
Formularium
Pemberian Informasi Obat pasien 100%
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
100%
obat
Kepuasan pasien ≥ 90 %

Ditetapkan di : Sitinjo
12
 Pada tanggal : 2023
Kepala UPT Puskesmas Sitinjo

drg. Lusianna Hayatri

Pembina Utama Muda/IVc
NIP. 197709152006042007

13