PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUNGAI BANGKONG

PROVINSI KALIMANTAN BARAT
Jl. Alianyang No.1 Telp.(0561) 732420,767525, Fax. (0561) 732420, email: rsjdsungaibangkong@gmail.com

PONTIANAK
Kode Pos: 78116

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : R.Wisma sirih

JUDUL INDIKATOR AREA :

Kelengkapan assesmen awal medis

rawat inap dalam 1 x 24 jam

BULAN :
Januari
TAHUN :
 2020
AREA MONITORING :
 Klinis
SUMBER DATA :

Rekam Medis

 
SAMPLE SIZE :

Pasien
 Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Tanggal Numerator Denumerator
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 1
17 0 1
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 1
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
Jumlah 2 2 Pasien

PontianaK 31 Desember 2019

Verifikator Indikator Mutu Penanggung Jawab
Kepala Instalasi / Kepala Ruang

(……………………………..……..) (….………………………….……….)
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUNGAI BANGKONG
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
Jl. Alianyang No.1 Telp.(0561) 732420,767525, Fax. (0561) 732420, email: rsjdsungaibangkong@gmail.com

PONTIANAK
Kode Pos: 78116

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT :  R. Wisma sirih

JUDUL INDIKATOR AREA :

Kelengkapan assesmen awal medis

rawat inap dalam 1 x 24 jam

BULAN :
November
TAHUN :
2019
AREA MONITORING :
Klinis
SUMBER DATA :

Rekam Medis

 
SAMPLE SIZE :

11 Pasien
 Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Numerator Denumerator
Tanggal
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 1
6 0 1
7 0 1
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 1
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 1
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 1
22 0 0
23 0 1
24 0 0
25 0 2
26 0 1
27 0 1
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
Jumlah 11 Pasien 11 Pasien
Pontianak 30 November 2019
Verifikator Indikator Mutu Penanggung Jawab
Kepala Instalasi / Kepala Ruang

(……………………………..……..) (….………………………….……….)