Pontianak, 8 Juli 2021

Kepada
Perihal : Mengajukan Ijin Belajar S1/Ners, Yth. Direktur Rumah Sakit Umum
Program Rekognisi Pembelajaran Daerah Dokter Soedarso
Lampau (RPL),Tahun Akademik
2021/2022 STIK Muhammadiyah di -
Pontianak.
Tempat

Dalam Hormat, disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Misyadi
Nip : 197907272003121007
Tempat/Tanggal lahir : Singkawang, 27 Juli 1979
Jenis Kelamin : laki-laki
Jabatan : Perawat Penyelia
2. Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar S1/Ners, Program Rekognisi
Pembelajaran Lampau (RPL),Tahun Akademik 2021/2022 STIK
Muhammadiyah Pontianak, dengan ketentuan sebagai berikut :
(a) Perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja
(b) Tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan dinas
3. Sebagai bahan pertimbangan, saya melampirkan :
(a) Fotocopy SK calon Pegawai Negeri Sipil
(b) Fotocopy SK terakhir Pegawai Negeri Sipil
(c) Fotocopy Ijazah
(d) Fotocopy Dp-3 (2 tahun terakhir)
(e) Akreditasi Kampus
(f) Formulir Pendaftaran
Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan dan
persetujuannya, diucapkan terima kasih.

Mengetahui/menyetujui Hormat saya

Kepala Unit Cathlab

Dr Infan Ketaren,Sp.Jp(K)-FIHA,FAsCC Misyadi

Nip: 197712152002121003 mengetahui Nip: 197907272003121007
Kepala Seksi Pelayanan Medik

Dr. Deviandhoko, M.Kes

Nip : 19811219 200803 1 001