BERKAS USULAN CALON PENERIMA BEASISWA GAKIN TAHAP I

BERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES KUPANG TAHUN 2021

Nama lengkap : EUNIKE VONIKE LAURE

NIM : PO.5303204191018
Semester : IV( EMPAT)
Jurusan/Prodi : KESEHATAN GIGI
Alamat rumah : JLN.KOPERASI GANG SEJAHTRA 3
Nomor Telp/HP : 081337374739

Kelengkapan Berkas :
No. Berkas Keterangan
(ada/Tidak ada)
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa/KTM
2. Fotocopy KHS Semester 1 sampaai semester terakhir
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan tidak sedang Cuti
4. Surat Keterangan pembimbing akademik
5. Fotocopy KTP pemohon
Fotocopy KTP Ayah
Fotocopy KTP Ibu
Fotocopy KTP Wali
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Surat Keterangan tidak mampu
8. Surat Keterangan Belum menikah
9. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari
sponsor/lembaga/institusi lain bermaterai Rp.6.000,-
10. Surat keterangan aktif kegiatan mahasiswa
11. Surat pernyataan bersedia aktif dalam kegiatan/lomba
kemahasiswaan

Kupang,14 April 2021

Ketua Jurusan,

Melkisedek O. Nubatonis.SKM,MDSc
NIP. 197303201994021001

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
 SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat : Jln. Piet A. Tallo,Liliba -Kupang,Telp, (0380) 8800256
Fax (0380) 8800256, email : poltekkeskupang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Yang bertantanda tangan di bawah ini Penasehat Akademik (PA) dari mahasiswa atas nama :

Nama : Eunike Vonike Laure

NIM :PO.5303204191018

Jurusan/Prodi :Kesehatan Gigi

Semester :IV (Empat)

Tingkat :II B

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mahasiswa aktif dan selama
mahasiswa tidak pernah terlibat dalam tindak pidana dan tidak pernah mendapatkan sangsi
akademik serta menunjukan perilaku yang baik.
Keterangan ini di buat sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh beasiswa
PRESTASI/GAKIN Tahap I Tahun 2021 di Poltekes Kemenkes Kupang.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 14 Maret 2021

Mengetahui
Ketua Jurusan/Program studi Penasehat Akademik

Melkisedek O. Nubatonis,SKM,MDSc Ferdinan Fankari, S.SiT,M.Kes

NIP:1973032019940211001 NIP: 1972022211995031001

SURAT PERMOHONAN BEASISWA

 Kepada
Yth. Direktur poltekkes kemenkes kupang

Di –
Tempat

Sehubungan dengan pengumuman tentang seleksi penerima beasiswa tahun anggaran 2021,
maka melalui surat ini saya :
Nama :Eunike Vonike Laure
Nim :PO.5303204191018
Jurusan/Prodi :Kesehatan Gigi
Semester :IV (Empat)
Tingkat :II B
Mengajukan permohonan untuk dapat di pertimbangkan sebagai calon penerima beasiswa
gakin/ prestasi tahap I tahun anggaran 2021 untuk itu saya lampirkan berkas-berkas
sebagaimana yang di persyaratkan.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan untuk dapat di pertimbangkan, atas
kebijaksanaan dan pengertiannya saya ucapkan terima kasih.

Kupang, 14 April 2021

Hormat Saya,

Eunike Vonike Laure

NIM.PO5303204191018

SURAT PERNYATAAN
 AKTIF DALAM KEGIATAN/LOMBA KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini:

Nama :Eunike Vonike Laure

Nim :PO.5303204191018
Jurusan/Prodi :Kesehatan Gigi
Semester :IV (Empat)
Tingkat :II B

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia untuk aktif dalam kegiatan
Lembaga maupun dalam lomba-lomba kemahasiswaan. Saya bersedia dikenakan sanksi oleh
Lembaga jika pernyataan saya tersebut di atas tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaiaman mestinya.

Kupang, 14 April 2021

Yang membuat pernyataan,

Eunike Vonike Laure

NIM.PO5303204191018

SURAT KETERANGAN
AKTIF DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ferdinan Fankari, S.SiT,M.Kes
NIP : 1972022211995031001
Jabatan :Penasehat Akademik
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Eunike Vonike Laure
NIM : PO5303204191018
Jurusan :Kesehatan Gigi
Semester :IV (Empat)
Tingkat :II B
Adalah benar-benar merupakan mahasiswa yang aktif mengikuti kegiatan/ lomba
kemahasiswaan yang diselenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Kupang atau instasi lain
yang
terkait

Demikian surat pernuataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,14 April 2021

Mengetahui
Ketua Jurusan/Program studi Penasehat Akademik

Melkisedek O. Nubatonis,SKM,MDSc FerdinanFankari,S.SiT,M.Kes

NIP:1973032019940211001 NIP:1972022211995031001
 SURAT KETERANGAN PEMBIMBING AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ferdinan Fankari, S.SiT,M.Kes
NIP : 1972022211995031001
Jabatan :Penasehat Akademik
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Eunike Vonike Laure
NIM : PO5303204191018
Jurusan :Kesehatan Gigi
Semester :IV (Empat)
Tingkat :II B

Benar-benar merupakan Mahasiswa/bimbingan saya sesuai dengan keputusan Direktur

Poltekkes kemenkes kupang Nomor KH.01.02/3/1162/2021 Tanggal 26 Maret mahasiswa
yang
Namanya tersebut di atas memiliki kelakuan yang baik selama mengikuti Pendidikan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,14 April 2021

Mengetahui
Ketua Jurusan/Program studi Penasehat Akademik

Melkisedek O. Nubatonis,SKM,MDSc FerdinanFankari,S.SiT,M.Kes

NIP:1973032019940211001 NIP:1972022211995031001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG atau AKAN MENERIMA BEASISWA
DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Eunike Vonike Laure

Nim :PO.5303204191018
Jurusan/Prodi :Kesehatan Gigi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang atau akan menerima beasiswa dari sumber
lain tahun 2021 selain dari DIPA Poltekkes Kemenkes Kupang. Jika dikemudian hari terdapat
penyimpangan terhadap surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 14 April 2021

Yang membuat pernyataan,

Eunike Vonike Laure

NIM.PO5303204191018