SURAT PERMOHONAN AKTIF KULIAH

TUNJANGAN GAJI

Kepada Yth.
Wakil Dekan III
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sriwijaya
Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nelca Evri Mofyani

NIM : 10011181722009
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Tempat/ Tanggal Lahir : Jaya Pura / 26 Oktober 1999
Status Pernikahan : Belum Nikah
Semester : XI (sebelas)
Tahun Akademik : 2017

Bahwa orang tua/ wali mahasiswa tersebut adalah

Nama : Mashuri, S.Pt, MM

NIP/ NRP/NPP/ No. Pensiun : 19670525 199803 1 005
Pangkat/ Golongan : IV.b
Instansi : Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Kota Sungai Penuh
Alamat : Desa Koto Dumo RT.01 Kec. Tanah Kampung Kota Sungai
Penuh Provinsi Jambi

Bermaksud meminta penerbitan surat aktif kuliah untuk keperluan BPJS Kesehatan dan
Tunjangan Gaji. Demikian surat permohonan ini saya buat, atas batuan bapak/ ibu
diucapakan terimakasih

Indralaya, 16 desember 2022

Pemohon,

(Nelca Evri Mofyani)

NIM. 10011181722009

Melampirkan :
1.Photocopy Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM)
2.Photocopy KRS dan KHS terakhir
3.Photocopy Slip Pembayaran UKT terakhir