Tanggal, 25 Oktober 2023

Nomor : 900/1890 /DPK/2023

Lampiran : 1 (satu) Rangkap
Perihal : Penyampaian tambahan berkas beasiswa

Kepada
Yth. 1. Ketua HIPMA Kab. Konawe Utara
2. Ketua Paguyuban Mahasiswa Se-Konawe Utara

Di -
Tempat

Sehubungan akan dibayarkannya Beasiswa Mahasiswa Konawe Utara Tahun 2023 Maka dengan
ini saya sampaikan kepada Ketua HIPMA Kab. Konawe Utara dan Ketua Paguyuban Mahasiswa
Se-Konawe Utara untuk menyampaikan kepada mahasiswa diwilayahnya masing-masing agar
segera melengkapi berkas Dokumen.

Adapun tambahan berkas yang harus dilengkapi adalah :

1. Mengisi Surat Permohonan Bantuan yang telah Kami siapkan yang ditujukan kepada Bupati
Konawe Utara Cq. Sekretaris Daerah

2. Mengisi surat Pernyataan yang telah disiapkan tentang kebenaran Dokumen

3. Mengisi surat pernyataan yang telah disiapkan tidak sedang menerima Beasiswa Dari Pihak Lain

4. Foto Copy KRS dan KHS Tahun 2023

5. Slip Pembayaran 2 Semester Tahun 2023

6. Bagi Mahasiswa Yang belum melakukan Pembayaran SPP pada semester berjalan cukup
Melengkapi Point 1 sampai dengan 5 dan pembayaran SPPnya akan dibayarkan direkening
Kampus.

Berkas Dapat dilengkapi Mulai Hari Senin Tanggal 27 Oktober Tahun 2023 Sampai Dengan 6
November Tahun 2023

Demikian surat ini kami sampaikan Kepada yamg bersangkutan atas kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

Untuk Pengumpulan Berkas Silahkan Hubungi :

1. Nurdiana, S.I,Pust dkk (082195936519) untuk Kec. Andowia s/d Wiwirano

2. Anhar, S.Kom dkk ( 085396900905) untuk Kec. Molawe s/d Motui

Plt. Kepala Dinas

ASMADIN, S.Pd., M.M.

Pembina Tk.I, IV/b
NIP 19770319 200007 1 001
 SURAT PERMOHONAN

Wanggudu, 2024
Kepada
Yth. Bupati Konawe Utara
Cq. Sekretaris Daerah Kabupaten
Konawe Utara
Di-
Wanggudu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nesya Dwi Septiani

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tapunggaya, 23-09-2004
Jenjang Pendidikan : S1
Universitas : Halu Oleo
Fakultas : Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam
Pogram Studi/Jurusan : Teknik Geologi
Semester : 4 (empat)
NIM : R1C122101
Alamat : Desa Tapunggaya Kec. Molawe
Nama Ayah : Jumrin Asri
Nama Ibu : Rahmawati
No. Rekening : 11002010161601
No. HP : 081281829651

Mengajukan permohonan dihadapan Bapak kiranya dapat diterima dapat diterima untuk
mendapatkan Bantuan Beasiswa Perguruan Tinggi di Pemerintah Daerah Kabupaten
Konawe Utara Tahun 2024.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak , Bersama ini sy lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah
4. Foto copy bukti pembayaran SPP 2 (dua) Semester Tahun 2023 (Semester Berjalan)
5. Foto copy Kartu Mahasiswa
6. Foto Copy Kartu Rencana Studi (KRS) Tahun 2023
7. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) Tahun 2023
8. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
9. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Dari Pihak Lain
10. Slip Pembayaran 2 Semester Tahun 2023

Demikian Permohonan ini saya ajukan semoga dapat dipertimbangkan dan atas
perkenaanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
10000
……………………………..
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Nesya Dwi Septiani

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tapunggaya, 23-09-2004
Jenjang Pendidikan : S1
Universitas : Halu Oleo
Fakultas : Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam
Pogram Studi/Jurusan : Teknik Geologi
Semester : 4 (empat)
NIM : R1C122101
Alamat : Desa Tapunggaya Kec. Molawe

Dengan ini menyatakan Bahwa Dokumen Yang saya Kumpul adalah Dokumen asli
tanpa ada Rekayasa, Jika Dikemudian Hari Ditemukan bahwa Dokumen yang saya
sampaikan adalah Palsu maka saya Siap Mengembalikan Dana Beasiswa yang saya
terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sadar tanpa ada paksaan dari Pihak
manapun atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Yang Membuat
Pernyataan,

Materai
10000
……………………………..
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Nesya Dwi Septiani

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tapunggaya, 23-09-2004
Jenjang Pendidikan : S1
Universitas : Halu Oleo
Fakultas : Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam
Pogram Studi/Jurusan : Teknik Geologi
Semester : 4 (empat)
NIM : R1C122101
Alamat : Desa Tapunggaya Kec. Molawe

Dengan ini menyatakan Bahwa saya sedang tidak menerima Beasiswa Dari Pihak
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sadar tanpa ada paksaan dari Pihak
manapun atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Yang Membuat
Pernyataan,

……………………………..