Sorek Satu, 27 Oktober 2022

,Perihal : Permohonan Beasiswa Kepada Yth

Lampiran : Sepuluh Lembar Bapak Bupati Pelalawan
C/q :Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Pelalawan
Di Pangkalan Kerinci
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lilin
Tempat/Tgl Lahir: Sorek Satu,02-Februari-2000
Alamat : Kp.Melati Kel.Sorek Satu RT 004/RW 007 kec.Pangkalan Kuras
NIM : 856470798
Semester : Tiga (3)
Program Studi. : PGSD – S1
Kampus : Universitas Terbuka UPBJJ-UT Pekanbaru
Telepon : 085244901529
Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan Bantuan Pendidikan bagi Mahasiswa
Kabupaten Pelalawan.Sebagai bahan pertimbangan untuk Bapak Bupati, bersama ini saya lampirkan
beberapa berkas pendukung, diantaranya :
1. Surat Permohonan Bantuan Pendidikan bermaterai 10.000,-
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua.
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa.
5. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir.
6. Foto Copy Kartu Hasil Study (KHS) dilegalisir.
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
8. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak lain yang dikeluarkan
oleh Perguruan Tinggi.
9. Surat Keterangan aktif kuliah yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi.
10. Asli surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi bermaterai 10.000,-
11. Asli surat pernyataan tanggung jawab kebenaran bahan/dokumen yang dilampirkan adalah
benar bermaterai 10.000,-
12. Foto Copy Rekening Bank.
13. Asli surat rekomendasi dari Ikatan Mahasiswa Pelalawan (IMP)

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima
kasih Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Lilin)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
KEBENARAN BAHAN/DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lilin
Tempat/Tanggal Lahir : Sorek satu, 2 Februari 2000
Nomor Induk Mahasiswa : 856470798
Alamat : Kp.Melati Kel.Sorek Satu RT004/RW007 kec.Pangkalan Kuras
kab.Pelalawan
Perguruan Tinggi : Pendidikan Matematika
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi : PGSD - S1
Semester : 3 (tiga)
Alamat Perguruan Tinggi : Pokjar pelalawan UPBJJ-UT pekanbaru
No Telp/HP : 085244901529

Dengan permohonan yang diajukan ini, saya menyatakan bahwa :

Bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran persyaratan bahan/dokumen yang saya
ajukan/lampirkan dan akan menggunakan dana bantuan pendidikan ini untuk keperluan
pendidikan.Jika dikemudian hari dokumen yang saya ajukan ini dinyatakan palsu/tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab sepenuhnya dan mengembalikan dana
bantuan tersebut ke Kas Daerah Kabupaten Pelalawan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Kuras, 27 Oktober 2022

Pembuat pernyataan,

Lilin
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Lilin
Tempat/Tanggal Lahir : Sorek satu, 2 Februari 2000
Nomor Induk Mahasiswa : 856470798
Alamat : Kp.Melati Kel.Sorek Satu RT004/RW007 kec.Pangkalan Kuras
kab.Pelalawan
Perguruan Tinggi : Pendidikan Matematika
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi : PGSD - S1
Semester : 3 (tiga)
Alamat Perguruan Tinggi : Pokjar Pelalawan UPBJJ-UT pekanbaru
No Telp/HP : 085244901529

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi Bantuan
Pendidikan bagi Mahasiswa Kabupaten Pelalawan pada kegiatan Kualifikasi Pendidikan
Masyarakat Kabupaten Pelalawan Tahun 2022.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggug jawab dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Kuras, 27 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

Lilin