Contoh Surat Permohonan Beasiswa

No
Lamp
Hal

:: 2 (Dua) berkas
: Permohonan Bantuan Beasiswa

Pekanbaru,
25 Juni 2013
Kepada Yth.
Bupati Kepulauan Meranti
Cq.Kepala Bagian Kesejahteraan
Rakyat Setda Kab. Kepulauan Meranti
DiSelatpanjang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: HARDI WIRANATA
Tempat dan Tanggal Lahir
: Selatpanjang, 11 Oktober 1991
NIM
: 11013101126
Alamat Pekanbaru
: Panam Pekanbaru
Alamat Asal
: Jln. Ismail RT. 03 / RW. 05 Kel. Selatpanjang Selatan
Kec.
Tebing Tinggi, Kab. Kepulauan Meranti, 28753
Jurusan
: Kependidikan Islam Prodi Administrasi Pendidikan
Fakultas
: Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
Jenjang Pendidikan
: S1 (Strata 1)
Semester
: VI
Nama Lengkap Pendidikan
: UIN SUSKA RIAU
Alamat
: Jl. H.R. Soebrantas No 155 km. 15 Simpang Baru
Panam
Pekanbaru 28293
Nama Orang Tua
Ayah
: Ustadi (ALM)
Ibu
: Ernita (ALM)
Wali
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat
Pekerjaan
Jenis Beasiswa Yang Diajukan
Program S1

: Hendri Yadi
: Selatpanjang, 15 Februari 1981
: Jalan Ismail Kp.Baru Selatpanjang
: Wiraswasta
: Beasiswa Tidak Mampu Bagi Mahasiswa Berprestasi

Dengan ini mengajukan permohonan dana bantuan beasiswa. Adapun sebagai bahan
pertimbangan, saya lampirkan :

1. Surat permohonan bermaterai 6000

2. Pass photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM, dilegalisir).
4. Fotocopy KK (Dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab. Kepulauan Meranti).
5.

Fotocopy KTP pemohon dan Orang Tua pemohon (dilegalisir oleh Camat / Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kab. Kepulauan Meranti).

6. Fotocopy Ijazah terakhir (dilegalisir).

7.

Fotocopy Transkrip Nilai / IPK (dilegalisir oleh Dekan Fakultasnya), atau Fotocopy kuitansi
pembayaran SPP (khusus bagi pemohon beasiswa S2 semester 1 (satu), dilegalisir).

8. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) Semester sekarang (dilegalisir oleh yang berwenang).
9. Surat keterangan aktif kuliah dari Jurusan / Fakultas diketahui oleh Dekan Fakultasnya.
10. Surat Keterangan pemohon tidak berstatus sebagai CPNS/PNS dari Camat tempat pemohon
berdomisili (sesuai alamat di KTP).
11. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Lurah / Kepala Desa diketahui Camat.
12. Surat pernyataan Tidak sedang menerima bantuan beasiswa atau bantuan sejenis lainnya yang
bersumber dari Pemerintah baik Pusat maupun Daerah, yang diketahui pihak Jurusan / fakultas /
Perguruan Tinggi, bermaterai 6.000.
13. Surat pernyataan tidak memaksa untuk mendapatkan bantuan beasiswa bermaterai 6.000.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya agar permohonan
dana bantuan beasiswa ini dapat disetujui, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Pekanbaru, 25 Juni 2013

Pemohon,

HARDI WIRANATA