PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2, D3, D4/S1)

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program Bupati Paser
Prestasi (Dalam dan Luar Daerah) Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Akhmad Jailani
Tempat/Tgl. Lahir : Banjarmasin, 10 Februari 1993
Alamat Rumah/Kost/Telp./Hp : Jl. Perambaian RT. 035 Banjarbaru / 085348612407
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : Universitas Lambung Mangkurat (UNLAM)
Jurusan/Prog. Studi : S1 Teknik Pertambangan
Indeks Prestasi : 3,46
Semester : IV (Empat)
NIM/NIMR : H1C112055
Nama Orang Tua (Ibu) : Hj. Yarhaninah
Alamat dan No. Telp : Jl. Negara RT. 025 Batu Kajang PASER Kal-Tim
No. Hp : 085249084131
Nomor Rekening (Bank) :
Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Stimulan Beasiswa Program
(Diploma/Sarjana(D2, D3, S1), Tahun Anggaran 2014 dan sebagai bahan pertimbangan
bersama ermohonan ini saya lampirkan :
1. Surat keterangan aktif kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut
(Asli);
2. Suratpernyataan bukan bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang akan menerima
beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh pihak
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Surat Rekomendasi dari ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli);
4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi (KHS yang terbaru minimal semester 2) dengan IP
Minimal 2,75 (jurusa Eksak) dan 3,00 untuk Sosial dan Agama (di luar jurusan
Eksak);
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan oleh pihak Perguruan Tinggi;
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
7. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
8. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2(dua) lembar;
9. Bagi Mahasiswa tidak mamp melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
dari Desa/Kelurahan Mengetahui Camat (Asli);
10. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening
bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim;
11. Permohonan dibuat 2 (dua) rangkap dan dijilid.

Banjarbaru, 25 April 2014
Pemohon,


Akhmad Jailani
NIM. H1C112055