Yt

h.

Kepada
Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Prov. Kaltim
DiSamarinda

Perihal : Permohonan Beasiswa

Saya Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap
: Wulan Dari Sirait
Tempat Lahir
: Samarinda
Tanggal Lahir
: 16 April 1994
Alamat KTP
: Jalan Yos Sudarso III, Teluk Lingga, Sangata
Alamat Saat Ini
: Karl-Marx-Alle 5/601, 07747, Jena, Germany
Asal Kab/Kota
: Kutai Timur, Sangata
No. HP
: +491707827211
Perguruan Tinggi : Friedrich Schiller Universitt Jena
Program Studi
: Ilmu Komunikasi
Semester
:5
Nama Bank
: BCA
No. Rekening
: 4564976166
Nama Pemilik Rekening : Wulan Dari Sirait
Nama Bapak
: Bilman Sirait
Nama Ibu
: Rumirys Irawati Tampubolon
Alamat Orang Tua : Perumahan Citra Griya, Jalan Adam Malik Blok F No.9, Samarinda,
Kalimantan Timur
No. Hp
: +62811584072
Dengan ini saya mengajukan bantuan beasiswa kepada Pemerintah Prov. Kaltim melalui
beasiswa Kaltim cemerlang tahun 2016 dengan melampirkan beberapa persyaratan sebagai
bahan pertimbangan yaitu :
1)
Minimal Pengajuan beasiswa berada pada semester 2 dan maksimal berada pada
semester 8;
2)
Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar );
3)
Surat Keterangan aktif Kuliah (asli) 1 lembar;
4)
Foto Copy KTP yang diLegalisir oleh salah satu instansi yaitu Kelurahan, Kantor Desa,
Kecamatan atau Disduk Capil sebanyak 1 Lembar;
5)
Foto Copy Kartu Keluarga yang diLegalisir Kelurahan, Kantor Desa, Kecamatan atau
Disduk Capil sebanyak 1 Lembar ;
6)
Foto copy Buku rekening (salah satu bank konvensional BRI,BNI,BTN,BCA, Bank Kaltim
dan Bank Mandiri) Yang dilegalisir pihak Bank Sebanyak 1 Lembar;
7)
IP dan IPK minimal 2.75
8)
Foto Copy KHS terakhir yang dilegalisir Perguruan Tinggi bagi mahasiswa semester 2
sebanyak 1 Lembar:
9)
Foto Copy transkrip nilai bagi mahasiswa semester 2 keatas yang dilegalisir perguruan
tinggi sebanyak 1 lembar;
10)
Foto copy Kartu mahasiswa sebanyak 1 lembar;
11)
Foto Copy KHS semester 1 sampai semester akhir bagi mahasiswa semester 2 keatas ;
12)
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang diketahui oleh
perguruan tinggi:
13)
Foto Copy Passport dan Visa;
14)
Surat pernyataan bukan PNS/karyawan BUMN/BUMD bermaterai.
15)
Berkas dimasukkan kedalam map berwarna kuning.
Demikian permohonan bantuan beasiswa ini saya buat, atas segala bantuannya saya
ucapkan terima kasih
03.10.2016

(Julius Sirait)