Perihal : Mohon Bantuan Pengurangan UKT (berapa

persen) Kepada Yth.

Rektor
Universitas Islam Negeri
Raden Fatah di-
Palembang
Assalamualikum Wr. Wb.
Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
maryani
NIK :
1603224705700002
Tempat Tanggal Lahir
: gedung
buruk,07 Mei 1970
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Alamat : dusun II Patra tani
Hubungan Keluarga* : Ibu

Mengajukan permohonan Bantuan Pengurangan UKT ........... % untuk anak kami:

Nama : NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Tempat Tanggal Lahir
: Alamat :
Nomor HP :

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan persyaratan yang

ditentukan:
1. Surat Permohonan (pengurangan 10 %/ 80 %/ 100 %):
 2. Kartu Keluarga (Scan); (pengurangan 10%/ 80%/ 100%);
3. Kartu Tanda Mahasiswa dan bukti pembayarn UKT tahun berjalan (Scan).
(pengurangan: 10%/80%/100%);
4. Transkrif Nilai yang diterbitkan Fakultas masing-masing (pengurangan
80%);
5. Surat Keterangan terpapar Covid-19 yang diterbitkan oleh rumah sakit
dalam kurun waktu Oktober 2020-Februari 2021 bagi mahasiswa atau
Orang tua (pengurangan 100%);
6. Surat keterangan meninggal dunia karena terpapar Covid-19
7. Surat Pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa atau
bantuan studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya (pengurangan:
10%/80%/100%);

Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan kerjasama

dihaturkan terima kasih.

Wassalamualaikum. Wr. Wb.

Wali Mahasiswa,

*) Coret atau hapus yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jenjang – Jurusan :
Program Studi :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat : Nomor
HP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa
atau bantuan studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya. Surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya
bersedia mengembalikan dana bantuan, menerima sanksi akademik
maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa
atau bantuan studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan

permohonan Bantuan Pengurangan UKT sebanyak %.

,
Pemohon,
Materai 10.000
*) Coret atau hapus yang tidak perlu