SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA/BANTUAN

DARI PERUSAHAAN SWASTA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
NIM :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Program Studi :
Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :
Alamat Surel :
Telepon Seluler :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan biaya dari
perusahaan swasta manapun

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan permohonan Beasiswa

Desember
Yang menyatakan,

Materai Rp 10.000