Perihal : Mohon Bantuan Pengurangan UKT (berapa persen)

Kepada Yth.
Rektor
Universitas Islam Negeri Raden Fatah
di-
Palembang
Assalamualikum Wr. Wb.
Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Keluarga* : Ayah/Ibu/Wali

Mengajukan permohonan Bantuan Pengurangan UKT............% untuk anak kami:

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor HP :

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan persyaratan yang ditentukan:

1. Surat Permohonan (pengurangan 10 %/ 80 %/ 100 %):
2. Kartu Keluarga (Scan); (pengurangan 10%/ 80%/ 100%);
3. Kartu Tanda Mahasiswa dan bukti pembayarn UKT tahun berjalan (Scan).
(pengurangan: 10%/80%/100%);
4. Transkrif Nilai yang diterbitkan Fakultas masing-masing (pengurangan 80%);
5. Surat Keterangan terpapar Covid-19 yang diterbitkan oleh rumah sakit dalam kurun
waktu Oktober 2020-Februari 2021 bagi mahasiswa atau Orang tua (pengurangan
100%);
6. Surat keterangan meninggal dunia karena terpapar Covid-19
7. Surat Pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan studi lainnya
dari pemerintah atau instansi lainnya (pengurangan: 10%/80%/100%);

Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan kerjasama dihaturkan terima
kasih.

Wassalamualaikum. Wr. Wb.

,
Wali Mahasiswa,

*) Coret atau hapus yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jenjang – Jurusan :
Program Studi :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor HP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan
studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya. Surat pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun. Saya bersedia mengembalikan dana bantuan, menerima sanksi akademik
maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa atau bantuan
studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan permohonan Bantuan
Pengurangan UKT sebanyak %.

,
Pemohon,
Materai 10.000

*) Coret atau hapus yang tidak perlu