SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN

DIRI SEBAGAI MAHASISWA JALUR BEASISWA

KELAPA SAWIT

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. Pendaftaran/NIM :
Fakultas/Jurusan/Prodi :
Alamat Asal :
No. Hp/Telpon :
E-mail :
Nama Orang Tua :
Alamat :
No. HP/Telpon :
Menyatakan bahwa,

1. Bersedia tidak mengundurkan diri sebagai mahasiswa beasiswa kelapa sawit apabila telah
dinyatakan diterima pada jalur beasiswa.
2. Apabila melakukan pengunduran diri, maka saya bersedia menerima sanksi administratif
yang telah di tetapkan atau tidak dapat mengikuti proses pendaftaran beasiswa kelapa sawit
selama 1 (satu) tahun ke depan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,00