Contoh Lampiran 1.

Surat Permohonan Beasiswa

Hal : Permohonan Magelang, (tanggal/bulan/tahun)

Lampiran :-

Kepada Yth.
Pimpinan Unit kerja
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Fakultas/Jurusan :
Semester :
IPK :
Nomor HP :

Bersama ini saya mengajukan permohonan sebagai calon penerima Beasiswa Indonesia Cerdas
BRI Tahun 2018. Seabagai pertimbangan, berikut ini saya sampaikan 1 (satu) berkas persyaratan
sebagai berikut :
1. SKTM atau sertifikat prestasi/surat keterangan berprestasi dari Perguruan Tinggi
2. Copy IPK yang dilegalisir
3. Surat Pernyataan tidak dalam ikatan dinas
4. Surat Pernyataan tidak sedang menikmati/menerima beasiswa sejenis dari pihak lain
5. Rekomendasi dari Perguruan Tinggi
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Ttd
-------------------------------------------------
(Nama Mahasiswa)
Contoh Lampiran 2. Surat Pernyataan Tidak Dalam Ikatan Dinas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Alamat :

Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak terikat kontrak kerja/ikatan
kerja/ikatan dinas pada instansi/perusahaan manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya menerima segala tindakan
yang diambil oleh PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, dan/atau Perguruan Tinggi apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Magelang,

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Ka. BAKPK

Materai 6000

Drs. Giri Atmoko, M.Si.

NIP. 197005271990011001 (Mahasiswa)
Contoh Lampiran 3. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Lain

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Alamat :

Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menikmati/ menerima
beasiswa dari pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya menerima segala tindakan
yang diambil oelh PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, dan/atau Perguruan Tinggi apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Magelang,

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Ka. BAKPK

Materai 6000

Drs. Giri Atmoko, M.Si.

NIP. 197005271990011001 (Mahasiswa)