SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telepon/Hp :

Selaku orang tua/wali/Suami mahasiswa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Pilihan Jurusan : Pendidikan Profesi Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan anak/anak wali/Istri saya
selama mengikuti pendidikan di Universitas Mega Buana Palopo.
2. Tidak menuntut biaya pengganti / pengembalian yang dikeluarkan sehubungan
dengan kegiatan pendidikan yang tersebut pada point 1, bila dikemudian hari
anak/anak wali/Istri saya tidak dapat melanjutkan pendidikan dengan alasan
apapun.
3. Memberikan kepercayaan sepenuhnya kepada pimpinan atau pengelola
Universitas Mega Buana Palopo untuk mengelola biaya pendidikan seperti SPP,
BPP, Beasiswa, biaya praktik dan lain sebagainya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Palopo ,………………………….. 20
Orang Tua/Wali /Suami Mahasiswa

Materai
Rp 10.000

( …..………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Pilihan Jurusan : Pendidikan Profesi Bidan
Alamat :
No. Telepon/Hp :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia melanjutkan pendidikan Profesi Bidan di Universitas Mega Buana
Palopo dengan masa studi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia untuk menerima serttifikat Profesi Bidan setelah menyelesaikan
pendidikan Profesi Bidan di Universitas Mega Buana Palopo.
3. Bersedia mengikuti peraturan pemerintah terkait EXIT EXAM, bahwa
mahasiswa yang dinyatakan lulus program profesi bidan jika telah dinyatakan
lulus pada Uji Kompetensi Profesi Bidan (UKOM).
4. Bersedia mengikuti peraturan pendidikan yang berlaku di Universitas Mega
Buana Palopo, baik yang terkait dengan kode etik mahasiswa dan ketentuan
ketertiban mahasiswa dalam kampus maupun peraturan lain yang ditetapkan
oleh Pimpinan Universitas mega Buana Palopo.
5. Sebagai mahasiswi yang telah menikah bersedia tidak hamil selama proses
pendidikan, dan apabila hamil maka saya WAJIB mengajukan permohonan cuti
akademik dan bersedia tidak mengikuti perkuliahan dengan pertimbangan
keamanan dan kesehatan
6. Berjanji tidak akan melakukan tindakan asusila (hamil di luar nikah),
penganiayaan, kekerasan, penyalahgunaan narkoba/konsumsi alkohol, dan
tindakan kriminal lainnya.
Apabila saya melanggar peraturan yang berlaku, tidak melaksanakan atau tidak menaati
kewajiban saya sebagai mahasiswa, maka saya bersedia untuk menerima sanksi yang
ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipatuhi tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Palopo ,………………………….. 20

Mengetahui,
Orang Tua/Wali/Suami Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 10.000

( …………………………………) ( …………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
PilihanJurusan : Pendidikan Profesi Bidan
Alamat :
No. Telepon/Hp :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menuntut intitusi

Universitas Mega Buana Palopo, apabila setelah menyelesaikan studi pada Program
Studi Pendidikan Profesi Bidan Universitas Mega Buana Palopo, ijazah yang saya miliki
tidak dapat digunakan untuk keperluan penyesuaian ijazah terkait pengurusan
kepangkatan atau golongan saya selaku Pegawai Negeri Sipil (PNS), yang disebabkan
karena saya selama pendidikan hanya memiliki surat izin belajar dari Pemerintah
Daerah setempat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Palopo ,………………………….…….. 20

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 10.000

( …………………………………) ( …………………………………)