PROPOSAL

PERMOHONAN BEASISWA TUGAS AKHIR

KOTA SUBULUSSALAM 2023

Diajukan Oleh :

Nama : Aryediatami Naura Kamila Manik

Tempat /TglLahir : Jakarta, 24 Agustus 2001

NIM : 190207031

Fakultas/Prodi/PT :

Jenjang Pendidikan : S1

No Hp : 0823-6307-8920

Alamat sekarang : Jln mulya, NO.06, kec. penanggalan

Jenis beasiswa yang pernah diterima :
No. Tahun Jenis Beasiswa
1. 2022 -
2. 2021 -
3. 2020 -
4. 2019 -

Tabel Kelengkapan Dokumen Cheklist (√)

No Dokumen Ada Tidak

Ada
1 Surat Permohonan
2 Fc Kartu Keluarga (KK)
3 Fc Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4 Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Foto Copy Buku Rekening Bank Aceh atau BSI yang masih Aktif
5
Milik Sendiri
6 Foto Copy Bukti Pembayaran SPP semester berjalan
Pas photo terbaru warna latar biru 3x4 sebanyak 1 lembar
7
8 Transkrip Nilai Akademik yang dilegalisir
Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
9
10 Surat Pernyataan Bermaterai
Surat Keterangan Domisili minimal 2 tahun dari Kepala
11
Kampong
12 Surat Pernyataan Miskin dari Orang Tua (bermaterai)
13 Surat Keterangan Miskin dari Kepala Desa
Pengesahan Judul Tugas Akhir, Skripsi, Tesis dan Disertasi
14
Surat Keterangan Pengesahan atau Penunjukkan Pembimbing
15
Sertifikat/Syahadah Hafidz 30 Juz dari
16
Lembaga/Instansi resmi yang dilegalisir
Surat Keterangan Aktif sebagai Guru Pengabdian
17 Pesantren/Dayah dari Pimpinan Pesantren/Dayah
Ketentuan Warna MAP Plastik :
Merah : Untuk BEASISWA TUGAS AKHIR/SKRIPSI/TESIS/DISERTASI
Kuning : Untuk BEASISWA PRESTASI
Biru : Untuk BEASISWA MISKIN
Hijau : Untuk BEASISWA HAFIZ
Putih : Untuk BEASISWA GURU PENGABDIAN PESANTREN/DAYAH
 Subulussalam, 24 Agustus 2023
Kepada Yth.
Nomor : Istimewa Bapak Walikota Subulussalam
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Ketua Majelis Pendidikan Daerah
Hal : Permohonan Beasiswa TA Kota Subulussalam
di
Subulussalam

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Aryediatami Naura Kamila Manik

Tempat /TglLahir : Jakarta,24 Agustus 2001
NIM : 190207031
Pekerjaan : Mahasiswa
Fakultas/Prodi/PT :
Jenjang Pendidikan : (DIV&S1/S2/S3)*
No Hp : 0823-6307-8920
Alamat sekarang : Jln mulya, NO.06, kec. penanggalan

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak semoga berkenan

memberikan untuk Penyelesaian Tugas Akhir/Skripsi/Tesis dan Disertasi
(PILIH SALAH SATU)* kepada saya yang sedang melaksanakan pendidikan di
(Fakultas
Tarbiyah dan Keguruan, Jurusan Pendidikan Biologi, Universitas Islam Negri Ar-raniry).
Beasiswa tersebut akan saya gunakan untuk
keperluan sebagai berikut :
1. Biaya kebutuhan tugas akhir
2. ......
3. Dst

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat permohonan Bantuan Beasiswa
2. Foto kopi Kartu Keluarga (KK)
3. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5. Foto kopi Buku Rekening Bank Aceh atau BSI yang masih aktif atas nama saya
sendiri
6. Foto kopi Bukti Pembayaran SPP semester berjalan
7. Pas photo terbaru warna latar biru 3x4 sebanyak 1 lembar
8. Transkrip Nilai Akademik yang dilegalisir pihak berwenang
9. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
10. Surat Pernyataan Bermaterai
11. Surat Keterangan Domisili minimal 2 tahun dari Kepala Kampong
12. Pengesahan Judul Tugas Akhir, Skripsi, Tesis dan Disertasi
13. Surat Keterangan Pengesahan atau Penunjukkan Pembimbing

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya, atas
perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

(Aryediatami Naura)
NIM 190207031

Not :
(* Pilih salah Satu Jenis Tugas Akhir
(** Disesuaikan dengan sebutan perguruan tinggi
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap mahasiswa : Aryediatami Naura Kamila Manik

Tempat/Tgl lahir : Jakarta, 24 Agustus 2001
Nomor Induk Mahasiswa : 190207031
Mahasiswa tahun akademik : 2019
Fakultas/Perguruan Tinggi : Tarbiyah dan Keguruan/ Uin Ar-raniry
Jurusan/Program Studi : Pendidikan Biologi/S1
Jenjang Pendidikan : (D.IV & S.1 / S.2 / S.3)*
Semester : VI
Alamat Asal : Jln mulya. No.06, kec.penanggalan
Biodata Orang Tua
Nama Orang Tua/Wali : sarmo manik
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung rahu, 05 Juni 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Jln Mulya, no.06, kec. penanggalan
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh dokumen yang saya buat adalah benar.

2. Saya tidak sedang menerima Beasiswa Penuh/ikatan dinas dari instansi
manapun.
3. Tidak akan menuntut/ menggugat hasil keputusan Panitia bila saya dinyatakan
tidak lulus seleksi administrasi Beasiswa Pemerintah Kota Subulussalam tahun
2023, dan menerima semua keputusan yang di tetapkan oleh Panitia.
4. Apabila pernyataan saya ini tidak benar/ saya melakukan pemalsuan, maka
saya bersedia mengembalikan seluruh kerugian Negara melalui pihak yang
berwenang atau saya dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan
dari pihak manapun, agar dipergunakan seperlunya.

Subulussalam,24 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan,

Aryediatami Naura Kamila Manik

Materai
10.000