Hal : Permohonan keringanan UKT Surabaya, 30 Januari 2023

Yth. Rektor
Universitas Negeri Surabaya
di Surabaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Randi Ramadhani
NIM : 19051214047
Jurusan/Prodi : Teknik Informatika / S1 Sistem Informasi
Fakultas : Teknik
No. HP : 0895327377000
Alamat Rumah : Perum Sambong Permai blok Q-06 Sambong Dukuh Kec.Jombang
Kab.Jombang Jawa Timur
Surel/email : dwi.19047@mhs.unesa.ac.id
Semester : Semester 8

Dengan ini mengajukan permohonan keringanan UKT pada semester genap

2022/2023, karena (alasan mengajukan keringanan)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. Transkip Nilai
2. KTM/S aktif.
3. Slip Pembayaran UKT.
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kecamatan.
5. Kartu Keluarga.
6. Akta Kematian.
Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar dapat terkabulnya
permohonan ini. Atas perhatiannya, saya mengucapkan terima kasih.

Orang tua/Wali Hormat saya,

Suhartini Dwi Randi Ramadhani