Hal: Permohonan Perubahan UKT.

Samarinda, 22 Juli 2020

Kepada Yth. Dekan Fakultas Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam

Universitas Mulawarman
di - Samarinda

Saya yang beridentitas berikut ini:

NIM : 1507015043
Nama : DIAN CHANDRA WAHYUDI
Program Studi : STATISTIKA
Fakultas : MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Semester ke : 11
Alamat : Jl. Pramuka 3
Kontak Mahasiswa : 082250908807
Kontak Orang Tua : 085232171020
Email : Chandrastat15@gmail.com

bersama dengan ini memgajukan permohonan untuk mendapatkan Pembayaran 50% dari besaran
UKT, dengan alasan karna saya telah menyelesaikan seluruh mata kuliah dan hanya
mengambil 6sks, dan melampirkan dokumen pendukung yang telah diunggah pada situs
https://ukt.unmul.ac.id.

Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan siap menerima konsekuensi apabila dikemudian
hari terbukti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

..................................... DIAN CHANDRA WAHYUDI

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isikan dan berkas yang diunggah
pada situs ukt.unmul.ac.id adalah benar adanya. Jika dikemudian hari data tersebut terbukti tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi UKT Kategori Tertinggi dari pihak Universitas
Mulawarman.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

Materai 6000

..................................... DIAN CHANDRA WAHYUDI