FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

SEMESTER GENAP 2022 / 2023

Hal: Permohonan Perubahan UKT. Samarinda, 09 Januari 2023

Kepada Yth. Dekan Fakultas Teknik

Universitas Mulawarman
di - Samarinda

Saya yang beridentitas berikut ini:

NIM : 1909036037
Nama : ALI ZIAN FIKRI
Program Studi : TEKNIK INDUSTRI
Fakultas : TEKNIK
Semester ke :8
Alamat : Jalan Sentosa Dalam 2A, Gg. 10, Blok. A2, Kec. Sungai Pinang, Samarinda
Kontak Mahasiswa : 081233803179
Kontak Orang Tua : 08885810150
Email : zianfikri99@gmail.com

bersama dengan ini memgajukan permohonan untuk mendapatkan Pengurangan UKT, dengan alasan
semester 8 sudah melaksanakan seminar proposal dan mata kuliah yang di programkan di
semester genap menyisakan 6 sks, dan melampirkan dokumen pendukung yang telah diunggah
pada situs https://ukt.unmul.ac.id.

Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan siap menerima konsekuensi apabila dikemudian
hari terbukti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

..................................... ALI ZIAN FIKRI

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isikan dan berkas yang diunggah
pada situs ukt.unmul.ac.id adalah benar adanya. Jika dikemudian hari data tersebut terbukti tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi UKT Kategori Tertinggi dari pihak Universitas
Mulawarman.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

Materai 6000

..................................... ALI ZIAN FIKRI