KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus UNSRAT Bahu, Manado 95115
Laman:www.fk.unsrat.ac.id – Surel: kedokteran@unsrat.ac.id

DATA PRIBADI

Nama Lengkap Mahasiswa : ………………………………………………………………

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : ………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

A g a m a : ………………………………………………………………

Alamat Sekarang : ………………………………………………………………

Nomor Telpon Rumah : ………………………………………………………………

Status Perkawinan : ………………………………………………………………

Nama Orang Tua (Bapak) : ………………………………………………………………

Nama Orang Tua (Ibu) : ………………………………………………………………

Nomor HP Orang Tua (Bapak) : ………………………………………………………………

Nomor HP Orang Tua (Ibu) : ………………………………………………………………

Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………

Masuk FK Melalui Jalur : ………………………………………………………………

Tanggal Lulus S.Ked / Wisuda : ………………………………………………………………

Judul KTIS : ………………………………………………………………

Tanggal Mulai KK : ………………………………………………………………

Manado, ……………………….......... 2023

Mahasiswa Ybs.
Foto
4 x 6 cm

(……………………………….……………………….…)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus UNSRAT Bahu, Manado 95115
Laman:www.fk.unsrat.ac.id – Surel: kedokteran@unsrat.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................

NIM : .....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya akan senantiasa menjalankan studi pada Program Studi Profesi Dokter (Co-Assisten)
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi
2. Saya akan berupaya sungguh-sungguh untuk menyelesaikan studi Profesi Dokter (dr)
paling lambat dua kali masa studi yang berlaku.
3. Saya bersedia menyelesaikan hal-hal yang terkait dengan masalah akademik administrasi
(Pembayaran SPP pengisian KRS PORTAL dan manual tepat waktu) dan kemahasiswaan.
4. Saya siap mengundurkan diri dari Program Studi Profesi Dokter (Co-
Assisten) apabila masa studi / jadwal yang ditentukan tidak bisa dipenuhi, bersedia
menerima sanksi dalam bentuk Putus Studi (Drop Out) dari Fakultas Kedokteran
Universitas Sam Ratulangi dan tidak akan menuntut atau menggugat pihak Fakultas
Kedokteran Universitas Sam Ratulangi

Demikian Surat Pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Manado,................... 2023 Mengetahui,

Yang membuat pernyataan, Orangtua / Wali

( ................................................................) ( ................................................................)
NIM ....................................................