UNIVERSITAS BUNG KARNO

BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK

FORM PENDAFTARAN
UTS / UAS SUSULAN
FAKULTAS : ………………………………………..…...……………………..
PROGRAM STUDI : …………………………...............................................................
NIM : ………………………...…………………………….……...........
NAMA : .………………...………………………………………….……..
SEMESTER/KELAS : …………………..…………… / ………………… (Pagi/Sore)*
ALASAN UJIAN SUSUALN : …………………………………………………………………...
NO. WHATSAPP & EMAIL : ………………...…………………………………………………

NO MATA KULIAH SMT DOSEN JADWAL KETERANGAN

UTS/UAS

Jakarta, ………………… 20

Yang Mengajukan Yang Menyetujui

Mahasiswa Ka. Prodi / Dekan

( …………………………) ( ..……..…………………)

Mengetahui, Ka. BAA

Tarmudi, S.H., S.E., M.M., M.H.

Persya ratan :
1. Foto copy KRS Semester Berjalan
2. Foto copy Jadwal UTS Berjalan
3. Foto copy Kwitansi SPP Bulan Berjalan
4. Foto copy Kwitansi Ujian Susulan
5. Surat Keterangan Sakit / Dinas dll

Jl. PegangsaanTimur No. 17 Jakarta Pusat 10310 Telp: (021) 3929591, 3928540, Fax: (021)
3928559
Jl. Kimia No. 20 Jakarta Pusat 10320 Telp : (021) 391922441, 3901263 Fax : (021)
3901278