Pas Foto

Tim Kerja Pendidikan dan Pelatihan

RSUP Fatmawati 2x3

IDENTITAS PESERTA DIDIK

( PKL/PBL, MAGANG, PPDU, PPDS )

Nama : ……………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….

Asal Institusi Pendidikan : ……………………………………………………………………….

Telepon/Hp : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………………….

Instalasi/KSM : ……………………………………………………………………….

Tempat Praktik : ……………………………………………………………………….

Periode Praktik : …………………………s/d………………………………………….

NPM/NIM : ……………………………………………………………………….

Pernah Mengikuti Orentasi di RSUP Fatmawati; Belum/Pernah, Tahun ………………..

Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………..

Khusus Residen / PPDS

Koompetensi : ……………………………………………………………………..
Lulusan Fakultas Kedokteran : ………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal / Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………………………………………..
Stase Modul : ……………………………………………………………………………………………………………..

Jakarta, ………………… 2023

( ………………………………. )