SURAT PERNYATAAN TERDAMPAK COVID-19

MAHASISWA
Nama mahasiswa NIM Program studi
Nurul Azalia Mawaziyah 17011079 Pendidikan Matematika
Alamat Semester Nomor telepon
Dsn. Jeraganan Mojopuro Gede Bungah Gresik VI 085836249263

ORANG TUA/PENANGGUNG BIAYA KULIAH MAHASISWA (isikan diri Anda sendiri, jika selama ini mandiri)
Saya menyatakan bahwa orang tua/penanggung biaya kuliah* saya
Nama orang tua/penanggung NIK atau nomor KTP Pekerjaan orang tua/penanggung
M. Yasak 3525120711600002 Petani/Pekebun
Alamat orang tua/penanggung
Dsn. Jeraganan Mojopuro Gede Bungah Gresik

terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah Covid-19 saat ini.
Penghasilan sebelum wabah Covid-19 (rata-rata per Penghasilan saat wabah Covid-19 (perkiraan
bulan, Rp) dalam sebulan, Rp)
± Rp. 1.000.000 Tidak Ada
Jika wabah Covid-19 berakhir, insyaallah penghasilan akan kembali normal setelah bulan
KATEGORI DAMPAK (dikaitkan dengan kemampuan membayar uang kuliah)
Melihat kondisi ini, saya menilai penghasilan orang
Terdampak berat atau terhenti
tua/penanggung biaya kuliah saya dalam kategori dampak ( pilih Terdampak sedang
salah satu) Terdampak ringan atau tertunda
Namun demikian, saya menyerahkan sepenuhnya kepada Universitas Qomaruddin untuk melakukan penilaian ulang dan
menentukan secara final kategori dampak. Demikian surat penyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan
kebijakan.
Informasi lain yang ingin disampaikan (tuliskan dengan singkat) Pembayaran angsuran terakhir
(Apabila belum silahkan tuliskan jumlah
nominal)
Karena dengan adanya wabah covid-19 ini membuat ayah saya gagal panen. Sebab Sudah
pupuknya sulit dicari dan banyaknya hama tikus yang menyerang. Belum Rp. ............................................
PERNYATAAN Tanggal 28 – Juli – 2020
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tuliskan sesuai Tanda tangan mahasiswa (yang menyatakan)
dengan kenyataan. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya siap diproses sesuai dengan peraturan disiplin mahasiswa
Universitas Qomaruddin atau perundang-undangan yang
berlaku.
MENYETUJUI orang tua/penanggung (tanda tangan) MENGETAHUI Ketua Rukun Tetangga (RT)
Nama M. Yasak Nama Mahmudi
Nomor telepon 082335855094 Nomor telepon 085606635044
Tanda tangan Tanda tangan

Tempelkan foto/pindaian KTP orang tua/penanggung di bawah ini Tempelkan pindaian/foto KTP Ketua RT di bawah ini
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BIDIKMISI ATAU BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nurul Azalia Mawaziyah

NIM : 17011079

Program Studi : Pendidikan Matematika

Fakultas : Fakultas Keguruan Dan Ilmu Pendidikan

Semester : VI

Alamat : Dsn. Jeraganan Mojopuro Gede Bungah Gresik

No. Telp : 085836249263

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa Bidikmisi ataupun beasiswa
yang serupa dari pihak manapun dan tidak sedang mendaftar beasiswa pihak manapun.

Apabila dikemudian hari terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun,
saya bersedia untuk diberhentikan dari Program KIP-Kuliah dan Bantuan UKT/SPP Mahasiswa dan
mengembalikan dana beasiswa yang sudah saya terima sebesar 2 (dua) kali lipat kepada kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Gresik, 28 Juli 2020

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000,-

(Nurul Azalia Mawaziyah )

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK
Nama
NIM
Tempat/Tanggal Lahir
Angkatan/Semester
Jenjang/Prodi/Fakultas
Perguruan Tinggi
Angkatan
Semester
Nama Orang Tua/Wali
Pekerjaan Orang Tua/Wali
: 3525126909990002
: Nurul Azalia Mawaziyah
: 17011079
: Gresik, 29 September 1999
: 2017 / VI
: Pendidikan Matematika Fakultas Keguruan Dan Ilmu Pendidikan
: Universitas Qomaruddin
: 2017
: VI
: M. Yasak
: Petani/Pekebun

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar
UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak sedang menerima
pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang
berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan
serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang tidak benar.

Gresik , 28 Juli 2020

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.
Materai
Rp6.000,-

Wilda Mahmudah, M.Si. Nurul Azalia Mawaziyah

NIDN. 0704038402 NIM. 17011079
Berkas yang dikumpulkan di Biro Kemahasiswaan:

1. Fotokopi KIP/PKH/KKS/Surat Keterangan Tidak Mampu

2. Fotokopi KTM

3. Fotokopi KTP

4. Surat Pernyataan Terdampak COVID 19

5. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Pihak Lain

6. Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan UKT/SPP

Daftar Ka. Prodi dan NIDN:

Pendidikan Bahasa Inggris : Ahmad Thoyyib Shofi, M.Pd. (NIDN.0701078804)

Pendidikan Matematika : Wilda Mahmudah, M.Si. (NIDN.0704038402)
Teknik Elektro : Nur Afiyat, M.T. (NIDN.0708017803)
Teknik Industri : Narto, M.T. (NIDN.0725098002)
Teknik Informatika : Nur Abidin, M.Kom. (NIDN.0705058704)
Teknik Mesin : Shultoni Mahardika, M.T. (NIDN.0715078905)