SURAT PERNYATAAN

MEMAHAMI KETENTUAN PENGUNDURAN DIRI MAHASISWA BARU TA. 2020/2021

UNIVERSITAS TEKNOLOGI YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................................................................

Nomor Mahasiswa : (kosongkan apabila belum mempunyai nomor mahasiswa)........................................

Program Studi : …................................................................... Jenjang Program: S1/D3 *)

Alamat Asal : .................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Dengan ini secara sungguh-sungguh menyatakan bahwa, jika saya mengundurkan diri dari UTY, saya akan
mematuhi ketentuan pengunduran diri sebagai mahasiswa baru UTY sebagai berikut:

1. Pengunduran diri dengan pengembalian uang hanya bisa dilakukan jika dinyatakan tidak lulus
SMA/SMK/MA tahun 2020, atau diterima pada perguruan tinggi negeri tertentu melalui seleksi yang
diselenggarakan secara nasional tahun 2020 yaitu: jalur SNMPTN atau SBMPTN jenjang S1 reguler
(tidak termasuk jenjang diploma). Adapun perguruan tinggi negeri tersebut adalah:

a. Universitas Gadjah Mada Yogyakarta g. Institut Pertanian Bogor

b. Universitas Diponegoro Semarang h. Universitas Negeri Yogyakarta
c. Universitas Jend. Soedirman Purwokerto i. Universitas Sebelas Maret Solo
d. Universitas Brawijaya Malang j. Universitas Airlangga Surabaya
e. Institut Teknologi Bandung k. Institut Teknologi Sepuluh November Surabaya
f. Universitas Padjajaran Bandung l. Universitas Indonesia Jakarta

2. Pengunduran diri dilakukan paling lambat 6 hari kerja terhitung sejak tanggal pengumuman kelulusan
tingkat SMA, atau pengumuman hasil SNMPTN atau SBMPTN.

3. Pengunduran diri dilakukan dengan mengajukan surat kepada Rektor UTY di Kampus 1, dilampiri surat
ketidaklulusan SMA/SMK/MA tahun 2020 atau tanda bukti peserta dan tanda bukti diterima di perguruan
tinggi negeri jalur SNMPTN atau SBMPTN dan menyerahkan 1 lembar fotocopy nya, serta bukti
pembayaran her registerasi di UTY

4. Uang SPP Tetap dan SPA yang telah dibayarkan akan dikembalikan 75% (Tujuh Puluh Lima Persen),
secepat-cepatnya 2 (dua) hari kerja setelah surat pengunduran diri diterima UTY.

5. Pengunduran diri yang tidak memenuhi ketentuan dalam butir 1-4 di atas tidak akan mendapat
pengembalian uang, dan tidak akan melakukan tuntutan dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, secara sadar tanpa paksaan dan tekanan
dari pihak manapun dan saya bersedia menerima segala akibat dari surat pernyataan ini.

Yogyakarta, ……………………….... 2020

Saksi Yang Menyatakan,
Orangtua /Wali

Meterai
Rp 6.000,00

(……………………………….…..) (…………………………………………….)
Surat Pernyataan Ketentuan Pengunduran Diri Mahasiswa Baru TA 2020/2021 halaman 1 dari 2
Surat Pernyataan Ketentuan Pengunduran Diri Mahasiswa Baru TA 2020/2021 halaman 2 dari 2