Kepmen TTG Pedoman Seleksi Penerimaan Calon Praja Ipdn 2022

SALINAN
MENTERIDALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN MENTERI DAI,AM NEGERI
NOMOR 892.r-99t TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PRAJA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI TAHUN 2022
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang ; a. bahwa untuk menjamin kelancaran pelaksanaan
penerimaan Calon Pra.fa Institut Pemerintahan Dalam
Negeri Tahun 2022, diperlukan Pedoman Seleksi
Penerimaan Calon Praja Institut Pemerintahan Dalam
Negeri;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Menteri Dalam Negeri tentang Pedoman Seleksi
Penerimaan Calon Praja Institut Pemerintahan Dalam
Negeri Tahun 2022.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dari Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun L999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (kmbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2OL4 tentang
Aparatur Sipil Negara (l,embaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 6, Tambahan lrmbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
-2
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan l,embaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Peraturan Presiden Nomor 114 Tahun 2O2l tentang
Kementerian Dalam Negeri (l,embaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 286);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun
2014 tentang Pedoman Penentuan Kebutuhan Calon
Praja Institut Pemerintahan Dalam Negeri (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 739);
2O18 tentang Statuta Institut Pemerintahan Dalam
Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 809);
20 18 tentang Organisasi dan Tata Kerja Institut
Pemerintahan Dalam Negeri (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 810) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
2 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 2018 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Institut Pemerintahan
Dalam Negeri (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 48);
2O2O tentang Prosedur Seleksi Penerimaan Calon
Praja Institut Pemerintahan Dalam Negeri (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 795);
10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 20 TaJ'nn 2O2l
tentang Seleksi Penerimaan Mahasiswa/ Praja/Taruna
Sekolah Kedinasan pada Kementerian/l,embaga
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
46el;
1 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.O7lMENKES/382/2020 tentang Protokol
Kesehatan bagi Masyarakat di Tempat dan Fasilitas
Umum Dalam Rangka Pencegahan dan Pengendalian
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI TAHUN 2022.
KESATU Pedoman Seleksi Penerimaan Calon Praja Institut
Pemerintahan Dalam Negeri Tahun 2022 melipttti :
a. persyaratan peserta;
b. pendaftaran peserta;
c. tahapan seleksi;
1) seleksi administrasi;
2) seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dengan system
Computer Assisfed Test (CAT);
3) tes Kesehatan Tahap I;
4) tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran;
5) penentuan akhir (pantukhir):
a) verifikasi faktual dokumen administrasi
pendaftaran;
b) Tes Kesehatan Tahap II;
c) Tes Kesamaptaan dan Pemeriksaan Penampilan;
dan
d) Pengumuman kelulusan penentuan akhir.
d. Registrasi Calon Praja,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.
-4-
KEDUA Bobot Penilaian dan Tata Cara Penghitungan Nilai Akhir

Kelulusan Pantukhir sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Menteri ini.
KETIGA Afirmasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar dan Pemenuhan
Kuota pada Seleksi Penerimaan Calon Praja Institut
Pemerintahan Dalam Negeri yang kelulusan pesertanya
kurang dari kuota maka dapat diberikan Afirmasi Nilai
Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan penurunan batas
bawah kelulusan dalam tahapan seleksi Tes Kesehatan
Tahap I, Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran, dan
Pantukhir, sebagaimana tercantum dalam Lampiran III
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.
KEEMPAT Tahapan Seleksi Penerimaan Calon Praja Institut
Pemerintahan Dalam Negeri Tahun 2022 dilaksanakart
dengan berpedoman pada protokol kesehatan Covid- 19
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.
KELIMA Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
CS uai
dengan aslinya Ditetapkan di Jakarta
Umum pada tanggal 6 April 2022
lc It MENTERI DALAM NEGERI,
* ttd
'/, .M.Si
lt trI a Muda (IVlc) MUHAMMAD TITO KARNAVIAN
1015 199311 1003
1) Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi, di

Jakarta;
2l Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia, di Jakarta;
3) Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi, di Jakarta;
4) Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara, di Jakarta;
s) Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam Negeri, di Jakarta;
6) Inspektur Jenderal Kementerian Dalam Negeri, di Jakarta; dan
7l Rektor Institut Pemerintahan Dalam Negeri, di Jatinangor.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR A92.1-99r TAHUN 2022
TENTANG
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
TAHUN 2022
URAIAN PEDOMAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PRAJA

I PERSYARATAN PESERTA
A. Persyaratan umum:
l Warga Negara Indonesia;
2. Usia peserta seleksi minimal 16 (enam belas) tahun dan maksimal 21
(dua puluh satu) tahun pada tanggal I Agustus 2022; dan
3. Tinggi badan pendaftar bagi pria minimal 160 cm dan wanita minimal
155 cm.
B. Persyaratan administrasi:
l. berijazah paling rendah Sekolah Menengah Atas (SMA) atau
Madrasah Aliyah (MA) atau lulusan Paket C, bagi lulusan Tahun 2019
s.d. 2022, dengan ketentuan:
a) Nilai Rata-rat a ljaza}:, minimal 7O,0O (tujuh puluh koma nol-nol)
untuk Nilai Rata-rata Raport dan Nilai Ujian Sekolah; dan
b) Nilai Rata-rata ljazah bagi Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat minimal 65,00 (enam puluh lima koma nol-nol) untuk Nilai
Rata-rata Raport dan Nilai Ujian Sekolah.
2. Bagi yang memperoleh ijazah dari sekolah di luar negeri harus
mendapat pengesahan dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset dan Teknologi;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) bagi peserta yang berusia 17 tahun
atau Kartu Keluarga (KK) bagi yang belum memiliki KTP-el;
4. berdomisili minimal 1 (satu) tahun di provinsi tempat mendaftar
secara sah terhitung pada tanggal awal pendaftaran yang dibuktikan
antara lain dengan KTP-el, KK dan Surat Pindah (bagi yang pindah
tempat tinggal) serta dokumen lain yang berhubungan dengan
domisili, dikecualikan bagi orang tua (Bapak/lbu Kandung) peserta
yang lahir di tempat pendaftaran dibuktikan dengan akta kelahiran
orang tua dan/atau surat penempatan pindah tugas orang tua dari
-2-
instansi masing-masing. Apabila terbukti melakukan
duplikasi/ pemalsuan / rekayasa keterangan akan ditindak sesuai
dengan hukum yang berlaku;
5. surat Keterangan Kelas XII SMA/MA yang ditandatangani oleh Kepala
Sekolah atau pejabat yang berwenang dan dicap/distempel basah,
bagi siswa SMA/MA lulusan Tahun Ajaran 2O2l 12022;
6. surat Keterangan Orang Asli Papua (OAP) khusus lagi peserta OAP
yang ditandatangani oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten/Kota masing-masing dan mengetahui Ketua/Anggota
Majelis Rakyat Papua (MRP) serta dibuktikan dengan cap/stempel
basah dari Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten/ Kota masing-
masing dan Majelis Rakyat Papua (MRP);
7. pakta Integritas;
8. surat Keterangan Bebas Narkoba yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
Bhayangkara Polri/Rumah Sakit Pemerintah/Swasta atau Badan
Narkotika Nasional Provinsi/ Kabupaten/ Kota;
9. surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh Rumah
Sakit Pemerintah/Swasta;
10. alamat e-mail yang aktif; dan
11. pasfoto berwarna ukuran foto 4x6 cm dengan menghadap ke depan
dan tidak memakai kacamata, serta mengenakan kemeja lengan
panjang berwarna putih polos dengan latar belakang merah.
C. Persyaratan khusus:
1. tidak sedang menjalani atau terancam hukuman pidana karena
melakukan kejahatan;
2. tidak bertindik atau bekas ditindik telinganya atau anggota badan
lainnya bagi peserta pria, kecuali karena ketentuan agamaladat;
3. tidak bertato;
4. tidak menggunakan kacamata/lensa kontak;
5. belum pernah menikah/ kawin, bagi pendaftar wanita belum pernah
hamil/melahirkan;
6. belum pernah diberhentikan sebagai Praja IPDN dan perguruan tinggi
lainnya dengan tidak hormat;
7. apabila pendaftar dinyatakan lulus dan dikukuhkan sebagai Praja
IPDN, maka pendaftar:
a) sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan;
b) bersedia diangkat menjadi CPNS/PNS dan
ditugaskan/ ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik
Indonesia bagi yang memilih kuota provinsi dan bagi yang
-3-
memilih kuota Kabupaten/ Kota bersedia diangkat menjadi
CPNS/PNS berdasarkan kuota pilihan pada saat pendaftaran;
c) bersedia ditempatkan di seluruh kampus IPDN pada saat proses
pembelajaran;
d) bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di IPDN;
e) bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN jika melakukan
Pelanggaran Disiplin Praja sebagaimana diatur dalam Pedoman
Tata Kehidupan Praja; dan
f) apabila pendaftar terbukti melakukan pemalsuan
identitas/dokumen persyaratan di atas, maka pendaftar
dinyatakan GUGUR.
II PENDATTARAN PESERTA
Pendaftaran dilakukan secara daring melalui laman resmi SSCASN BKN
https:/ / dikdin.bkn.go.id dengan mengunggah melalui scanning dokumen
dengan ukuran tertentu sebagai berikut:
1. KTP-el bagi peserta yang berusia 17 tahun atau Kartu Keluarga (KK) bagi
yang belum memiliki KTP-el (diunggah halaman yang berisi data
kependudukan dengan file jpg ukuran 100-200kb);
2. Berdomisili minimal 1 (satu) tahun di provinsi tempat mendaftar secara
sah terhitung pada tanggal awal pendaftaran yang dibuktikan dengan
Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga dan Surat Pindah (bagi yang
pindah tempat tinggal) serta dokumen lain yang berhubungan dengan
domisili, dikecualikan bagi orang tua (Bapak/Ibu Kandung) peserta yang
lahir di tempat pendaftaran dibuktikan dengan akta kelahiran orang tua
dan / atau surat penempatan pindah tugas orang tua dari instansi
masing-masing. Apabila terbukti melakukan duplikasi/pemalsuan/
rekayasa keterangan akan ditindak sesuai dengan hukum yang berlaku
(diunggah dalan file pdf ukuran 1 00- 1.0o0kb) ;
3. Ijazah asli atau fotokopi legalisir (diunggah halaman depan dan belakang
dalam satu -file pdf dengan ukuran I 0O-70Okb);
4. Surat Keterangan Kelas XII SMA/MA yang ditandatangani oleh Kepala
Sekolah atau pejabat yang berwenang dan dicap/distempel basah, bagi
siswa SMA/MA lulusan Tahun Ajaran 2O2ll2O22 (diunggah dalam file
pdf dengan ukuran I 00-700kb);
5. Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAP) khusus bagi peserta OAP yang
ditandatangani oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota
masing-masing dan mengetahui Ketua/Anggota Majelis Rakyat Papua
-4-
(MRP) dengan format yang dapat diunduh pada https://spcp.ipdn.ac.id
(diunggah dalam ftle pdf dengan ukuran f0o-400kb);
6 Pakta Integritas dengan format yang dapat diunduh pada
https:/ / spcp.ipdn.ac.id, selanjutnya diketik dan diunggah dalam file pdf
dengan ukuran 1o0-700kb;
7 Surat Keterangan Bebas Narkoba yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
Bhayangkara Polri/ Rumah Sakit Pemerintah/ Swasta atau Badan
Narkotika Nasional Provinsi/ Kabupaten/ Kota (diunggah dalam file pdf
dengan ukuran 100-500kb);
8 Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
Pemerintah/Swasta (diunggah dalam file pdldengan ukuran 100-500kb);
dan
9 Pasfoto berwarna ukuran foto 4x6 cm dengan menghadap ke depan dan
tidak memakai kacamata, serta mengenakan kemeja lengan panjang
berwarna putih polos dengan latar belakang merah (diunggah dalam file
jpg ukuran 100-200kb).
M. TAHAPAN SELEKSI
A Seleksi Administrasi
l. Verifikasi Dokumen Persyaratan Administrasi:
a. Panitia SPCP IPDN melakukan pengecekan terhadap dokumen
persyaratan administrasi yang diunggah oleh peserta;
b. Panitia SPCP IPDN melakukan penilaian terhadap dokumen
persyaratan administrasi yang diunggah oleh peserta sesuai
dengan ketentuan;
c. Hasil verifikasi oleh Panitia SPCP IPDN
dikelompokkan/diklasifikasikan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu
memenuhi syarat dan yang tidak memenuhi syarat.
d. Hasil verifikasi dokumen persyaratan administrasi yang memenuhi
syarat yaitu yang mengunggah dokumen sesuai dengan ketentuan
persyaratan pendaftaran peserta;
e. Hasil verifikasi dokumen persyaratan administrasi yang tidak
memenuhi syarat yaitu jika tidak memenuhi salah satu ketentuan
dibawah ini:
1) KTP-el atau Kartu Keluarga (KK):
a) Scan KTP-e1 atau Kartu Keluarga (KK) yang diunggah tidak
jelas, terpotong, dan/atau tidak terbaca;
5-
b) Identitas pada KTP-el atau Kartu Keluarga (KK) tidak sesuai
dengan peserta yang mendaftar;
2) Domisili minimal 1 (satu) tahun di provinsi tempat mendaftar:
a) Domisili kurang dari 1 (satu) tahun berdasarkan tanggal
awal pendaftaran dengan tanggal terbit KK khusus bagi
peserta yang memiliki kode provinsi pada Nomor Induk
Kependudukan (NIK) berbeda dengan kode provinsi pada
Nomor KK dan/ atau pada NIK Kepala Keluarga yang tertulis
dalam KK yang diunggah;
b) Domisili kurang dari I (satu) tahun berdasarkan tanggal
awal pendaftaran dengan tanggal terbit KTP-e1 bagi Peserta
yang baru pindah domisili;
c) KK hanya mencantumkan narna peserta sendiri/ tunggal
dengan kode provinsi pada Nomor Kartu Keluarga dan atau
pada NIK Kepala Keluarga yang tertulis dalam KK berbeda;
dan
d) Surat Keterangan Pindah Domisili kurang dari 1 (satu)
tahun berdasarkan tanggal awal pendaftaran dengan
tanggal terbit Surat Keterangan Pindah Domisili.
3) Ijazah:
al ljazaln yang di scan bukan ijazah asli atau fotokopi legalisir;
b) Scan ijazah yang diunggah tidak jelas, terpotong, dan atau
tidak terbaca;
cl ljaz.ah yang diunggah hanya tampak depan saja, tidak
menggunggah ijasah tampak belakang yang ada nilai
ijazahnya;
d) ljaz,ah yang diunggah bukan dari lulusan Sekolah
Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA)/Lulusan
Paket C Tahun 2Ol9 s.d 2022;
e) Ijazah lulusan dari sekolah di luar negeri yang diunggah
tidak mendapat pengesahan dari Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi;
f) Nilai rata-rata ijazah kurang dari 70,00 (tujuh puluh koma
nol-nol) untuk Nilai Rata-rata Raport dan Nilai Ujian
Sekolah;
g) Nilai Rata-rata Ijazah bagi Provinsi Papua dan Provinsi
Papua Barat kurang dari 65,00 (enam puluh lima koma nol-
nol) untuk Nilai Rata-rata Raport dan Nilai Ujian Sekolah;
dan
-6
h) Identitas pada ljazah tidak sesuai dengan peserta yang
mendaftar.
4) Surat Keterangan Kelas XII SMA/MA bagi siswa SMA/MA
Tahun2022:
a) Surat Keterangan Kelas XII SMA/MA bagi siswa SMA/MA
Tahun 2022 tidak ditandatangani oleh Kepala Sekolah atau
pejabat yang berwenang dan tidak dicap/distempel basah;
b) Scan Surat Keterangan Kelas XII SMA/MA bagi siswa
SMA/MA Tahur: 2022 yang diunggah tidak jelas, terpotong,
dan atau tidak terbaca;
c) Surat Keterangan Kelas XII SMA/MA bagi siswa SMA/MA
Tahun 2022 yarrg diunggah bukan dari lulusan Sekolah
Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA); dan
d) Identitas pada Surat Keterangan Kelas XII SMA/MA bagi
siswa SMA/MA Tahun 2022 tidak sesuai dengan peserta
yang mendaftar.
5) Lulusan Paket C, tidak melampirkan ijazah lulus paket C.
6) Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAP) khusus bagi peserta
OAP:
a) Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAp) khusus bagi
peserta OAP yang tidak ditandatangani dan tidak di
cap/stempel basah oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten/Kota masing-masing dan mengetahui
Ketua/Anggota Majelis Ralryat Papua (MRP);
b) Scan Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAp) khusus bagi
peserta OAP yang diunggah tidak jelas, terpotong, dan/ atau
tidak terbaca; dan
c) Identitas pada Surat Keterangan Orang Asli papua (OAp)
khusus bagi peserta OAP tidak sesuai dengan peserta yang
mendaftar.
7l Pakta Integritas:
a) Pakta Integritas tidak ditandatangani oleh peserta dan
orangtua/wali;
b) Pakta Integritas tidak menggunakan meterai Rp10.000,-;
dan
c) Identitas pada Pakta Integritas tidak sesuai dengan peserta
yang mendaftar; dan
d) Pakta Integritas yang diunggah tidak jelas, terpotong,
dan/ atau tidak terbaca.
7-
8) Surat Keterangan Bebas Narkoba:
al Scan Surat Keterangan Bebas Narkoba bukan yang asli;
b) Surat Keterangan Bebas Narkoba bukan dikeluarkan oleh
Rumah Sakit Bhayangkara Polri/Rumah Sakit
Pemerintah/ Swasta atau Badan Narkotika Nasional
Provinsi/ Kabupaten / Kota;
c) Surat Keterangan Bebas Narkoba yang diunggah bukan
diterbitkan pada tahlln 2022;
d) Identitas pada Surat Keterangan Bebas Narkoba tidak
sesuai dengan peserta yang mendaftar; dan
e) Scan Surat Keterangan Bebas Narkoba yang diunggah tidak
jelas, terpotong, dan/ atau tidak terbaca.
9) Surat Keterangan Tidak Buta Warna:
a) Scan Surat Keterangan Tidak Buta Warna bukan yang asli;
b) Surat Keterangan Tidak Buta Warna bukan dikeluarkan
oleh Rumah Sakit Pemerintah/Swasta;
c) Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang diunggah bukan
diterbitkan pada tahur. 2022;
d) Scan Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang diunggah
tidak jelas, terpotong, dan/atau tidak terbaca;
e) Surat Keterangan Tidak Buta Warna tertulis buta warna
dan/ atau buta warna parsial; dan
f) Identitas pada Surat Keterangan Tidak Buta Wama tidak
sesuai dengan peserta yang mendaftar.
10) Pas Foto:
a) Pas foto tidak berwarna;
b) Pas foto yang diunggah tidak jelas, terpotong dan/atau
tidak terbaca; dan
c) Pas foto yang diunggah tidak sesuai dengan peserta yang
mendaftar.
2. Pengumuman Kelulusan Verifftasi Dokumen Persyaratan

Administrasi:
a. Peserta yang lulus verihkasi dokumen persyaratan administrasi
ditetapkan dengan keputusan Rektor IPDN; dan
b. Pengumuman kelulusan verifrkasi dokumen persyaratan
administrasi disampaikan mela-lui laman https:/ / spcp.ipdn.ac.id
dan https : / / dikdin. bkn. g o. id.
-8-
B. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dengan Sistem Computer Assisted lest
pAr)
l. Peserta yang berhak mengikuti SKD dengan sistem CATadalah peserta
yang dinyatakan memenuhi syarat administrasi dan telah membayar
Penerimaan Negara Bukan (PNBP) Pajak SKD sebesar Rp50.000,- (lima
puluh ribu rupiah) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 63
Tahun 2016 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara
Bukan Pajak Yang Berlaku pada Badan Kepegawaian Negara.
2. Pelaksanaan SKD dilakukan di lokasi yang ditentukan oleh panitia
SPCP IPDN.
3. Materi, penilaian dan kelulusan SKD didasarkan pada ketentuan yang
ditetapkan oleh Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi.
4. Penetapan jumlah kelulusan SKD dengan sistem CAT pada SPCP IPDN
paling banyak 3 (tiga) kali jumlah kuota masing-masing provinsi.
5. Pengumuman Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
a. Peserta yang lulus SKD dengan sistem CAT ditetapkan dengan
keputusan Rektor IPDN; dan
b. Pengumuman kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
disampaikan melalui laman https:/ / spcp.ipdn.ac.id.
C. Tes Kesehatan Tahap I

1. Peserta yang berhak mengikuti Tes Kesehatan Tahap I adatah peserta
yang dinyatakan lulus SKD dengan sistem CAT sebagaimana
ditetapkan dalam keputusan Rektor IPDN.
2. Pelaksanaan Tes Kesehatan Tahap I dilakukan di lokasi yang
ditentukan oleh panitia SPCP IPDN.
3. Pelaksanaan Tes Kesehatan Tahap I dilakukan oleh lembaga yang
memiliki kompetensi memeriksa kondisi jiwa dan tubuh seseorang.
4. Materi Pemeriksaan Tes Kesehatan Tahap I terdiri dari:
a. Anamnesis: Penjelasan tentang riwayat penyakit baik pada diri
sendiri (Calon Praja IPDN) maupun keluarga yang saat ini atau
sebelumnya pernah diderita. Termasuk penjelasan tentang
penyakit yang sifatnya diturunkan (contoh Asma, hypertensi,
Epilepsi/Ayan maupun tindakan pembedahan yang pernah
dilakukan).
b. Fisik Umum:
1) Fisik
a) Bedah;
-9-
b) Penyakit Dalam;
c) Paru-Paru;
d) Syaraf;
e) Kulit dan Kelamin; dan
f) Obsgm bagr peserta wanita.
2l Telinga Hidung Tenggorokan (THT);
3) Nadi dan Tekanan Darah;
4l Pengukuran Tinggi Badan;
5) Tinggi Badan, Berat Badan dan Komposisi Tubuh;
6) Mata; dan
7l Gigi dan Mulut.
5. Pengukuran tinggi badan dilaksanakan hanya 1 (satu) kali oleh Tim
Kesehatan dan Tim Kesamaptaan dan Pemeriksaan Penampilan yang
disaksikan oleh Panitia SPCP IPDN.
6. Sistem penilaian tes pemeriksaan Tes Kesehatan Tahap I bagi peserta
seleksi calon prqia IPDN meliputi:
a) Standar Penilaian Bedah
1 Kepala, Muka dan Leher :

a Tumor atau deformitas pada tulang kepala dengan (Stakes 4)
atau tanpa kelainan otak.
b Kelainan akibat trauma kepala dan tulang wajah (Stakes 4)
Pasca kraniotomi/ kraniektomi (Stakes 4)
d Pasca tiroidektomi (harus disertai surat keterangan
hasil pemeriksaan patologi anatomi dari dokter
operator):
1) Jinak (Stakes 3)
2) Ganas (Stakes 4)
2. Dada:
a Kelainan bentuk dada kongenital misalnya (Stakes 4)
funnel chest dan pigeon clrcst
b Kelainan bentuk dada akibat penyakit tuberkulosis/ (Stakes 4)
TBC
C Peiostitis costae (Stakes 4)
d Osteochondritis cosfae (sgndrome of tiesel (Stakes 4)
e Ginekomastia (Stakes 4)
f. Ginekomastia yang sudah dioperasi minimal 3
bulan dan bekas luka sudah sembuh (harus disertai
surat keterangan hasil pemeriksaan patologi anatomi
dari dokter operator):
1) Jinak (Stakes 2)
2) Ganas (Stakes 4)
T\rmor payudara (Stakes 4)
h Post op tumor payudara dengan disertai hasil
pemeriksaan patologi anatomi :
-10-
1) Jinak (fibro adenoma mamae) (Stakes 2)
2) Ganas (Stakes 4)
l. Ankilosing spondilitis (Stakes 4)
j. Deformitas pada klavikula atau skapula (Stakes 4)
sedemikian rupa sehingga mengganggu fungsi
gerak tubuh
c Abdomen dan sistim gastrointestinal.
a Semua bentuk hernia (Stakes 4)
b Hernia yang sudah dioperasi minimal 3 bulan dan (Stakes 2)
bekas luka sudah sembuh
c Sinus-sinus/fistula-fistula pada dinding abdomen (stakes 4)
d Semua tumor dari tractus gastrointestinalis (Stakes 4)
e Post splenektomi (Stakes 4)
f Post appendiktomi, minimal 3 bulan dan bekas luka (Stakes 2)
sudah sembuh
Post cholecys tectomi (Stakes 4)
h. Post laparatomi (Stakes 4)
4. Anus dan rektum.
a Hemorhoid eksterna :
1) tunggal tenang (diameter sampai 0,5 cm) (Stakes 2)
2) tunggal tenang (diameter > 0,5 sampai I cm) (Stakes 3)
3) tunggal tenang (diameter > 1 cm) atau tunggal (Stakes 4)
aktif atau ganda/ multipel tenang/aktif
b Hemorrhoid interna (Stakes 4)
c F isura ani (Stakes 4)
d Striktur atau prolaps rekti (Stakes 4)
e Fistula ani / sinus perianal (Stakes 4)
Incontinentia alur (pemeriksaan dengan Rectal (Stakes 4)
f
toucher)
Anus corong (Stakes 4)
5. Sistem urogenital
a Hidroneprosis (Stakes 4)
b Ren mobilis (Stakes 4)
c Kelainan kongenital ureter (Stakes 4)
d Kelainan kongenital vesika urinaria (Stakes 4)
e. Epi dan hipospadia (Stakes 4)
f Hermaphrodit (Stakes 4)
Hidrokel (Stakes 4)
h Hidrokel yang sudah dioperasi minimal 3 bulan (Stakes 2)
dan bekas luka sudah sembuh
1 Spermatokel (Stakes 2)
j Undecensus testiculorum I Mono testis (Stakes 4)
k Undescensus testianlorum yatg sudah dioperasi (Stakes 2)
minimal 3 bulan, bekas luka sudah sembuh dan
teraba dua testis
l. Tumor ginjal, vesica urinaria, testis, penis dan (Stakes 4)
prostat
m Nefritis akut/ kronis dan nefritis tuberkulosa (Stakes 4)
n Nefrotik sindrom (Stakes 4)
11
o. Batu dalam traktus urogenitalis unilateral/bilateral (Stakes 4)

p Pielitis kronis (Stakes 4)
q. Pielonefritis (Stakes 4)
r Cystitis akut (Stakes 4)
S Cystitris kronis termasuk cgstifis tuberkulosa (Stakes 4)
t. Striktura uretra (Stakes 4)
u Amputasi penis (Stakes 4)
v. Hipertrofi prostat (Stakes 4)
Prostatitis (Stakes 4)
x. Varikokel :
1) dengan berdiri teraba dengan valsava (Stakes 3)
2) dengan berdiri teraba atau terlihat tanpa valsava (Stakes 4)
3) Post operasi Varikokel minimal 3 bulan dan luka (Stakes 2)
sudah sembuh tanpa komplikasi
4) Post operasi Varikokel dengan komplikasi (Stakes 4)
v Enuresis (Stakes 4)
z. Pimosis (teknis pemeriksaan: bila korona tidak dapat (Stakes 4)
terlihat dengan membuka preputium)
aa Implantasi silikon cair/benda asing dan sejenis nya (Stakes 4)
di korpus penis/tempat lain
6 Kelainan kongenital.
a Anggota gerak atas :
Ll Webbed fingers (sgndactilg) (Stakes 4)
2) Spina bifida (Stakes 4)
3) Hiperekstensi lengan (Stakes 2)
4) Polydactily (Stakes 4)
5) Polydactily yang sudah dioperasi dengan fungsi (Stakes 4)
jari normal
6) Mallet finger (Stakes 4)
7) Mallet finger yang sudah dioperasi dengan fungsi (Stakes 3)
jari normal
8) Kidal (left handed) (Stakes 2)
b Anggota gerak bawah :
ll Hammer toe (Stakes 4)
2l Hallux ualgas (Stakes 4)
3l Webbed toes (Stakes 4)
4lO/Xbeen:
(a) <3cm (Stakes 1)
(b) 3-5cm (Stakes 2)
(c) >5-7cm (Stakes 3)
(d) ,7cm (Stakes 4)
5) Pes planus / pes cavus (Stakes 4)
6) Pes planus parsial (Stakes 3)
7)Polydactily (Stakes 4)
8)Polydactily yang sudah dioperasi dengan fungsi (Stakes 2)
jari normal
9) Hiper ekstensi kaki (Stakes 3)
10) General Laxity (Stakes 4)
7. Trauma
-12-
a. Anggota gerak atas:
1) Fraktur sudah union tanpa gangguan fungsi (Stakes 2)
(berdasarkan Rontgenl
2) Fraktur pada tulang atau persendian dengan (Stakes 4)
atau tanpa dislokasi yang belum union
3) Kehilangan sebuah phalanx distal atau lebih dari (Stakes 4)
salah satu jari
4) Kehilangan tangan kanan dan / atau tangan kiri (Stakes 4)
5) Bekas operasi fraktur tulang belakang (Stakes 4)
6) Kontraktur jari (Stakes 4)
1) Kehilangan sebuah phalanx distaT atau lebih dari (Stakes 4)
salah satu jari
2) Kuku yang tumbuh kedalam (Stakes 4)
3) Kehilangan satu kaki (Stakes 4)
4) Riwayat Fraktur tulang coccigeus (Stakes 4)
5) Fraktur sudah union tanpa gangguan fungsi (Stakes 2)
6) Fraktur belum union pada tulang atau (Stakes 4)
persendian dengan atau tanpa dislokasi
8. Peradangan.
a. Osteomielitis (Stakes 4)
b Poliartritis rematika pada sendi kecil yang dalam 2 (Stakes 4)
(dua) tahun tidak menunjukkan eksaserbasi akut
c. Kelainan sendi karena: koch, lues, gonorrtae,rerrrattk (Stakes 4)
d Osteoatritis (Stakes 4)
9 [,ain-lain.
a. Anggota gerak atas :
1) Ankilosis (Stakes 4)
2) Kiposis/lordosis :
a) Ringan (Stakes 2)
b) Sedang (Stakes 3)
c) Berat (konfirmasi dengan hasil radiologi) (Stakes 4)
3) Skoliosis :
a) Ringan (rib hump belum terlihat) (Stakes 2)

b) Sedang (rib hump mulai terlihat) (Stakes 3)
c) Berat (rib hump jelas terlihat, dikonfirmasi (Stakes 4)
dengan hasil radiologi)
4) Luksasi habitual (Stakes 4)
5) Hernia Nukleus Pulposus (HNP) (Stakes 4)
6) Bahu miring:
a) tanpa skoliosis/ panggul asimetris (Stakes 3)
b) dengan skoliosis/ panggul asimetris (Stakes 4)
I ) Ankilosis (Stakes 4)
-13-
2) Setiap gangguan gerakan sendi / ROM terbatas (Stakes 4)
(panggul, lutut dan ankle) dinilai dari pergerakan
dan cara berjalan
3) Luksasi habitual (Stakes 4)
4l Sciatica (Stakes 4)
5) Sakralisasi (Radiologi) (Stakes 4)
6) Varices :
a) Ringan : melebar dan sedikit menonjol (Satkes 2)
b) Sedang : melebar, menonjol dan sedikit (Stakes 3)
berkelok
c) Berat : melebar, menonjol dan berkelok- (Stakes 4)
kelok dan atau disertai ulkus/
tromboflebitis
7) Asimetri panggul
a) disertai skoliosis I discrepancy tungkai bawah (Stakes 4)
b) tidak disertai skoliosis I discrepancE tungkai (Stakes 3)
bawah
b) Standar Penilaian Penyakit Dalam
1 Pemeriksaan Nadi dan Tekanan Darah.

a Nadi (Pengukuran nadi berdasarkan frekuensi jantung
istirahat)
<50 x/ menit (Stakes 4)
50 - <60 x/ menit (Stakes 3)
60 - 100 x/menit (Stakes 1)
> 100 - 11O x/menit (Stakes 2)
>110- 119 x/menit (Stakes 3)
> 120 x/ menit (Stakes 4)
b Tekanan darah ( pemeriksaan dilaksanakan sesudah istirahat
minimal 5 menit ):
Sistolik Diastolik
110- 120 mmHg (Stakes l) 70 - 80 mmHg (Stakes 1)
> 120 - 130 mmHg (Stakes 2) > 80 - < 85 mmHg (Stakes 2)
> 90 - < 110 mmHg (Stakes 2) > 60 - < 70 mmHg (Stakes 2)
>130 - < 14O mmHg (Stakes 3) 85 - < 90 mmHg (Stakes 3)
.9Ol , 140 mmHg (Stakes 4) .60l Z 90 mmHg (Stakes 4)
2 Kepala, Muka dan Leher
a. T\rmor atau deformitas pada tulang kepala dengan (Stakes 4)
atau tanpa kelainan otak.
b Kelainan akibat trauma kepala dan tulang wajah (Stakes 4)
c Pasca kraniotomi/kraniektomi (Stakes 4)
d. Pasca tiroidektomi (harus disertai surat keterangan
hasil pemeriksaan patologi anatomi dari dokter
operator):
1) Jinak (Stakes 3)
2) Ganas (Stakes 4)
e Pembesaran kelenjar getah bening leher (Stakes 4)
-t4-
f Struma/pembesaran kelenjar gondok (Stakes 4)
J Abdomen dan sistem gastrointestinal
a. Divertikula dari esofagus (Stakes 4)
b Esofagitis akut/ t/lkus esofagus (Stakes 4)
c Esofagitis kronis/ Gastro Esofageal Reflux Disease (Stakes 4)
(GERD) / Banets esofagus
d Gastritis erosifa, gastritis kronis dengan eksaser (Stakes 4)
basi akut.
e Ulkus ventrikuli dan duodeni (Stakes 4)
f. Stenosis pylori karena tumor, sikatrik, (Stakes 4)
hipertonisitas.
Kolitis akut, disentri amuba dan basiler yang (Stakes 4)
akut dan kronis
h Irritable Bouel Sgndrome (IBS) (Stakes 4)
i. Colitis Uceratiue / crohn disease / Inflammatory (Stakes 4)
Bowel Disease (IBD)
j Diuertianlitis (Stakes 4)
k Diuertianlosis (Stakes 4)
I Ileitis (Stakes 4)
m Diare kronis oleh semua sebab (Stakes 4)
n Perdarahan gastrointestinal (Stakes 4)
o Hepatitis akut (virus A, B, C atau Hepatitis (Stakes 4)
penyebab lain)
p Hepatomegali (Stakes 4)
q Penyakit kandung empedu termasuk
cholelithiasis, cholesisfitis (Stakes 4)
r Penyakit hati kronis / sirosis hati (Stakes 4)
S Pankreatitis akut dan kronis (Stakes 4)
t Splenomegali (Stakes 4)
4 Sistem endokrin, metabolik.
a Akromegali (Stakes 4)
b. Dg strophia adiposa genitalis (Froh)ich) (Stakes 4)
c Diabetes insipidus, Simmond, Cushing syndrome (Stakes 4)
d Hipertiroid (Stakes 4)
e Mgxedema (Stakes 4)
f. Tetani (Stakes 4)
c Diabetes melitus (Stakes 4)
h Penyakit Addison (Stakes 4)
I Tremor
c) Berat (Stakes 4)
J Hyperhidrosis
c) Berat (Stakes 4)
5 Penyakit-penyakit umum.
-15-
a. Penyakit cacing
1) Askariasis tanpa komplikasi sekunder (Stakes 2)
2) Oksiuriasis (Stakes 2)
3) Ankilostomiasis (Stakes 4)
4) Filariasis (Stakes 4)
5) Sistosomiasis (Stakes 4)
6l Taeniasis (Stakes 4)
b Keracunan logam yang akut dan kronis (Stakes 4)
c Lupus eryttematosus sistemik (Stakes 4)
d Demam typhoid (Stakes 4)
e Morbili (Stakes 4)
f. Mumps (Stakes 4)
Leptospirosis (Stakes a)
h Limfoma Malignum Hodgkin/ Limfoma Malignum (Stakes 4)
Non Hodgkin
1 Demam Berdarah Dengue (DHF) (Stakes 4)
c) Standar Penilaian Paru-Paru
1. Kelainan Paru (Konfirmasi klinis dan Radiologis)

a Pneumotoraks apapun sebabnya (Stakes 4)
b Kelainan di pleura :
1) Efusi pleura apapun sebabnya (Stakes 4)
2) Bekas efusi pleura yang disebabkan oleh TBC (Stakes 4)
paru
3) Bekas efusi pleura karena trauma yang sudah (Stakes 4)
sembuh tetapi fungsi paru belum normal
4) Bekas efusi pleura karena trauma yang sudah (Stakes 2)
sembuh dan fungsi paru normal
5) Penebalan pleura tanpa retraksi sela iga dan (Stakes 2)
faal paru normal kembali
6) Penebalan pleura dengan retraksi sela iga (Stakes 4)
c. Bronkitis akut (Stakes 3)
d Bronkitis kronik (Stakes 4)
e Bronkiektasi (Stakes 4)
f. Asma bronkiale (Stakes 4)
Emfisema paru yang dipastikan dengan kadar Pa (Stakes 4)
CO2 > 45 mmHg
h Abses paru (Stakes 4)
1 Abses paru yang sudah sembuh dan faal paru (Stakes 2)
normal
j TBC paru (Konlirmasi dengan hasil Rontgen)
1) Aktif (klinis, radiologis, BTA +) (Stakes 4)
2) Tidak aktif, lesi minimal (Stakes 4)
3) Tidak aktif, lesi lebih luas dari minimal (Stakes 4)
k Coin lesion (Stakes 4)
I T\rmor paru (Stakes 4)
-16-
2 Test fungsi paru :
a. Kapasitas Vital > 80 % (Normal) (Stakes 1)
b Restriksi (KVP %) :
l) 76 - 80 % (Normal) (Stakes 2)
21 65 - 75 o/o (Restriksi ringan) (Stakes 2)
31 55 - 64 o/o (Restriksi sedang) (Stakes 3)
4) < 55 % (Restriksi berat) (Stakes 4)
c. Obstruksi (VEPI %) :
l) 71 - 80 % (Normal) (Stakes 2)
21 65 - 70 % (Obstruksi ringan) (Stakes 2)
3) . 0S % (Obstruksi sedang - berat) (Stakes 4)
d) Standar Penilaian Syaraf
1 Kepala, Muka dan Leher.

a Kelainan yang bersifat sementara sebagai akibat (Stakes 4)
trauma, yang disertai kelainan otak (Kontusio
serebri, Kommosio serebri berat)
b. Kontraksi spastis otot-otot leher (?orfico&s) (Stakes 4)
c Kelainan pada tulang vertebrata leher misalnya (Stakes 4)
spondilitis TBC Bechterew
d Hernia otak / Hernia batang otak (Stakes 4)
e Fonetik :
l) Cadel ringan (Stakes 3)
2) Cadel sedang-berat (Stakes 4)
3) Pelo (parese lidah) (Stakes 4)
4) Sengau berat yang menetap (Stakes 4)
2 Sistem syaraf.
a. Trauma kapitis
l) Bekas fraktur tengkorak yang tertutup bila tidak (Stakes 3)
menyebabkan gejala-gejala sisa gangguan
neurologis dan tidak ada perubahan bentuk
kepala yang jelas
2) Pernah menderita Gegar otak/komosio 3) serebri, (Stakes 3)
tetapi tidak ada lagi keluhan neurologis
3) Pernah menderita Memar otak/gangguan (Stakes 4)
kontusio serebri
4) Pernah menderita gangguan Pendarahan (Stakes 4)
epidural dan subdural
b Pernah menderita gangguan meningitis (Stakes 4)
C Pernah menderita gangguan (Stakes 4)
ensefalitis / ensefalopati
d Semua jenis tumor serebn (Stakes 4)
e Gangguan syaraf- syaraf otak (nerui cranialisl
ll Nenrus opticus (neuritis optica dan neuritts
retrobulbaris).
-L7-
a) Disebabkan oleh penjalaran infeksi dari (Stakes 4)
sar€rng-sarang didekatnya atau toksis yang
prognosisnya baik
b) Disebabkan oleh meningitis, enephalo- (Stakes 4)
mgelitis, arteriosklerosis dimana
prognosisnya kurang baik/ buruk
2) Syaraf-syaraf okuler (N III, IV,VI)
a) Disebabkan oleh penjalaran infeksi dari (Stakes 4)
sarang-sarang didekatnya atau toksis yang
prognosisnya baik
b) Disebabkan oleh Reuma, Diabetes mellitus, (Stakes 4)
Meningitis basalis dan sebagainya dimana
prognosisnya kurang baik/ buruk
3) Neuralgia trigeminus (N.Y) tic doulurex (Stakes 4)
4) Bellspalsg (N.MI) (Stakes 4)
5) Gangguan Nertrus uestibulo achleais, yang (Stakes 4)
menimbulkan gangguan vestibuler
6) Gangguan Nentus glossopharyngeus (N. IX) (Stakes 4)
dengan gangguan fonasi suara menjadi serak
dan neuralgia glo ss oplwry ng eus
7) Gangguan Nenrus uagnrs (N.X) dimana yang (Stakes 4)
terganggu adalah Nenrus recutrens yang
menimbulkan gejala-gejala gangguan fonasi,
suara jadi serak, pita suara pada sisi yang
lumpuh tidak bergerak pada fonasi dan inspirasi
8) Gangguan N.X, XI & XII (Stakes 4)
f. Penyakit ganglia basal
ll Sindroma Parkinson (Stakes 4)
2) Clarea (Stakes 4)
3l Atletosa (Stakes 4)
4l Dgstonia (Stakes 4)
5l Bleptnrospasme (Stakes 4)
6l Tic Facialis (Hemifacialis spasme) (Stakes 4)
Gangguan peredaran darah otak
l) Perdarahan otak, biasanya disertai hipertensi (Stakes 4)
2) Arteriosklerosis, infark otak dan sejenisnya (Stakes 4)
h. Epilepsi, semua jenis (Stakes 4)
I Sifilis susunan syaraf (Stakes 4)
j Trauma medula spinalis
1) Komosio medula spinalis, bila gangguan bersifat (Stakes 3)
sementara, tidak disertai fraktur atau luksasi
kolumna vertebralis, dan tidak ada gejala-gejala
sisa
2) Komosio medula spinalis yang disertai (Stakes 4)
gangguan-gangguan yang lebih besar
3) Kontusio medula spinalis (Stakes 4)
k. Spondilitis tuberkulosa (Stakes 4)
-18-
I Hernia nukleus pulposus (H.N.P) baik HNP (Stakes 4)
servikalis/lumbalis (dengan gej ala klinis positi!
m. Mielitis (radang medula spinalis) dan penyakit-
penyakit degenerasi medulla spinalis :
I ) Mielitis (mgelitis transuersalisl antara lain (Stakes 4)
menimbulkan gejala-gejala paraplegi atau tetra
plegi/ parese, gangguan BAB/ BAK
2) Penyakit degenerasi medula spina,lis antara lain: (Stakes 4)
sclerosrrs multiplex, sgndroma mgelia sclerosis
miotroph* lateralis, ataksi freiderich dan
degenerasi funikuler dari medula spinalis,
dimana pada umumnya menimbulkan gejala
kelumpuhan alat dan gangguan sensibilitas
n Poliomielitis anterior akut (Stakes 4)
o Neuritis (polineuropati)
1) Neuritis akut. (Stakes 3)
Tergantung dari kemungkinan hasil pengobatan
2) Neuritis berangsur-angsur disebabkan oleh :
a) Toksis metabolis (neuritis alkohol), (Stakes 4)
intoksikasi menahun (neuritis logam arsen,
timah, merkuri)
b) Metabolisme vaskuler ( Dabetes mellitus I (Stakes 4)
3) Radikulopati, misalnya: Sindroma Gullain Barre (Stakes 4)
p. Kelumpuhan perifer traumatis.
1) Kelumpuhan perifer karena trauma tajam, pada (Stakes 4)
umumnya menyebabkan lesi yang ireuersible,
hingga prognosanya buruk, bila yang terkena
syaraf yang penting dan menimbulkan
kelumpuhan yang berat
2) Kelumpuhan karena trauma, biasanya (Stakes 4)
menyebabkan gangguan-gangguan yang
reuersible maupun ineversible, tergantung
kemungkinan penyembuhannya (> 6 bulan)
q Nyeri kepala berulang.
1) Migrain pada umumnya (Stakes 4)
2) Nyeri kepala oksipital serangan berulang-ulang (Stakes 4)
3l Arteritis temporalis serangan berulang - ulang (Stakes 4)
r Miopati
1) Polimiositis (termasuk dermatomiositis) akan (Stakes 4)
tetapi yang tergolong Collagen disease
2l Dg strophia musanlorum progresiua (Stakes 4)
3) Myasthenia grauis (Stakes 4)
4) Miotonia kongenital dari Thomson, myotonia (Stakes 4)
distrofia dan mgotonia aquisita
5) Paralysis periodik familiar (Stakes 4)
S. Defisiensi sindrom :
Beri-beri, neuritis ensefalopati, pelagra, (Stakes 4)
degeneration
-19-
t Gangguan serebelum (Stakes 4)
e) Standar Penilaian Kulit dan Kelamin
1. Infeksi kulit.
a Pioderma
1) Impetigo folikulitis, furunkel, karbunkel dan (Stakes 2)
pionika
2l Erisipelas, selulitis, flegmon, abses, infeksi (Stakes 3)
multipel kelenjar keringat (hgdradenitis
supuratiua)
b. Tuberkulosis kutis
1) Skrofuloderma (Stakes 4)
2) TBC kutis lainnya (Stakes 4)
c Morbus Hansen/kusta (tipe tuberkuloid, (Stakes 4)
borderline,lepromatosa dan kecacatan pada kusta)
d Dermatomikosis
1) Dermatomikosis profunda (Stakes 4)
2) Dermatomikosis superlisial :
(a) Dermatolitosis (tinea korporis, tinea kruris,
tinea pedis, tinea imbrikata)
(1) Lokalisata (5 2 lokasi, < 2 lesi, ukuran (Stakes 2)
lentikular - numular)
(2) Luas (> 2 lokasi, > 2 lesi, ukuran (Stakes 4)
> numular)
(b) Pitiriasisversikolor
(1) lokalisata [ 2 lokasi, < 6 lesi, ukuran (Stakes 2)
miliar-lentikular)
(2) Luas (> 2 lokasi, > 6 lesi, ukuran miliar (Stakes 4)
plakat)
(c) Kandidiosis kutis (Stakes 2)
e. Penyakit virus
l) Herpes zoster (Stakes 4)
2) Herpes labialis (Stakes 4)
3) Veruka vulgaris
(a) Soliter fiumlah < 3 buah) (Stakes 2)
(b) Multipel fiumlah > 3 buah) (Stakes 4)
4) Veruka plantaris (Stakes 4)
5) Varisela (Stakes 4)
f Penyakit parasit hewani
I ) Skabies (Stakes 4)
2) Pedikulosis korporis/ pubis (Stakes 4)
3l Cutaneous larua migrans (Stakes 4)
Frambusia (patek, puru) (Stakes 4)
2 Dermatitis.
a Dermatitis akut lokalisata (Stakes 2)
b Dermatitis dengan ulkus (Stakes 4)
-20-
c. Dermatitis elesfali aktif (Stakes 4)
d Dermatitis lesi luas (Stakes 4)
J. Urtikaria.
a Urtikaria akut (Stakes 3)
b Urtikaria kronik (Stakes 4)
4 Dermatosis eritroskuamosa. (Penyakit kulit yang lesi
utamanya berupa eritem dan skuama).
a Psoriasis (vulgaris, pustulosa, dan seboriasis) (Stakes 4)
b Pitiriasis rosea
1) Lokalisata (Stakes 2)
2) Luas (Stakes 4)
c Eritroderma (Kelainan kulit yang ditandai dengan (Stakes 4)
adanya eritema di seluruh permukaan tubuh,
biasanya disertai skuama).
d Dermatitis seboroik
1) Lokalisata (Stakes 2)
2) Luas (Stakes 4)
e Pitiriasis sika (ketombe) (Stakes 2)
5 Dermatosis vesikobulosa kronik. (Penyakit kulit yang
ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula).
a Pemfigus (Stakes 4)
b Pemfigoid bulosa (Stakes 4)
c Dermatitis herpetiformis (Stakes 4)
6. Kelainan kulit akibat trauma mekanik.
a Kalus (Stakes 2)
b Klalrrs (Stakes 4)
c Black heel (Stakes 2)
d Bula traumatika (Stakes 2)
7 Tukak (ulkus) pada tungkai (Stakes 3)
8. Kelainan kulit yang berdimensi kosmetik dan estetik
a Akne vulgaris
1) Komedo, papul, pustul dan nodus (peradangan
lebih dalam) di wajah
(a) Jumlah < 5 (Stakes 2)
(b) Jumlah > 5- 10 (Stakes 3)
(c) Jumlah > 10 (Stakes 4)
2) Komedo, papul, pustul dan nodus (peradangan (Stakes 4)
lebih dalam) di wajah, punggung dan dada
3) Akne konglobata (Stakes 4)
b Akne rosacea (Stakes 3)
c. Kelainan pigmentasi kulit
1) Melasma.
(a) Pola molar (Stakes 2)
(b) Pola mandibular (Stakes 2)
(c) Pola sentrofasial (Stakes 3)
-21 -
2l Efelid/Freckles (Makula hiperpigmentasi

berwarna coklat terang pada kulit yang terkena
pajanan sinar matahari)
(a) Jumlah lesi sedikit < 10 lesi (Stakes 2)
(b) Jumlah lesi sedang 10-20 lesi (Stakes 3)
(c) Jumlah lesi banyak >20 lesi (Stakes 4)
3) Lentiginosis (Makula coklat dan coklat kehitaman
berbentuk bulat dan polisiklik yang jumlahnya
banyak dengan distribusi tertentu).
(a) Lentiginosis generalisata (Stakes 4)
(b) Lentiginosis sentrofasial (Stakes 4)
(cl Sindrom PeutzJegher (Stakes 4)
4l Vitiligo (Makula putih (apigmentasi) yC (Stakes 4)
mempunyai kecenderungan meluas, dan
merupakan hipomelanosis idiopatik didapat serta
sering bersifat familial).
5) Albinisme okulokutanea (Hipopigmentasi pada (Stakes 4)
kulit, rambut dan mata bersifat herediter
(autosomal resesif))
d Kelainan rambut
1) Alopesia (Stakes 4)
2) Kelainan kelebatan rambut
(a) Hipertrikosis (Penambahan rambut pada (Stakes 3)
tempat yang biasanya ditumbuhi rambut
(b) Hirsutisme pada wanita (Pertumbuhan (Stakes 4)
rambut yang berlebihan pada tempat yg
merupakan tanda seks sekunder
e. Kelainan kuku
l) Paronikia (Stakes 4)
2) Onikomikosis (Stakes 4)
3) Kuku pada penyakit Daier (Stakes 4)
4l Hipocratic (clubbed) finger (Stakes 4)
5l Anochia (kuku tidak tumbuh) (Stakes 4)
6) Onikoatrofi (kuku alami atrofi) (Stakes 4)
f Kelainan kulit berdimensi kosmetik dan estetik
lainnya :
1) Tanda lahir / Birth mark ( makula
hiperpigmentasi/ hipo pigmentasi)
(a) Di wajah
> Kecil (diameter < 2 cm) (Stakes 2)
> Sedang (diameter 2 - 4 cml (Stakes 3)
> Besar (diameter > 4 cm) (Stakes 4)
(b) Di bagian tidak tertutup pakaian
<5cm (Stakes 2)
>5-lOcm (Stakes 3)
> 10 cm (Stakes 4)
(c) Di bagian tertutup pakaian
< 10 cm (Stakes 2)
-22-
10-15cm (Stakes 3)
> 15 cm (Stakes 4)
2) Jaringan parut (atrofi, eutrofi, hipertrofi, dan
keloid) :
(a) Sedikit: Atrofi/ Eutrofi milier 1-10 buah atau (Stakes 2)
lentikuler 1-5 buah, Hipertroli/keloid
lentikuler 1-3 buah.
(b) Sedang: Atrofi/Eutrofi milier 11-20 buah atau (Stakes 3)
lentikuler 5 - 10 buah, Hipertrofi/ Keloid
lentikuler 4-6 buah.
(c) Banyak: Atroli/ Eutrofi milier > 20 buah atau (Stakes 4)
lentikuler > 10 buah, Hipertrofr/keloid
lentikuler 6 buah.
(1) Di wajah : Terdapat bekas jerawat
- Jumlahnya sedikit (Stakes 2)
- Jumlahnya sedang (Stakes 3)
- Jumlahnya banyak (Stakes 4)
(2) Di wajah : Terdapat bekas varisela
(3) Di wajah : Terdapat bekas luka
- Diameter / sumbu panjang < 2 cm (Stakes 2)
- Diameter / sumbu panjang 2 - 3 cm (Stakes 3)
- Diameter / sumbu panjang > 3 cm (Stakes 4)
(4) Di Badan :Terdapat bekas jerawat
(5) Di Badan: Terdapat bekas Varisela
(6) Di Badan : Terdapat bekas luka yang tidak
tertutup pakaian.
- Diameter / sumbu panjang 4-5 cm (Stakes 3)
- Diameter / sumbu panjang > 5 cm (Stakes 4)
(7) Di Badan : Terdapat bekas luka yang
tertutup pakaian
- Diameter / sumbu panjang 5-7 cm (Stakes 3)
- Diameter / sumbu panjang > 7 crn (Stakes 4)
3) Tatto (Stakes 4)
4) Tindik
(a) Tindikuntuk pria (Stakes 4)
(b) Tindik untuk pria, karena ketentuan (Stakes 3)
agarnafadat
(c) Bekas tindik yang tertutup (Stakes 3)
-23-
5) Pitiriasis alba (Stakes 2)
I Kelainan jaringan konektif karena proses degenerasi
a Lupus eritematosus I
1l LED (Lupus Eritematosus Discoidl (Stakes 4)

2) LES (Lupus Eritematosus Sisfemik) (Stakes 4)
b Skleroderma
1) Sirkumskripta (Stakes 4)
2) Difusa progresiva (Stakes 4)
10. Kelainan kulit berupa erupsi papular kronis dan (Stakes 4)
rekuren prurigo
11. Kelainan kulit akibat retensi keringat ditandai dengan (Stakes 2)
adanya vesikel milier miliaria
12. Tumor jinak kulit
a Kista epidermoid (Stakes 3)
b Kista dermoid (Stakes 3)
c Dermatofibroma (Stakes 3)
d Hemangioma
1) Di wajah (Stakes 4)
2) Bagian tubuh lainnya (Stakes 3)
e Granuloma piogenikum (Stakes 3)
f Lipoma
1) Lipoma jumlah <2buahdiameter<2Cm (Stakes 2)
tertutup pakaian
2) Lipoma diam eter 2-4 Cm tertutup pakaian (Stakes 3)
3 Li p o m a d ame te r 4 C m te rtu tu p pakai an (Stakes 4)
4) Lipoma tidak tertutup pakaian (Stakes 4)
Xantelasma/ xantoma (Stakes 3)
h Trikoepitelioma multiple (Stakes 4)
I N eu ro fi b ro ma to S1 S Von R'eckl tng Hause ns) (Stakes 4)
J Milia (Stakes 2)
k l7l Sgingoma (Stakes 2)
I t2l Netrus pigmentosus (i u mlah nya ., buah) (Stakes 2)
m l3l Giant pigmented netrus (Stakes 4)
n 14) Giant Hairy netrus (Stakes 4)
13. Tumor ganas kulit
Karsi noma sel basal (Basalioma) (Stakes 4)
b Karsinoma sel skuamosa (Stakes 4)
C Melanoma maligna (Stakes 4)
t4. Penyakit menular seksual
a Gonorrhoe (Stakes 4)
b Uretritis non spesifik (Stakes 4)
C Sifilis (Stakes 4)
d Uans molle (Stakes 4)
e Limfo g ranuloma uenereum (Stakes 4)
f Granuloma ingainale (Stakes 4)
Herpes genitalis (Stakes 4)
h. Moluskum kontagiosuE (Stakes 2)
-24-
1 Kondiloma akuminata (Stakes 4)
15. Kelainan yang secara estetik mengganggu penampilan (Stakes 4)
f) Standar Penilaian Obsryn Bagi Peserta Wanita
Kelainan khusus pada wanita

1. Hermaphrodit (Stakes 4)
c Ginatresia himenalis (Stakes 4)
J. Ginatresia himenalis yang sudah dioperasi & bekas luka (Stakes 2)
sudah sembuh
4 Laserasi genitalia eksterna (Stakes 3)
5 Laserasi / parut pada genitalia eksterna bekas partus (Stakes 4)
6 Radang-radang (urethritis, vulvitis, vaginitis, (Stakes 4)
endometritis, salfingitis, kolpitis, pelvik-peritonitis, d11)
dengan tanda Fluor albus pathologis.
7. Descensus uteri (Stakes 4)
8 Tumor jinak/ganas vagina dan genitalia externa (Stakes 4)
9 Pembesaran umum dari uterus, tanpa memandang (Stakes 4)
sebab
10. Mioma uteri (Stakes 4)
11. Kista ovarii (Stakes 4)
t2. Gangguan menstruasi :
a Amenore (Stakes 4)
b Polimenore (Stakes 4)
c. Meno-metroragi (Stakes 4)
d Hipermenore untuk calon (Stakes 4)
13. Hamil (Stakes 4)
d Standar Penilaian Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT)
1. Hidung.
a Rhinitis
1) Rinitis akut non alergika (Stakes 2)
2) Rinitis alergika (Stakes 4)
3) Rinitis hipertropikan (Stakes 4)
4) Rinitis atropikan (Stakes 4)
5) Rinitis alergika dengan polip (Stakes 4)
b Sinusitis (konfirmasi dengan pemeriksaan radiologi)
1) Sinusitis dentogen (Stakes 4)
2) Sinusitis rhinogen (Stakes 4)
C Epistaksis (Stakes 4)
d Polip nasi tunggal/muttipel (Stakes 4)
e Kista retensi sinus paranasal (konlirmasi dengan (Stakes 4)
pemeriksaan radiologi)
f Septum Nasi
1) Deviasi ringan (Stakes 1)
2) Deviasi sedang (Stakes 2)
-25-
3) Deviasi berat (Stakes 4)
2 Tenggorokan.
a. Tonsil
1) Derajat satu :
a) Tenang (Stakes 1)
b) Aktif (Stakes 2)
2) Derajat dua :
b)Aktif (Stakes 4)
3) Derajat tiga :
b) Aktif (Stakes 4)
b Faring
1) Faringitis akut (Stakes 2)
2) Faringitis kronik (Stakes 3)
c. Deformitas dari mulut, tenggorokan, hidung yang (Stakes 4)
mengganggu fungsi menelan, berbicara atau
bernapas melalui mulut
d Disfoni (karena laringitis, vocal abuse, tumor, (Stakes 4)
paralise pita suara)
e Trakeostoma (bekas trakeostomi) yang belum (Stakes 4)
sembuh
f. Trakeostoma yang sudah sembuh dan menutup (Stakes 2)
serta tidak mengganggu pernapasan
Struktur dan kelainan organik esophagus (Stakes 4)
(konfirmasi dengan pemeriksaan radiologi)
h Limfadenopati colli (Stakes 4)
1 Labioschi.zis, palatoschizi.s dan sebagainya (Stakes 4)
J Bekas operasi Labioschizis, palatoschizis (Stakes 4)
k Tumor di telinga/ hidung/ tenggorok. (Stakes 4)
J. Telinga
a Bekas operasi mastoidektomi (Stakes 4)
b Bekas operasi tympanoplasti :
1) fungsi pendengaran normal (dengan audiometri ) (Stakes 3)
2) fungsi pendengaran tidak normal (dengan (Stakes 4)
audiometri )
c OMSK dengan fistula retroaurikuler (Stakes 4)
d. Perforasi membrala tympani (Stakes 4)
e Otitis media akut (Stakes 4)
f Sikatrik/sklerotik membran tympani bila (Stakes 2)
pendengaran normal
Mastoiditis. (Stakes 4)
h Otitis eksterna sirkumskripta (Stakes 2)
1 Otitis eksterna diffusa (Stakes 3)
j Otomycosis (Stakes 3)
k Kelainan bentuk telinga.
l) Daun telinga tidak utuh (Stakes 4)
-26-
2) Atresia liang telinga (kanalis aurikularis tidak (Stakes 4)
ada)
3) Cauliflower (daun telinga lisut) (Stakes 4)
L Serumen Propius (Stakes 4)
4 Pendengaran
a. Tes Penala (Rinne, Weber, Swabach) minimal
menggunakan satu buah garputala (512 Hzl
Tes
Tes Weber Tes Swabach Diagnosis
Rinne
Positif Tak ada Sama dengan
(+l
Normal
lateralisasi pemeriksa
Lateralisasi
Negatif Tuli
ke telinga Memanjang
(-) konduktif
sakit
Lateralisasi
Positif
ke telinga Memendek Tuli saraf
(+)
sakit
1) Tes Penala normal (Stakes 1)
2) Tes Penala didapatkan tuli konduktif/tuli syaraf (Stakes 4)
(harus dilanjutkan dengan pemeriksaan
audiometri)
b. Pemeriksaan fungsi pendengaran (Screening (Stakes 1)
Audiometri) bila didapatkan ambang dengar < 25 dB
berdasarkan kriteria WHO
( Frekuensi 500 Hz + 1000 Hz+ 2OOOHz+ 4OOOHzl
4
c Pemeriksaan Audiometri nada murni dilaksanakan
oleh dokter spesialis THT, dengan ketentuan
berdasarkan standar ISO
1) Pendengaran normal : 0 - 25 dB (Stakes 1)
2) Tuli ringan :26-40dB (Stakes 2)
3) Tuli sedang :41-60dB (Stakes 3)
4) Tuli berat :>61 dB (Stakes 4)
5) Trauma akustik : > 45 dB $OOOHz) (Stakes 4)
h) Standar Penilaian Nadi dan Tekanan Darah
1 Nadi (Pengukuran nadi berdasarkan frekuensi jantung istirahat)

<50 x/ menit (Stakes 4)
50-<60 x/menit (Stakes 3)
60 - 100 x/ menit (Stakes 1)
> 100 - 110 x/menit (Stakes 2)
> 110 - 119 x/menit (Stakes 3)
> 120 x/menit (Stakes 4)
2 Tekanan darah ( pemeriksaan dilaksanakan sesudah istirahat
minimal 5 menit ):
Sistolik Diastolik
11O - 12O mmHg 70 - 80 mmHg (Stakes 1)
-27 -
> 120 - 130 mmHg >80 - <85 mmHg (Stakes 2)

> 90 - < 110 mmHg >60-<70 mmHg (Stakes 2)
> 130 - < 140 mmHg 85 - <90 mmHg (Stakes 3)
< 90 I > l4O mmHg <60/>90 mmHg (Stakes 4)
i) Standar Pengukuran Tinggi Badan
Tinggi Badan Pria kurang dari 160 cm Stakes 4

Tinggi Badan Wanita kurang dari 155 cm Stakes 4
j) Standar Penilaian Tinggi Badan, Berat Badan dan Komposisi Tubuh
BERAT BADAN
Tinggi UW BB Min BB Max + OW
Badan Stakes Stakes Stakes Sta-kes Stakes Stakes
Stakes
4 - 3 c I 2 3 4
155 Cm 40,5 44,5 46,5 53,5 58,5 62 kg
I I I
156 Cm 4t 45 47 54 59 63 kg
157 Cm 41,5 45,5 47,5 55 60 63,5 kg
I I
158 Cm 42 46 48 56 61 64 kg
I I
159 Cm 42,5 46,5 48,5 56,5 61,5 65 kg

I
I I
160 Cm 43 47 49 57 62 66 kg
161 Cm 43,5 47 5 50 58 63 66,5 kg
162 Cm 44 48 51 59 64 67 kg
163 Cm 45 48,5 s1,5 59,5 64,5 68 kg

-28-
164 Cm 46 49 52 60 65 69 kg
165 Cm 46,5 49,5 52,5 61 66 70 kg
L66 Cm 47 50 53 62 67 7l kg
BERAT BADAN
Badan Stakes Stakes Stakes Stakes Stakes Stakes Stakes
4 - 3 2 I 2 J 4
167 Cm 47,5 51 54 62,5 68 7t,5 kg
f68 Cm 48 52 55 63 69 72 kg
169 Cm 48,5 52 5 55,5 64 69,5 73 kg
17O Cm 49 53 56 65 70 74 kg
l7l Cm 49,5 53 5 s6,5 65,5 7t 75 kg
172 Cm 50 54 57 66 72 76 kg
173 Cm 5l 54,5 58 67 IJ 77 kg
174 cm 52 55 59 68 74 78 kg
175 cm s2,5 s6 s9,5 68,5 74,5 7a,s kg

-29-
176 cm 53 57 60 69 75 79 kg
177 cm 53,5 57 5 61,5 70 76 80 kg
178 cm 54 58 61 7t 77 81 kg
179 cm 54,5 58,5 62 7t,5 7a 82 kg
BERAT BADAN
Badan Stakes Stakes Stakes Stakes Stakes Stakes Stakes
4 - J 2 I 2 .J 4
180 cm 55 59 63 72 79 83 kg
181 cm 56 59,5 63 5 73 80 84 kg
182 cm 57 60 64 74 81 85 kg
183 cm 57,5 60 5 65 75 81,5 86 kg
184 cm 58 6I 66 76 82 87 kg
185 cm 58,5 62 66,5 76,5 83 88 kg
186 cm 59 63 67 77 a4 89 kg
147 cm 59,5 63 5 67 5 78 85 90 kg
-30-
188 cm 60 64 68 79 86 91 kg
189 cm 61 65 69 80 86,5 92 kg
190 cm 62 66 70 81 87 93 kg
Rujukan : Klasifikasi berat badan berdasarkan Indeks Massa T\rbuh pada

orang Asia dewasa (WHO-WPRO 2000).
Tabel : Persen lemak tubuh ( % ).
Jenis kelamin Penilaian

dan Usia
Stakes 1 Stakes 2 Stakes 3 Stakes 4
Pria :
17- 29 tah:ur. t2-18 >l8-22 >22-25 >25

30 - 39 tahun t4-t9 >t9-23 >23-26 >26
Wanita:
77- 29 tahurr t7-23 >23-27 >27-30 >30
30 - 39 tahun t9-24 >24-28 >28-31 > 31
Rujukan : A.S. Jackson and M.L. Pollock, 1985, "Practical assessment of

body Composition, " The Phgsician and Sportsmedicine 13(5):85.
k) Standar Penilaian Mata
1 Pengukuran tajam penglihatan (Visus) sentral dengan

Snellen chart proyektor, pada jarak 5 atau 6 meter.
Bagi yang berkacamata/lensa kontak (so-ft lens), maka
pemeriksaan dilakukan tanpa kacamatal sofi lens dengan
ketentuan sebagai berikut :
a Visus 6/6 untuk tiap mata, tanpa koreksi (Stakes I )
b Visus awal sebelum koreksi lebih baik atau sama (Stakes 2)
dengan 6112 setiap mata dan dapat dikoreksi
menjadi 6/6 dengan lensa < 1 Dioptri. Jika tidak ada
lensa koreksi, dapat dilakukan dengan pemeriksaan
Pin Hole dan harus mencapai Visus 6/6
c Visus awal sebelum koreksi lebih buruk dari 6112 (Stakes 3)
sampai dengar: 6l20
d Visus awal sebelum koreksi lebih buruk dari 6l20 (Stakes 4)
2 Kedudukan bola mata (Teknis pemeriksaan dengan uji
Hiscberg$.
a Bila kedudukan refleks cahaya di tengah pupil (Stakes 1)
b. Bila kedudukan refleks cahaya tidak ditengah pupil
1) Di tepi pupil (Stakes 4)
2) Diantara tepi pupil dan limbus (Stakes 4)
-31 -
13. Kelainan Gerakan bola mata :

a Nistagmus, gerakan searching (Stakes 4)
b Hambatan gerak pada salah satu atau kedua bola (Stakes 4)
mata
Strabismus/juling (dengan cover dan uncover tes (Stakes 4)
l- terdapat gerakan)
ls. Kelainan Organik
a Bekas operasi ekstra okuler yang tidak lagi disertai (Stakes 2)
kelainan dan visus masih dalam batas-batas
persyaratan minimal (visus 6/6)
b Setelah tindakan lasik, minimal 2 bulan, dengan (Stakes 2)
visus lebih baik dari atau sama dengan 6/9 dan
dapat dikoreksi dengan lensa < 1 Dioptri mencapai
6/6. Harus disertai surat keterangan dari dokter
mata operator lasik, bahwa status refraksi calon
sebelum tindakan lasik adalah myop ringan (< 3
Dioptri).
c. Setelah tindakan lasik, di luar ketentuan poin 5.b (Stakes 4)
d Kelopak mata :
I ) Ptosis (Stakes 4)
2) Blefaritis marginalis (Stakes 4)
3) Trikhiasis yang luas, distrikhiasis, entropion, (Stakes 4)
ektopion
4l Destruksi sedemikian rupa, sehingga tidak (Stakes 4)
merupakan proteksi bagi mata
5) Sikatrik atau adhesi antara kelopak mata dengan (Stakes 4)
bola mata atau kelopak dengan kelopak
6) Inversi atau eversi dari kelopak mata atau (Stakes 4)
lagoptalmus
7) Exophtalmus (Stakes 4)
8) Tumor :
a) Hemangiomaukuran > I x I mm (Stakes 4)
b) Nevus ukuran 1x I mm
< (Stakes 2)
c) Nevus ukuran > I x 1 x0,5 mm (Stakes 4)
d) Veruca pad a margo palpebra > 0,5 x 0,5 x 0,5 (Stakes 4)
mm
e) Xantelasma > 0,5x0,5x0,5 mm (Stakes 4)
f) Epidermoid, dermoid cyst (Stakes 4)
9) Infeksi :
a) Hordeolum internum/ externum (Stakes 3)
b) Chelation (Stakes 2)
e Konjungtiva :
1)Ki sta konjungtiva ukuran 0, lx 1 ,0x I ,O mm (Stakes 4)
2) Konjungtivitis akut (Stakes 2)
3) Konjungtivitis kronik (Stakes 3)
4l Nevus konjungtiva > l,Oxl,Oxl,0 mm (Stakes 4)
f. Kornea :
-32-
1) Keratitis (Stakes 4)
2) Keratitis punctat supervisialis (Stakes 4)
3) Ulcus kornea (Stakes 4)
4) Abses kornea (Stakes 4)
5) Sikatrik kornea marginal, tidak mengganggu (Stakes 2)
visus
6) Sikatrik kornea sentral (Stakes 4)
Uvea:
Uveitis (Stakes 4)
h Iris/Pupil
l) Nodul iris, tidak pada tepi pupil (Stakes 4)
2) Nodul iris, pada tepi pupil (Stakes 2)
3) Sinekia posterior (Stakes 4)
1. Lensa :
1) Luksasi / Subluksasi (Stakes 4)
2l Katarak (apapun jenisnya) (Stakes 4)
3) Post op katarak dengan IOL (Stakes 4)
j. Pterigium :
l) Kecil dan tidak melewati limbus kornea (Stakes 2)
2) Melewati tepi limbus kornea < I mm (Stakes 3)
3) Melewati tepi limbus kornea < I mm aktif (Stakes 4)
4) Melewati tepi limbus kornea > 1 mm (Stakes 4)
k Funduskopi:
l) Sikatrik retina (Stakes 4)
2) Cup and Disc (CD) ratio > 0,5 mm, papil (Stakes 4)
glaukomatous, dengan atau tanpa nasalisasi
3) CD ratio 0,5 mm, papil non glaukomatous (Stakes 2)
4) CD ratio < 0,4 mm (Stakes 1)
5) Degenerasi retina (Stakes 4)
I Buta wama total/ partial (Stakes 4)
m Tekanan intra okuler (TIO) diukur dengan pneumo (Stakes 4)
tonometri. TIO > 21 mmHg, pada satu atau kedua
mata.
l) Standar Penilaian Gigi dan Mulut
1 Jaringan mulut (Penyakit-penyakit jaringan mulut)

a Kebersihan mulut :
1) Baik (Stakes 1)
2) Sedang (Stakes 2)
3) Buruk (Stakes 3)
b Ginggivitis :
1) Ringan (Stakes 2)
2) Sedang (Stakes 3)
3) Berat (Stakes 4)
c Stomatitis:
-33-
1) Ringan (kecil, diameter 0,3 cm, atau jumlah 1-2 (Stakes 2)
buah)
2) Sedang (sedang, diameter >0,3 - 0,5 cm, atau (Stakes 3)
jumlah3-5buah)
3) Berat (besar, diameter > 0,5 cm atau jumlah > 5 (Stakes 4)
buah)
d Karang gigi/Stain :
1) Sedikit (2 regio) (Stakes I )
2) Sedang (3 regio) (Stakes 2)
3) Banyak (4 regio) (Stakes 3)
e. Abses di rongga mulut
1) Akut (Stakes 4)
2) Kronis : dinilai besarnya
a) Intra oral :
(l) sampai dengan 0,5 cm (Stakes 3)
(2) (Stakes 4)
'o,s
b) Ekstra oral (Stakes 4)
f
Kista (Stakes 4)
T\rmor/ Carsinoma/ keganasan (Stal<es 4)
h Kelainan/ radang kelenjar ludah (Stakes 4)
I Keganasan/ Carsinoma (Stakes 4)
2 Jumlah kehilangan gigi
a Gigi depan :
1) Kehilan gan 1 gigi depan tanpa diastema (Stakes 2)
2) Kehilan gan 1 gigi depan dengan diastema (Stakes 3)
<2mm
3) Kehil angan 1 gigi depan dengan diastema (Stakes 4)
>2 mm
b Gigi belakang
1) latau2b uah gigi tidak berurutan (Stakes 2)
2) J + b uah glgr ti dak beru ru tan kare n a ortho) (Stakes 2)
3) 3-4buahgigitid ak berurutan (bukan karena (Stakes 3)
ortho)
4) > 4 buah gigi tidak berurutan (Stakes 4)
5) 2 buah gigi berurutan (Stakes 3)
6) > 3 buah gigi berurutan (Stakes 4)
3 Jumlah can'es
a Karies superfisial gigi depan
l) < 2 buah (Stakes 2)
2) > 2 buah (Stakes 3)
b Karies media gigi depan (Stakes 4)
c Karies media < 2 giC, belakang (Stakes 2)
d Karies media > 2 gigi belakang (Stakes 4)
e Karies profunda gigi depan (Stakes 4)
f Kari e S p ro fu n da 1 gr be lakang (Stakes 3)
Kari e S pro fun d a 1 grgl belakan (Stakes 4)
h G angren radix/ pulpa gigi depan (Stakes 4)
-34-
I Gangren radix/pulpa I gigi belakang (Stakes 3)
j. Gangren radix/ pulpa > 1 gigi belakang (Stakes 4)
4 Fraktur gigi depan
a < r/3 gigi (Stakes 3)
b >l/3 gigi (Stakes 4)
5 Diastema gigi depan
a <2 mm (Stakes 2)
b >2mm (Stakes 4)
c Multipel Diastema < lmm (Stakes 3)
d Multipel Diastema > lmm (Stakes 4)
6 Gigi Impaksi
a. Gigi M3 Impaksi atau miring kearah mesial tidak (Stakes 3)
mengganggu M2
b Gigi M3 Impaksi atau miring kearah mesial (Stakes 4)
beresiko menggangu M2
7 Gigi kelebihan (Mesiodent dan paramolar)
a. Mesiodent (Stakes 4)
b Paramolar < 2 gigr (Stakes 2)
c Paramolar3- gigi (Stakes 3)
d Paramolar > 4 gigi (Stakes 4)
8 Jumlah gigi hypoplasia/hyperplasia
a Gigidepans4gigi (Stakes 3)
b Gigidepant4grgi (Stakes 4)
9 Diskolorisasi (termasuk tetra stain)
a, Ringan (Stakes 2)
b Sedang (Stakes 3)
c. Berat (Stakes 4)
10. Gigi yang mengganggu estetik : (termasuk Crowding,
gigitan open bite, cross bite, protusi dan progeny)
a. Ringan (Stakes 2)
b Sedang (Stakes 3)
c. Berat (Stakes 4)
11. Edge to edge (Stakes 3)
12. Gigi abrasi / atrisi
a Ringan (Stakes 2)
b Sedang (Stakes 3)
C Berat (Stakes 4)
13. Gigi Tiruan Lepasan Sebagian (GTLS)
a. Gigi depan (Stakes 4)
b Gigi belakang tidak berurutan :
1) r-3 (Stakes 2)
214-s (Stakes 3)
3) ,s (Stakes 4)
c Gigi belakang berurutan :
112 (Stakes 2)
213 (Stakes 3)
3) ,3 (Stakes 4)
-35-
l4 Jaket lpin croun/ full crou.n / implant
a. < 2 estetik baik (Stakes 2)
b 3 estetik baik (Stakes 3)
c >3 (Stakes 4)
15. Bridge work
a. Gigi depan :
1) 2 dengan Canti lavus estetika baik (Stakes 2)
2) 3 estetika baik (Stakes 2)
3) (Stakes 4)
'3
b Gigi belakang:
r) <6 (Stakes 2)
2l ,6 (Stakes 4)
16. Tumpatan
a. < 5 gigi belakang (Stakes 2)
b > 5 gigi belakang (Stakes 3)
c. < 3 gigi depan estetika baik (Stakes 2)
d > 3 gigi (Stakes 3)
t7. Pemakaian alat orthodonsi cekat (Stakes 4)
18. Kelainan sendi temporo mandibula (TMD,Clicking,
Deviasi buka tutup mulut)
a Clicking Ringan (Stakes 2)
b Clicking Sedang (Stakes 3)
C Deviasi buka tutup mulut (Stakes 4)
t9. Fraktur Rahang
a Penulangan Baik (Stakes 3)
b Belum terjadi Penulangan Baik (Stakes 4)
20. Ankilogl osia (Prenulum lingual cekat)
a. Ringan (stakes 3)
b Sedang Berat (stakes 4)
21. G um my S mil e G u SI Rahan A ta s ter ha t)
a Estetik baik (Stakes 2)
b Estetik Sedang (Stakes 3)
c Estetik kurang (Stakes 4)
22. Asimetri Wajah
a. Ringan (Stakes 3)
b Sedang Berat (Stakes 4)
a2 Halitosis (Stakes 3)
7. Ketentuan dan Norma penilaian

a) Hasil res Kesehatan Tahap I calon praja ditentukan berdasarkan
pedoman penilaian Stakes.
b) Stakes sebagaimana dimaksud pada huruf a terdiri dari:
l) Stakes 1 adalah kondisi tidak ada kelainan atau penyakit
sama sekali atau kalau ada kelainan tersebut adalah sangat
-36-
ringan atau tidak berarti, sehingga memenuhi persyaratan
medis untuk menjadi calon Praja;
2) Stakes 2 adalah kondisi mempunyai kelainan atau penyakit
dera-iat ringan yang tidak
mengganggu fungsi tubuh,
sehingga masih memenuhi persyaratan medis untuk menjadi
calon Praja;
derajat sedang yang tidak mengganggu fungsi tubuh,
sehingga masih memenuhi persyaratan medis untuk menjadi
calon Praja; dan
derajat berat yang akan mengganggu fungsi tubuh, sehingga
tidak memenuhi persyaratan medis untuk diterima/bertugas
sebagai calon Praja.
c) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap I meliputi:
1) Memenuhi syarat;
2) Tidak memenuhi syarat.
d) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap I memenuhi syarat, dengan
kategori:
1) baik (B);
2) cukup (C); dan
3) kurang (Kl).
e) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap I tidak memenuhi syarat,
dengan kategori kurang sekali (K2).
f) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap I dengan kategori Baik (B)
sebagaimana dimaksud pada angka 6 huruf d, terdiri dari:
1) nilai 80 (delapan puluh), bila semua aspek mempunyai nilai
Stakes 1;
2) nilai 77 (tujuh puluh tujuh), bila terdapat 1 (saru) aspek
kelainan dengan nilai Stakes 2;
3) nilai 75 (tujuh puluh lima), bila terdapat 2 (dua) aspek
4) nilai 73 (tujuh puluh riga), bila terdapat 3 (tiga) aspek
kelainan dengan nilai Stakes 2; dan
5) nilai 70 (tujuh puluh), bila terdapat:
a) 1 (satu) atau 2 (dua) aspek kelainan dengan nilai Stakes
2 yang disebabkan kelainan jantung tetapi masih dalam
batas normal; atau
b) 4 (empat) aspek kelainan dengan nilai Stakes 2.
-37-
g) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap I dengan kategori Cukup
(C) sebagaimana dimaksud pada angka 6 huruf d, terdiri dari:
1) nilai 67 (enam puluh tujuh), bila terdapat 5 (lima) aspek
2l nilat 65 (enam puluh lima), bila terdapat 6 (enam) aspek
3) nilai 63 (enam puluh tiga), bila terdapat 7 (lima) aspek
4) nilai 60 (enam puluh), bila terdapat:
a) 8 (delapan) atau lebih aspek kelainan dengan nilai Stakes
2; dan
b) 3 (tiga) atau lebih aspek kelainan dengan nilai Stakes 2
yang disebabkan kelainan jantung tetapi masih dalam
batas normal.
h) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap I dengan kategori Kurang
(Kl) sebagaimana dimaksud pada angka 6 huruf d, terdiri dari:
l) nilai 57 (lima puluh tqjuh), bila terdapat 1 (satu) aspek
2) nilai 56 (lima puluh enam), bila terdapat 2 (dua) aspek
3) nilai 55 (lima puluh lima), bila terdapat 3 (riga) aspek
kelainan dengan nilai Stakes 3.
i) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap I dengan nilai Kurang
Sekali (K2) sebagaimana dimaksud pada angka 6 huruf e,
apabila mendapat nilai 5O (lima puluh), dengan ketentuan:
l) Bila terdapat 4 (empat atau lebih aspek kelainan dengan nilai
Stakes 3;
2) Bila terdapat 1 (satu) atau lebih aspek kelainan dengan nilai
Stakes 4.
j) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap I sebagaimana dimaksud
angka 6 huruf c, dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat dengan
alasan, dapat:
l) Membahayakan diri dan/atau orang lain;
2) Menularkan penyakit dan/atau merugikan lingkungan; dan
3) Menyebabkan gangguan fungsi di samping estetika kurang
dan/atau menimbulkan hambatan dalam pelaksanaan
tugas.
-38-
PEDOMAN PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHAP I
NO NILAI KETERANGAN
KUALITATIF KUANTITATIF
1 Baik (B) 80 Setiap aspek pemeriksaan memiliki
nilai Stakes I
70-77 Bila terdapat kelainan sebanyak 1-4

kelainan dengan nilai Stakes 2, sbb:
a. 1 kelainan dengan nilai Stakes 2
dinilai :B-77
b. 2 kelainan dengan nilai Stakes 2
dinilai:B-75
c. 3 kelainan dengan nilai Stakes 2
dinilai :B-73
d. 4 kelainan dengan nilai Stakes 2
dinilai :B-70
e. 1 atau 2 kelainan dengan nilai
Stakes 2 nya karena
kelainan Jantung yang masih
dalam batas normal
(Stakes 2) maka dinilai :B -
70
2. Cukup (C) 60-67 Bila terdapat >4 kelainan dengan
nilai Stakes 2, sbb:
a. 5 kelainan dengan nilai stakes 2
dinilai :C-67
b. 6 kelainan dengan nilai stakes 2
dinilai :C-65
c. 7 kelainan dengan nilai stakes 2
dinilai :C-63
d. > 8 kelainan dengan nilai stakes
2dinilai: C-60
e. > 3 kelainan dengan nilai stakes
2 disertai kelainan
jantung yang masih dalam batas
normal (Stakes 2\ dinilai
:C-60
3 Kurang (K1) 55-57 a. I kelainan dengan nilai stakes 3
dinilai: Kl- 57
dinilai: Kl- 56
dinilai: K1- 55
4 Kurang Sekali 50 a. Bila terdapat > 3 kelainan
(K2l dengan nilai Stakes 3
b. Bila terdapat kelainan dengan
nilai Stakes 4
8. Hasil Tes Kesehatan Tahap I sesuai S?ATIIS PRESEIV?.

9. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi Tes Kesehatan Tahap I berhak
mengikuti Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran.
-39-
1O. Penetapan jumlah kelulusan hasil Tes Kesehatan Tahap I pada setiap
provinsi paling banyak 2 (dua) kali jumlah kuota masing-masing
provinsi.
11. Pengumuman Kelulusan Tes Kesehatan Tahap I
a. Peserta yang lulus Tes Kesehatan Tahap I ditetapkan dengan
Keputusan Rektor IPDN; dan
b. Pengumuman kelulusan Tes Kesehatan Tahap I disampaikan
melalui laman https:/ / spcp.ipdn.ac.id..
D Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran

l. Peserta yang berhak mengikuti Tes Psikologi, Integr-itas dan
Kejujuran adalah peserta yang dinyatakan lulus Tes Kesehatan
Tahap I sebagaimana ditetapkan dalam keputusan Rektor IpDN.
2. Pelaksanaan Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran dilakukan di
lokasi yang ditentukan oleh panitia SpCp IPDN.
3. Pelaksanaan Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran dilakukan oleh
lembaga yang memiliki kompetensi memeriksa kondisi psikologi,
integritas dan kejujuran seseorErng.
4. Materi Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran terdiri dari:
a. Aspek psikologi yang diungkap dalam tes psikologi dengan
Metode Computer Assisted Test (CAT), meliputi:
1) kecerdasan terdiri atas:
a) kemampuan berfikir praktis;
b) kemampuan berlikir verbal;
c) kemampuan berfikir logis;
d) kemampuan berfikir analitis;
2) kepribadian terdiri atas:
a) stabilitas emosi;
b) prososial;
c) penyesuaian diri;
d) kepercayaan diri;
e) motif berprestasi;
f) pengambilan keputusan;
3) sikap kerja terdiri atas:
a) kecepatan kerja;
b) ketelitian kerja;
c) ketahanan kerja.
-40-
b. Aspek Integritas dan Kejujuran yang diungkap dalam tes
psikologi calon Praja dengan Metode Computer Assi.sted Test
(CAT), meliputi:
1) Integritas;
2) Inovasi;
3) Kepemimpinan;
4) Transparansi;
5) Produktivitas;
6) Profesionalisme;
7) Religiusitas.
5 Sistem Penilaian
a. Sistem penilaian tes psikologi, integritas dan kejujuran calon
praja IPDN dilaksanakan melalui:
1) penentuan nilai masing-masing aspek;
2) penentuan kategori masing-masing aspek; dan
3) penentuan nilai akhir.
b. Penentuan nilai masing-masing aspek, meliputi:
1) masing-masing butir soal diberikan skor sesuai dengan jenis
dan bentuk soal;
2l menghitung skor jawaban masing-masing aspek untuk
menentukan Rau,' Score (RS);
3) RS dikonversikan ke dalam skala dua puluh atau skala
seratus untuk mendapatkan Weighted Score (WS).
6 Ketentuan dan Norma Penilaian
a. Penentuan kategori masing-masing aspek yaitu dengan
mengelompokkan Weighted Score (WS) ke dalam lima kategori:
1) skor 16 - 20 kategori baik (B);
2l skor 11,5 - 15,9 kategori cukup baik (CB);
3) skor 8,5 - 11,4 kategori cukup (C);
4l skor 4 - 8,4 kategori kurang (K) ; dan
5) skor 0 - 3,9 kategori kurang sekali (KS).
b. Penentuan nilai akhir Tes Psikologi Integritas dan Kejujuran,
meliputi:
1) memasukkan kategori nilai masing masing aspek ke dalam
tabel psikogram dan masing-masing aspek diberikan bobot;
2) menjumlahkan nilai masing-masing aspek dengan cara
mengalikan bobot setiap aspek dengan nilai kategorinya,
yaitu baik (B) 4, cukup baik (CB) 3, cukup (C) 2, kurang (K)
1 dan kurang sekali (KS) -76;
-4t-
3) menjumlahkan nilai total dari seluruh aspek dalam
psikogram;
4) mentransfer nilai total yang diperoleh dari psikogram ke
dalam tabel posisi yang bergerak dari nilai 1 sampai dengan
85;
5) menetapkan hasil akhir tes psikologi calon pra-ia dengan
kategori:
a) Memenuhi Syarat (MS) apabila nilai akhir minimal 61;
b) Tidak Memenuhi Syarat (TMS) apabila nilai akhir kurang
dari 61.
7. Hasil Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran sesuai SIATUS
PRESEIV?.
8. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi Tes Psikologi, Integritas dan
Kejujuran berhak mengikuti Penentuan Akhir.
9. Penetapan jumlah kelulusan hasil Tes Psikologi, Integritas dan
Kejujuran pada setiap provinsi paling banyak 1,3 (satu koma tiga)
kali jumlah kuota masing-masing provinsi.
10. Apabila terdapat peserta yang mempunyai nilai hasil Tes Psikologi,
Integritas dan Kejujuran sama serta berada pada batas jumlah 1,3
(satu koma tiga) kali kuota, penentuan didasarkan secara
berurutan:
a. membandingkan nilai aspek kecerdasan;
b. apabila aspek kecerdasan masih sama, dibandingkan dengan
nilai aspek kepribadian;
c. apabila aspek kepribadian masih sama, dibandingkan nilai
aspek sikap kerja;
d. apabila aspek sikap kerja masih sama, dibandingkan nilai aspek
integritas dan kejujuran;
e. apabila aspek integritas dan kejujuran masih sama,
dibandingkan nilai sub aspek kemampuan berpikir analitis;
f. apabila sub aspek kemampuan berpikir analitis masih sama,
dibandingkan nilai sub aspek kemampuan berpikir logis;
g. apabila sub aspek kemampuan berpikir logis masih sama,
dibandingkan nilai sub aspek integritas;
h. apabila sub aspek integritas masih sama, dibandingkan nilai sub
aspek religiusitas;
i. apabila sub aspek religiusitas masih sama, dibandingkan nilai
sub aspek prososial;
-42-
j. apabila nilai sub aspek prososial masih sama, dibandingkan
nilai sub aspek kepemimpinan.
11. Pengumuman Kelulusan Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran
a. Peserta yang lulus Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran
ditetapkan dengan Keputusan Rektor IPDN; dan
b. Pengumuman kelulusan Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran
disampaikan melalui larrrart https:/ / spcp.ipdn.ac.id.
E Penentuan Akhir (Pantukhir)
1. Verifikasi Faktual Dokumen Administrasi Pendaftaran

a. Peserta yang berhak mengikuti verifikasi faktual dokumen
administrasi pendaftaran adalah peserta yang dinyatakan lulus
Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran sebagaimana ditetapkan
dalam keputusan Rektor IPDN.
b. Pelaksanaan verilikasi faktual dokumen administrasi pendaftaran
dilakukan di lokasi yang ditentukan oleh Panitia SPCP IPDN.
c. Persyaratan verifikasi faktual dokumen sebagai persyaratan
administrasi yang wajib dibawa pada saat mengikuti Penentuan
Akhir (Pantukhir) Dokumen persyaratan administrasi yang wajib
dibawa pada saat mengikuti verifikasi faktual, yaitu :
1) KTP-el asli dan fotokopi bagi peserta yang berusia 17 tahun
sebanyak 1 (satu) lembar;
2) Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang, untuk Kartu Keluarga yang sudah ada tanda
tangan digital oleh Disdukcapil setempat tidak perlu
dilegalisir, sebanyak 1 (satu) lembar;
3l ljazah SMA/MA asli dan fotokopi legalisir sebanyak 1 (satu)
lembar;
4) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dengan
keterangan mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Praja IPDN
Tahun2022;
5) Pasfoto berwarna ukuran foto 4x6 cm dengan menghadap ke
depan dan tidak memakai kacamata, serta mengenakan
kemeja lengan panjang berwarna putih polos dengan latar
belakang merah sebanyak 6 (enam) lembar;
6) Biodata Calon Peserta Seleksi sesuai format dalam laman
https : / / spcp. ipdn. ac. id; dan
7) Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAP) bagi peserta dari
Provinsi Papua dan Papua Barat, yang ditandatangani oleh
-43-
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota masing-
masing dan mengetahui Ketua/anggota Majelis Raliyat Papua
(MRP);
d. Dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf c dimasukkan ke
dalam map berwarna merah bagi peserta pria dan map berwama
biru bagi peserta wanita (mencantumkan nama, nomor tes, dan
provinsi), dibawa dan diserahkan kepada Panitia SPCP IPDN pada
saat peserta mengikuti verifikasi faktual.
e. Panitia SPCP IPDN melakukan pemeriksaan kesesuaian,
keabsahan, dan keaslian dokumen persyaratan administrasi yang
dibawa oleh Peserta Pantukhir terkait dengan dokumen:
1) KTP-el asli atau Kartu Keluarga asli;
2) Ijaz.ah SMA/MA asli atau Surat Keterangan Lulus asli khusus
bagi siswa SMA/ MA Tahun Ajaran 2O2l I 2022;
3) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dengan
keterangan mengikuti Seleksi Penerimaan Calon praja IpDN
Tahun 2022;
4) Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAp) asli khusus bag:
peserta OAP yang mendaftar dari provinsi papua dan papua
Barat;
f. Apabila terdapat ketidaksesuaian atau ketidakaslian dokumen
sebagaimana dimaksud pada huruf e, panitia SpCp IPDN
membuat berita acara hasil pemeriksaan.
g. Berita acara hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada
huruf f, memuat pernyataan dari peserta dan panitia SpCp IPDN
mengenai dokumen persyaratan yang tidak sesuai atau tidak asli.
h. Berita acara hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada
huruf f, ditandatangani oleh peserta dan panitia SpCp IPDN di
atas kertas bermeterai Rp10.000,- (sepuluh ribu rupiah).
i. Berita acara hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada
hurufg, sebagai dasar peserta dinyatakan gugur dan tidak berhak
mengikuti tahapan seleksi lanjutan.
2. Tes Kesehatan Tahap II

a. Peserta yang berhak mengikuti Tes Kesehatan Tahap II adalah
peserta yang dinyatakan lulus Tes psikologi, Integritas dan
Kejujuran sebagaimana ditetapkan dalam keputusan Rektor IpDN
dan/ atau peserta yang dinyatakan tidak gugur pada verifikasi
faktual dokumen persyaratan administrasi.
-44-
b. Jadwal dan Pelaksanaan Tes Kesehatan Tahap II dilakukan di
lokasi yang ditentukan oleh Panitia SPCP IPDN.
c. Materi Pemeriksaan Tes Kesehatan Tahap II bagi Peserta SPCP
IPDN meliputi:
1) Laboratorium:
a) Urine Rutin;
b) Darah Lengkap;
c) SGOT;
d) SGPT;
e) Ureum;
0 Kreatinin;
g) Kolestrol Total;
h) Trigliserida;
i) Glukosa Puasa;
j) Asam Urat;
k) Bilirubin Total;
1) Anti HIV;
m) HbsAg;
n) VDRL/TPHA;
o) Narkoba (MOP, AMP, Meth-AMP, HEROIN, BZO,THCI;
p) Uji Kehamilan (peserta wanita);
q) Radiologi (Foto Thorax); dan
r) Jantung.
2) Kesehatan Jiwa:
a) Tertulis menggunakan MMPI-2;
b) Wawancara.
d. Pemeriksaan Kesehatan Supervisi dilakukan pada:
1) Bagian Kepala, meliputi:
a) Palpasi tulang tengkorak;
b) Mata, pemeriksaan buta warna; dan
c) Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT), pemeriksaan
perforasi Membrana Tympani.
2l Bagian Dada, meliputi:
a) jantung, pemeriksaan bunyi dan irama jantung;
b) paru, pemeriksaan ronkhi, dan uleezing.
3) Bagian genitalia, meliputi:
a) varikokel;
b) hidrokel;
c) hernia;
_45_
d) undescensus tesfis,'dan
e) obsgyn untuk wanita.
e. Sistem penilaian tes pemeriksaan Tes Kesehatan Tahap II bagi
peserta seleksi calon prqia IPDN meliputi:
1) Standar Penilaian Urine Rutin

1 Kejernihan :
a. Jernih (Stakes 1)
b Agak Keruh (Stakes 2)
c Keruh Sekali (Stakes 3)
(Bila keruh sekali perlu dipanaskan, bila menghilang (Stakes 4)
=> nilai lagi, bila menetap atau tambah keruh =>
protein)
2. BJ
a 1.003 -1.030 (Stakes I )
b < 1.003 (Stakes 2)
?>
pH
a 4,5-8 (Stakes 1)
b < 4,5 atau > 8 (Stakes 2)
4 Nitrit
a. Negatif (Stakes 1)
b Positif (Stakes 2)
(Bila Nitrit positif lihat sediment leukosit)
5. Protein
a Negatif (Stakes 1)
b 1 positif (+) (Stakes 3)
C > 2 positif (> ++1 (Stakes 4)
6. Glukosa urine
c > 2 positif (> ++) (Stakes 4)
(Bila Glukosa urine positif perlu dinilai/konfirmasi dari
gula darah puasa, penilaian mengikuti gula darah
puasa)
7. Keton
c > 2 positif (> ++) (Stakes 4)
(catatan : hasil positif, tidak bermakna bila glukosa
urine negatif)
8 Urobilinogen
a Ne gatif - < 0.5 (Stakes 1)
b o.5 - 3.0 (Stakes 2)
c > 3.0 (Stakes 3)
9 Bilirubin
-46-
b positif 1 (+) (Stakes 2)
c positif 2 (++) (Stakes 3)
d positif > 2 (Stakes 4)
(Bila bilirubin positif >2 perlu dinilai bilirubin darah,
penilaian berdasarkan bilirubin darah, juga lihat hasil
SGPT dan atau SGOT)
10. Darah (blood) :
b positif I (+) (Stakes 2)
c positif 2 (++) (Stakes 3)
d positif > 2 (Stakes 4)
(Bila darah positif > 2 perlu dilihat sedimen eritrosit,
penilaian berdasarkan sedimen eritrosit)
11. Sedimen:
a Eritrosit ( /lpb):
1) Pria
a) 0/1pb (Stakes 1)
b)t-2 (Stakes 2)
cl ,2 (Stakes 4)
2) Wanita (Sedang tidak menstruasi)
a) 0 - l/lpb (Stakes 1)
b)2-s (Stakes 2)
c) ,3 (Stakes 4)
b Leukosit ( /lpb) :
1) Pria
a) C-l2ltpb (Stakes 1)
b)3-s (Stakes 2)
c) ,5 (Stakes 4)
2) Wanita
a)o-s/lpb (Stakes 1)
b)6-10 (Stakes 2)
c) 10 (Stakes 4)
'
c Epitel
1) Sedikit/beberapa (Stakes 1)
2) Banyak/ penuh (Stakes 4)
d Silinder ( /lpk):
1) Negatif (Stakes 1)
2) Positif :
a) Hyalin < S/lpb (Stakes 2)
b) Hyalin > 5/1pb (Stakes 4)
c) Selain Hyalin (Stakes 4)
(berbutir/ leukosit/ eritrosit,lilin)
e As.urat/ fosfat/ Ca. Oxalat :
1) Negatif (Stakes 1)
2) Beberapa (Stakes 2)
3) Banyak (Stakes 4)
-47 -
2l Standar Penilaian Darah Lengkap

1. Hb (g/dl.)
a Pria
l) 14- 18 (Stakes 1)
2l 13 - <14 atau >18-19 (Stakes 2)
3) 12 - <13 atau >19-20 (Stakes 3)
4) <12 atau > 20 (Stakes 4)
b Wanita
r) t2-16 (Stakes 1)
2l lL- <12 atau >16 - 17 (Stakes 2)
3) 10 - <11 atau >77-18 (Stakes 3)
4) <10 atau >18 (Stakes 4)
2 Leukosit (/uL)
a. > 5.000 - 10.000 (Stakes 1)
b 4.000 - 5.000 (Stakes 2)
c. 3.000 - < 4.000 atau > 10.000 -12.000 (Stakes 3)
d < 3.000 atau > 12.000 (Stakes 4)
Trombosit
a 150.000 - 450.000 (Stakes I )
b 100.000 - 150.000 atau > 450.000 - < 600.000 (Stakes 2)
c. < 100.000 atau > 600.000 (Stakes 4)
4. LED (mm/jam I)
Pria
1) <15/jamI (Stakes 1)
2) 16-30 (Stakes 2)
3) >30-100 (Stakes 3)
(dengan catatan nilai Hb/leukosit normal)
,
4) too (Stakes 4)
b Wanita
1)<20ljam I (Stakes 1)
2)2t-40 (Stakes 2)
3) >40-100 (Stakes 3)
(dengan catatan nilai Hb/leukosit normal)
4) > l0o (Stakes 4)
5. Hitung jenis leukosit:
a Basofil
1)
' I (Stakes 1)
212 at
(Stakes 2)
3) ,3 (Stakes 3)
b Eosinofil
1) 1-3 (Stakes 1)
2l.4 6 (Stakes 2)
3]'7 -20 (Stakes 3)
c Neutrofil batang
1].2-6 (Stakes 1)
217 - to (Stakes 2)
-44-
3) 1l-30 (Stakes 3)
d Neutrofil segmen
1) .60 (Stakes 1)
216t-70 (Stakes 2)
3],71 - 79 (Stakes 3)
e Limfosit
1) .40 (Stakes I )
214t-60 (Stakes 2)
3)61-80 (Stakes 3)
f Monosit
l)3-8 (Stakes 1)
2l.9 -2O (Stakes 2)
3) 21- 30 (Stakes 3)
Metamielosit/lebih muda (Stakes 4)
3) Standar Penilaian SGOT
SGOT (u/L) perhatikan suhu pemeriksaan, nilai di bawah ini pada suhu
37" C
1 Pria
a. 0-33 (Stakes 1)
b 34-70 (Stakes 2)
C >70 (Stakes 4)
2 Wanita
a o-27 (Stakes l)
b 2a-70 (Stakes 2)
C >70 (Stakes 4)
(Catatan : faktor koreksi hasil SGOT bila pemeriksaan pada
suhu 25o C ke 37o C: 2,131
4l Standar Penilaian SGPT

SGP/[ (u/L) perhatikan suhu pemeriksaan, nilai di bawah ini adalah pada
suhu 37o C
1 Pria
a 0-50 (Stakes 1)
b 51-80 (Stakes 2)
C >80 (Stakes 4)
2 Wanita
a. 0-34 (Stakes l)
b 35-70 (Stakes 2)
c >70 (Stakes 4)
(Catatan: faktor koreksi hasil SGPT bila pemeriksaan pada
suhu 25oC ke 37o C : 1,85)
5) Standar Penilaian Ureum ( mgldl )
1 <40 (Stakes 1)
2. 40-50 (Stakes 2)
J. >50 (Stakes 4)
-49-
6) Standar Penilaian Kreatinin (mS/dL)

1. Pria
a 0 7- 1 2 (Stakes I )
b > 1,2 - 2,O (Stakes 3)
c ,2,O (Stakes 4)
c Wanita
a 0,5 - 0,9 rngldL (Stakes 1)
b > o,9 - 2,O (Stakes 3)
c ,2,O (Stakes 4)
7l Standar Penilaian Kolesterol Total (mg/dl.)

1 < 2OO mgldL (Stakes 1)
2 200 - 210 (Stakes 2)
c. > 2to -220 (Stakes 3)
4 > 220 (Stakes 4)
8) Standar Penilaian Trigliserida (mg/dl,)

1 <150 mg/dl (Stakes 1)
2. 150 - 160 (Stakes 2)
3 >160 - 180 (Stakes 3)
4. > 180 (Stakes 4)
9) Standar Penilaian Glucosa Puasa ( mg/dl )
1. 70- 100 mgldL (Stakes 1)

) > 100 - 125 (Stakes 2)
3 >_126 (Stakes 4)
4. < 70 diulang, bila hasil ulang tetap < 70 (Stakes 4)
10) Standar Penilaian Asam urat (mg/dl,)

1. Pria
a < 7,O mgldL (Stakes 1)
b 7,O - 7,5 (Stakes 2)
c. > 7,5 -8,0 (Stakes 3)
d , 8,0 (Stakes 4)
2 Wanita
a < 5,7 rngldL (Stakes I )
b 5,7 - 6,O (Stakes 2)
c > 6,0 - 7,O (Stakes 3)
d. > 7,O (Stakes 4)
11) Standar Penilaian Bilirubin total (mgldL)

1 0 - 1 mg/dl (Stakes 1)
2 1- 1,5 (Stakes 2)
-50-
3 > 1,5 (Stakes 4)
12) Standar Penilaian Anti HIV (kualitatif/ penyaring)

1 Negatif/ non reaktif (Stakes 1)
2. Positif/ reaktif (Stakes 4)
13) Standar Penilaian HbsAg (kualitatif/penyaring)

1. Negatif/ non reaktif (Stakes 1)
2 Positif/reaktif (Stakes 4)
14) Standar Penilaian VDRL/TPHA (kualitatif/ penyaring)

1 Negatif/ non reaktif (Stakes I )
2. Positif/ reaktif (Stakes 4)
15) Standar Penilaian Narkoba (morlin, amfetamin, metamfetamin, THC,
b enzodiazepin, cocain)
1. Negatif /non reaktif (Stakes 1)
2 Positif /reaktif (Stakes 4)
16) Standar Penilaian Uji Kehamilan Bagi Peserta Wanita

1 Negatif (Stakes 1)
2 Positif (Stakes 4)
l7) Standar Penilaian Radiologi (Foto Toraks)

l. Kolumna vertebralis :
a Skoliosis :
1) sudut cobb < 15 derajat (Stakes 2)
2) sudut cobb > 15 derajat (Stakes 4)
b Kifosis :
1) sudut kifosis 15" - 20" (Stakes 2)
2) sudut kifosis 20" - 29" (Stakes 3)
3) sudut kifosis > 3O" derajat (foto lateral) (Stakes 4)
4) Kifosis dgn destruksi vertebra (tanpa (Stakes 4)
melihat sudut)
c Lordosis
1) sudut ferguson < 35" (Stakes 2)
2) sudut ferguson > 35o (Stakes 4)
3) Destruksi tulang (Stakes 4)
4) Gambaran osteolitik/blastik (Stakes 4)
2 Iga / servikal rib :
a Penyempitan atau pelebaran sela iga disertai (Stakes 4)
asimetri thorax
b Hipotrofi/atrofi iga atau servikal rib (Stakes 4)
-51 -
C Setiap kelainan patologis skeleton lainnya (iga, (Stakes 4)

klavikula, sternum, skapula)
d Setiap kelainan skeleton lainnya (iga, klavikula, (Stakes 2)
sternum, skapula), bila merupakan variasi bentuk
atau jumlah dengan catatan tidak ada asimetri
dinding toraks
o Pleura dan diafragma :
Setiap kelainan aktif pada pleura (efusi / schwarte) (Stakes 4)
dan diafragma (eventrasio, letak tinggi > 1,5
corpus vertebra)
b Bila merupakan variasi bentuk (scalloping) (Stakes 2)
C Setiap kelainan lama / tenang (minimal) dengan (Stakes 2)
catatan spirometri normal
4 Mediastinum:
a, T\rmor (Stakes 4)
b. kelainan trachea / hilus (Stakes 4)
5 Jantung dan pembuluh darah :
a CTR lebih dari 50% pada kelainan kongenital / (Stakes 4)
didapat
b Increased/ decreased pulmonary (Stakes 4)
uasanlaris asion(odema p aru)
c Increased uasanlaisasion pada lap atas paru (Stakes 4)
(kongestif paru)
d Dekstrokardia (Stakes 4)
e Effusi perikardial (Stakes 4)
f. Athlete heart (konfrcmasi dg echo cardiografi) (Stakes 2)
6 Paru / Saluran pernapasan
a. Penyakit Obstruktif kronis saluran napas (Stakes 4)
(Bronkitis kronis, Empisema, Bronkiektasis,
Kistik fibrosis) dengan konfirmasi pemeriksaan
klinis
b Tumor / metastase (Stakes 4)
C Bronkopneumonia (Stakes 4)
d Bronkitis akut (Stakes 3)
e. TB aktif (Stakes 4)
f TB lesi minimal (Stakes 4)
Bekas TB (Stakes 4)
18) Standar Penilaian Jantung

1. Kelainan anatomi jantung
a Penyakit aorta
1) Aneurisma aorta (Stakes 4)
2) Aortitis (Stakes 4)
3) Atherosklerosis aorta (Stakes 4)
4) Dilatasi aorta (Stakes 4)
5) Aneurisma disikan aorta (Stakes 4)
-52-
6) Trombosis emboli aorta (Stakes 4)
b Penyakit pembuluh darah paru.
1) Aneurisma arteria pulmona-lis (Stakes 4)
2) Dilatasi arteria pulmonalis (Stakes 4)
3) Tromboemboli pada arteri pulmonalis (Stakes 4)
c Penyakit arteri koronaria.
1) Atherosklerosis (Stakes 4)
2) Tromboemboli pada arteri koronaria (Stakes 4)
3) Stenosis pada orifisium arteri koronaria (Stakes 4)
d Penyakit endokardium dan penyakit jantung
1) Endokarditis (Stakes 4)
2) Trombosis intra kardial (Stakes 4)
3) Neoplasma endokardium (Stakes 4)
4) Ruptur cLnrda tendinae (Stakes 4)
5) Deformitas uahnlar (kelainan katup ) (Stakes 4)
e Penyakit miokardium.
1) Kardiomiopati (Stakes 4)
2) Pembesaran jantung (Berdasarkan EKG) :
a) Pembesaran atrium kiri (Stakes 3)
b) Pembesaran atrium kanan (Stakes 3)
c) Pembesaran biatrial (Stakes 4)
d) Pembesaran ventrikel kiri (Stakes 4)
e) Pembesaran ventrikel kanan (Stakes 3)
f) Pembesaran biventrikular (Stakes 4)
g) Pembesaran atrium kiri & ventrikel kiri (Stakes 4)
h) Pembesaran atrium kanan & ventrikel (Stakes 4)
kanan
i) Pembesaran biatrial dan biventrikular (Stakes 4)
f Infark jantung :
l) Infark pada dinding inferior (Stakes 4)
2) Infark pada dinding antero septal (Stakes 4)
3) Infark pada dinding lateral (Stakes 4)
4) Infark jantung anterior ekstensif (Stakes 4)
Penyakit perikardium
1) Fibrosis, kalsifikasi atau keduanya (Stakes 4)
2) Hemoperikardium (Stakes 4)
3) Neoplasma (Stakes 4)
4) Hidroperikardium (Efusi perikardial) (Stakes 4)
5) Perikarditis (Stakes 4)
6) Pneumoperikardium (Stakes 4)
h Dextrokardia (Stakes 4)
1 Kelainan anatomi aorta dan sistem arkus aorta
1) Koartasi aorta (Stakes 4)
2) Arkus aorta ke kanan (Stakes 3)
J Kelainan anatomi arteri pulmonalis. Fistula (Stakes 4)
arterioveno pulmonal
-53-
k Kelainan anatomi arteria koronaria (Fistula (Stakes 4)
arteria koronaria pada ruang jantung)
I Komunikasi antara pembuluh darah besar
1) Jendela aortopulmonal (Stakes 4)
2) Patent ductus artenbszs (PDA) (Stakes 4)
m. Kelompoktransposisi. (Transposisi koreksi (Stakes 4)
kongenital dari pembuluh darah besar)
n Cacat pada tingkat atrium.
ll Foramen ouale paten (Stakes 4)
2l Defek septum atrium (Ostium secunduml (Stakes 4)
o Cacat pada tingkat ventrikel (Defek septum (Stakes 4)
ventrikel)
p. Kelainan katup aorta.
l) Deformitas komisural / anural pada daun (Stakes 4)
katup aorta yang menimbulkan regurgitasi
2) Atresia aorta/ insufisiensi aorta (Stakes 4)
3) Stenosis/ insufisiensi aorta valvular (Stakes 4)
4) Stenosis / insulisiensi aorta subvalvular (Stakes 4)
5) Stenosis/ insufisiensi aorta supravalvular (Stakes 4)
q' Kelainan Katup Mitral.
1) Deformasi komisural/anular pada daun katup (Stakes 4)
mitral yang menimbulkan regurgitasi
2) Atresia/stenosis/insufisiensi mitral (Stakes 4)
r Kelainan katup pulmonal (Atresia/ stenosis/ (Stakes 4)
insufisiensi katup pulmonal)
S. Kelainan katup trikuspid.
1) Atresia/ stenosis/ insufisiensi katup trikuspid (Stakes 4)
2) Katup trikuspid terbentuk rendah (malfurmasi (Stakes 4)
ebsteinl
t Kelainan pengaliran vena.
al Vena caua superior kiri persisten (Stakes 4)
bl Azggos communicans dati uena caua infeior (Stakes 4)
u Periarteritis nodosa (Stakes 4)
Demam rematik (Stakes 4)
2 Kelainan fisiologik jantung.
a Kelainan irama (berdasarkan hasil pemeriksaan
EKG).
l) Irama jantung abnormal.
a) Sinus takikardi yg menetap
(1) 100 - 110 x/mnt (Stakes 2)
(2) >110- l19x/mnt (Stakes 3)
(3) > 120 x/mnt (Stakes 4)
b) Sinus bradikardi Nadi istirahat
(1) 50 - < 60 x/mnt (Stakes 3)
(2) . 5o x/mnt (Stakes 4)
ntuk nadi < 60 x/menit,apabila dilakukan (Stakes 2)
rcise test /lari ditempat selama 5 menit dan
-54-
dilakukan ekg ulang, te{adi peningkatan denyut
nadi > 60 x/menit dengan irama sinus
c) Sinus aritmia (Stakes 2)
d) Irama sinoventrikular (Stakes 4)
2) Mekanisme atrial.
a) Kontraksi prematur atial (atial ertra (Stakes 3)
sysfole)
b) Takikardi atrial (Stakes 4)
c) Fibrillasi atrial (Stakes 4)
3) Mekanisme atriouentilotlar junction.
a) Denyutan bebas atiouentrilotlar junction (Stakes 3)
b)lrama atriouentrilular junction (Stakes 4)
c) Kontraksi prematur atiouentrilular junction (Stakes 3)
d) Takikardia atiouentilotlar junction (Stakes 4)
4) Mekanisme supraventrikular
a) Kontraksi prematur supraventrikular (Stakes 4)
b) Irama supraventrikular (Stakes 4)
c) Takikardia supraventrikular (Stakes 4)
5) Mekanisme ventrikular
a) Kontraksi prematur ventrikular (Ventianlar
Ertra Systole /W$
(1) . 5 kali per menit (Stakes 2)
(2) Z 5 kafi per menit (Stakes 4)
b) Irama ventrikular (Stakes 4)
c) Takikardia ventrikular (Stakes 4)
d) Fibrilasi ventrikular (Stakes 4)
6) Irama pacu jantung artifrsial.
a) Irama atrial dari pacu jantung (Stakes 4)
b) Irama ventrikular dari pacu jantung (Stakes 4)
b Gangguan konduksi.
l) Blok exit sinoatrial (Stakes 4)
2) Blok intra atrial (Stakes 4)
3) Gangguan konduksi atrioventrikular (Stakes 4)
4) Disosiasi atrioventrikular (Stakes 4)
5) Defek konduksi atrioventrikular :
a) Blok monofasikular :
(l) RBBB inkomplit (Stakes 2)
(2) RBBB komplit (Stakes 4)
(3)LBBB (Stakes 4)
(a) BIok anterior fasikular (Stakes 4)
(5) Blok posterior fasikular (Stakes 4)
b) Blok bifasikular (Stakes 4)
c) Blok trifasikular (multi -fasikular) (Stakes 4)
6) Jalur tambahan :
a) Louen Ganong Leuine Sgndrome (Stakes 4)
bl WolJf Porkinson White Sgndrome (Stakes 4)
c Gangguan fungsi valvular.
-55-
1) Malfungsi protese dan Lrcmografi (Stakes 4)
2) Prolap katup
a) Prolap katup aorta (Stakes 4)
b) Prolap katup mitral (Stakes 4)
d Gangguan fungsi miokardial
1) Payah ventrikel
a) Payah ventrikel kiri (Stakes 4)
b) Payah ventrikel kanan (Stakes 4)
2) Asinergi ventrikel (Stakes 4)
3) Restriksi perikardial (Stakes 4)
4) Restriksi miokardial (Stakes 4)
e Gangguan tekanan intravaskular.
1)Hipertensi arteri pulmonal (Stakes 4)
2) Hipertensi arteri sistemik (Stakes 4)
f S?utnt
1)Shunf intra kardial kiri ke kanan (Stakes 4)
2) SLrunt extra kardial kiri ke kanan (Stakes 4)
a Iskemia miokardial
a Perubahan segmen ST dan gelombang T yang (Stakes 3)
non spesifik
b Perubahan segmen ST dan gelombang T yang (Stakes 4)
spesifik
C Depresi segmen ST > 0,2 mV (Stakes 4)
d Gelombang T inversi dalam dan simetris (Stakes 4)
19) Standar Penilaian Kesehatan Jiwa

1. Gangguan Mental Organik
a. Demensia (Stakes 4)
b Sindroma amnesia organik (Stakes 4)
C Delirium (Stakes 4)
d Gangguan kepribadian dan perilaku akibat (Stakes 4)
disfungsi atau kerusakan otak organik.
2. Gangguan mental dan perilaku akibat penggu naan zat (Stakes 4)
psikoaktif
J. Gangguan Psikotik
a Skizofrenia (Stakes 4)
b Gangguan Waham menetap (Stakes 4)
c Gangguan Psikotik Akut dan sementara (Stakes 4)
4. Gangguan Suasana perasaan :
Gangguan Manik (Stakes 4)
b Gangguan Afektif Bipolar (Stakes 4)
c Gangguan Depresif (Stakes 4)
5. Gangguan Neurotik
a Ringan (Stakes 3)
b Sedang - berat (Stakes 4)
6 Gangguan Kepribadian :
a. Gangguan Kepribadian Khas (Stakes 4)
-56-
b. Gangguan Kebiasaan dan Impuls (Stakes 4)
C Gangguan Identitas Jenis Kelamin (Stakes 4)
d Gangguan psikologis dan perilaku yang (Stakes 4)
berhubungan dengan perkembangan dan orientasi
seksual
7 Stattering / Stammering (gagap) (Stakes 4)
8 Kapasitas Ketahanan Mental kurang berdasarkan MMPI (Stakes 4)
dengan Interpretasi
9 Gangguan penyesuaian dengan berbagai manifestasi (Stakes 4)
gejala
10. Riwayat gangguan jiwa yang memiliki kecenderungan (Stakes 4)
kronik kambuhan
f. Ketentuan dan Norma Penilaian

a) Hasil Tes Kesehatan Tahap II calon Praja ditentukan
berdasarkan pedoman penilaian Stakes.
b) Stakes sebagaimana dimaksud pada angka (l) terdiri dari:
a) Stakes 1 adalah kondisi tidak ada kelainan atau penyakit
sama sekali atau kalau ada kelainan tersebut adalah
sangat ringan atau tidak berarti, sehingga memenuhi
persyaratan medis untuk menjadi calon Praja
b) Stakes 2 adalah kondisi mempunyai kelaianan atau
penyakit derajat ringan yang tidak mengganggu fungsi
tubuh, sehingga masih memenuhi persyaratan medis
untuk menjadi calon Praja.
c) Stakes 3 adalah kondisi mempunyai kelainan atau
penyakit derajat sedang yang tidak mengganggu fungsi
tubuh, sehingga masih memenuhi persyaratan medis
untuk menjadi calon Praja; dan
d) Stakes 4 adalah kondisi mempunyai kelainan atau
penyakit derajat berat yang akan mengganggu fungsi
tubuh, sehingga tidak memenuhi persyaratan medis
untuk diterima/bertugas sebagai calon Praja.
c) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap II meliputi:
a) Memenuhi syarat; dan
b) Tidak memenuhi syarat.
d) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap II memenuhi syarat,
dengan kategori:
a) baik (B);
b) cukup (C); dan
c) kurang (K1).
-57-
e) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap II tidak memenuhi
syarat, dengan kategori kurang sekali (K2).
f) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap II dengan kategori Baik
(B) sebagaimana dimaksud pada huruf f angka 4), terdiri
dari:
a) nilai 80 (delapan puluh), bila semua aspek mempunyai
nilai Stakes 1;
b) nilai 77 (tujuh puluh tujuh), bila terdapat I (satu) aspek
c) nilai 75 (tujuh puluh lima), bila terdapat 2 (dua) aspek
kelainan dengan nilai Stales 2;
d) nilai 73 (tqjuh puluh tiga), bila terdapat 3 (tiga) aspek
e) nilai 70 (tujuh puluh), bila terdapat:
(l) I (satu) atau 2 (dua) aspek kelainan dengan nilai
Stakes 2 yang disebabkan kelainan jantung tetapi
masih dalam batas normal; atau
(21 4 (empat) aspek kelainan dengan nilai Stakes 2.
g) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap II dengan nilai C
sebagaimana dimaksud pada huruf f angka 4), terdiri dari:
a) nilai 67 (enam puluh tujuh), bila terdapat S (lima) aspek
b) nilai 65 (enam puluh lima), bila terdapat 6 (enam) aspek
c) nilai 63 (enam puluh tiga), bila terdapat 7 (lima) aspek
d) nilai 60 (enam puluh), bila terdapat:
(l) 8 (delapan) atau lebih aspek kelainan dengan nilai
Stakes 2; dan
(21 3 (tiga) atau lebih aspek kelainan dengan nilai
Stakes 2 yang disebabkan kelainan jantung tetapi
masih dalam batas normal.
h) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap II dengan nilai Kurang
(Kl) sebagaimana dimaksud pada huruf f angka 4), terdiri
dari:
a) nilai 57 (lima puluh tujuh), bila terdapat 1 (satu) aspek
b) nilai 56 (lima puluh enam), bila terdapat 2 (dua) aspek
-58-
c) nilai 55 (lima puluh lima), bila terdapat 3 (tiga) aspek
kelainan dengan nilai Stakes 3.
i) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap II dengan nilai Kurang
Sekali (K2) sebagaimana dimaksud pada huruf f angka 5),
apabila mendapat nilai 5O (lima puluh), dengan ketentuan:
a) Bila terdapat 4 (empat atau lebih aspek kelainan dengan
nilai Stakes 3; dan
b) Bila terdapat 1 (satu) atau lebih aspek kelainan dengan
nilai Stakes 4.
j) Penilaian hasil Tes Kesehatan Tahap II sebagaimana
dimaksud pada huruf f angka 3), dinyatakan Tidak
Memenuhi Syarat dengan a-lasan, dapat:
a) Membahayakan diri dan/atau orang lain;
b) Menularkan penyakit dan/ atau merugikan lingkungan;
dan
c) Menyebabkan gangguan fungsi di samping estetika
kurang dan/ atau menimbulkan hambatan dalam
pelaksanaan tugas.
PEDOMAN PENILAIAN HASIL PEMERI KSAAN KESEHATAN TAHAP II
NILAI
NO KETERANGAN
1. Baik (B) 80 Setiap aspek pemeriksaan memiliki
nilai Stakes 1
70-77 Bila terdapat kelainan sebanyak 1-4

kelainan dengan nilai Stakes 2, sbb:
a. I kelainan dengan nilai Stakes 2
dinilai :B-77
b. 2 kelainan dengan nilai Stakes 2
dinilai :B-75
c. 3 kelainan dengan nilai Stakes 2
dinilai :B-73
d. 4 kelainan dengan nilai Stakes 2
dinilai :B-70
e. I atau 2 kelainan dengan nilai
Stakes 2 rya karena kelainan
Jantung yang masih dalam
batas normal (Stakes 2) maka
dinilai:B-70
2. Cukup (C) 60-67 Bila terdapat >4 kelainan dengan nilai
Stakes 2, sbb:
a. 5 kelainan dengan nilai stakes 2
dinilai :C-67
dinilai :C-65
-59-
NILAI
NO KETERANGAN
dinilai :C-63
d. > 8 kelainan dengan nilai stakes 2
dinilai: C - 60
e. > 3 kelainan dengan nilai stakes 2
disertai kelainan jantung yang
masih dalam batas normal
(Stakes 2) dinilai : C - 60
J Kurang (Kl) 55-57 a. 1 kelainan dengan nilai stakes 3
dinilai : Kl- .57
dinilai: Kl- 56
clrnllal : Kl- 55
4 Kurang 50 a. Bila terdapat > 3 kelainan dengan
Sekali (K2) nilai Stakes 3
b. Bila terdapat kelainan dengan nilai
Stakes 4
3. Tes Kesamaptaan dan Pemeriksaan Penampilan

a. Peserta yang berhak mengikuti Tes Kesamaptaan dan pemeriksaan
Penampilan adalah :
1) Peserta yang dinyatakan lulus Tes psikotogi, Integritas dan

Kejujuran.
2) Peserta yang Memenuhi Syarat verifikasi faktual dokumen
administrasi pendaftaran; dan
3) Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat Tes Kesehatan Tahap
II.
b. Jadwal dan Pelaksanaan Tes Kesamaptaan dan pemeriksaan
Penampilan dilakukan di lokasi yang ditentukan oleh panitia
Pelaksana dan Panitia SPCP IPDN.
c. Pelaksanaan Tes Kesamaptaan dan pemeriksaan penampilan
dilakukan oleh lembaga yang memiliki kompetensi memeriksa
kondisi jasmani dan penampilan seseorang.
d. Pada pelaksanaan pemeriksaan penampilan, dilaksanakan
pengawasan dan monitoring oleh tim pusat yang terdiri dari unsur
Mabes Polri dan IPDN.
e. Hasil pengawas€rn dan monitoring dilaporkan pada pelaksanaan
rapat pleno kelulusan pantukhir.
f. Materi Tes Kesamaptaan dan pemeriksaan penampilan Calon praja
meliputi:
1) Tes Kesamaptaan Jasmani A, lari 12 menit;
2l Tes Kesamaptaan Jasmani B:
a) pull up/ chinning;
-60-
b) sit up;
c) pushup; dan
d) shrtttle run.
3) PemeriksaanPenampilan,meliputi:
a) pengukuran tinggi dan berat badan;
b) pemeriksaan tipe tubuh;
c) pemeriksaan kelainan dan penampilan (24 item);
d) pengambilan foto postur; dan
e) ketentuanpenilaian.
g. Tata cara penilaian Tes Kesamaptaan dan Pemeriksaan Penampilan
calon Praja :
1) Tes Kesamaptaan Jasmani A:

a) Hasil Gerak Kesamaptaan A (HGA), diperoleh
berdasarkan jarak yang dicapai peserta;
b) Nilai Gerak Kesamaptaan A (NGA) diperoleh dengan
mencocokan Hasil Gerak Kesamaptaan A (HGA) dengan
tabel penilaian.
2) Tes Kesamaptaan Jasmani B:
a) hasil Gerak Kesamaptaan B (HGB), diperoleh
berdasarkan jumlah geralan benar dari masing-masing
item pull up/chinning (B1), sit up (B2), push up (B3)
selama 1 menit, untuk shuttle run (B4) berdasarkan
waktu tempuh;
b) nilai Gerak Kesamptaan B (NGB), diperoleh dengan
mencocokan hasil gerak item pull up/chinning (Bl), sit
up (B2), push up (83) dan shuttle run (B4), dengan tabel
penilaian;
c) nilai Gerak Kesamaptaan B (NGB), dihitung dengan
menjumlahkan nilai gerak pull up/chinning (NGB l)+nilai
gerak sit up (NGB2)+nilai gerakan push up (NcB3)+nilai
gerak shuttle run (NGB4) dibagi 4, dengan rumus:
_ NGB1 + NGB2 + NGB3 + NGB4

^,,.,,
4
3) Nilai Akhir Kesamaptaan A dan B (NAB):

diperoleh dengan menjumlahkan Nilai Cerak Kesamaptaan A
(NGA) + Nilai Gerak Kesamaptaan B (NGB) dibagi 2, dengan
rumus:
-61 -
NGA + NGB
NAB _
2
4) Pemeriksaan Penampilan :
a) dalam pemeriksaan penampilan, masing-masing nilai tipe

tubuh (NTT) dan nilai kelainan (NK), bersifat mutlak.
Apabila masing-masing atau salah satu mendapatkan nilai
41 (batas normal) atau dibawah 41 (tidak normal) maka
nilai tersebut menjadi Nilai Akhir (NA) pemeriksaan
penampilan;
b) penilaian pemeriksaan penampilan, beserta catatan
kelainan dan prestasi cabang olahraga, disampaikan
sebagai rekomendasi kepada panitia, sebagai bahan
pertimbangan dalam penilaian.
c) Nilai Akhir Pemeriksaan Penampilan adalah gabungan
Nilai Tipe Tubuh (NTT) dan Nilai Kelainan (NK), yang
dijumlahkan dengan menggunakan rumus:
(1) Bila NK dan NTT, keduanya atau salah satu memiliki
nilai terkecil berada antara nilai 8l-10O.
NK+N
NA= 2 -81
?
+81
nilai terkecil berada antara nilai 61-8O.
NK+N
NA_ 2 -61
+61
2
nilai terkecil berada antara nilai 4l-60.
NK + NTT
NA= Z - 41.
) +41

nilai terkecil berada antara nilai 0-40.
INK + NTTI
NA= t----z-l -21
+2t
3
d) dalam pemeriksaan penampilan apabila seorErng peserta
mendapatkan nilai kualitatif Tidak Memenuhi Syarat
(TMS) atau kurang dari 4l dengan catatan hasil
pemeriksaan tidak normal, maka direkomendasikan
kepada panitia penerimaan yang dilengkapi catatan hasil
penilaian dokumentasi foto, baik dari hasil pemeriksaan
tipe tubuh atau pemeriksaan kelainan tubuh;
-62-
e) ketentuan kaki O/X been dengan toleransi 7 cm, di atas 7
cm tidak memenuhi syarat.
5) Ketentuan Memenuhi Syarat (MS) dan Tidak Memenuhi Syarat
(TMS)
a) hasil penilaian Tes Kesamaptaan Jasmani bersifat
kuantitatif (angka) dan kualitatif Memenuhi Syarat (MS)
dan Tidak Memenuhi Syarat (TMS), sedangkan
Pemeriksaan Penampilan bersifat kualitatif Memenuhi
Syarat (MS) dan Tidak Memenuhi Syarat (TMS);
b) Nilai Batas Lulus (NBL) Tes Kesamaptaan Jasmani
Nilai Batas Lulus (NBL) adalah nilai terendah dari
penjumlahan gerakan Tes Kesamaptaan Jasmani A (NGA)
dan gerakan Tes Kesamaptaan Jasmani B (NGB) dibagi 2
(dua) dengan hasil lebih besar sama dengan Nilai Batas
Lulus (NBL) yang telah ditentukan, dengan rumus:
(NGA + NGB)
= >NBL
2
c) Peserta Tes dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS):
penjumlahan gerakan Tes Kesamaptaan Jasmani A (NGA)
dan gerakan Tes Kesamaptaan Jasmani B (NGB) dibagi 2
hasilnya lebih kecil dari Nilai Batas Lulus (NBL) <41
(kurang dari empat puluh satu) atau dengan rumus:
(NGA + NGB)
Z = 1+i
d) Apabila terdapat peserta seleksi yang mendapatkan nilai 0
(nol) pada Tes Kesmaptaan Jasmani A atau salah satu item
Tes Kesamaptaan Jasmani B, maka nilai tersebut tetap
diakumulasi untuk menentukan Nilai Akhir Tes
Kesamaptaan Jasmani A dan B;
e) Penulisan nilai Tes Kesamaptaan Jasmani AB, terdiri dari
2 digit dan 2 angka di belakang koma dan tidak ada
pembulatan dengan contoh sebagai berikut:
(a) nilai 41,00;
(b) nilai 66,52.
f) Kategori penilaian dalam Tes Kesamaptaan Jasmani:
(a) Baik Sekali (BS) 8l-100;
(b) Baik (B) 6t-80;
(c) cukup (C) 4t-6o;
(d) Kurang (K) 2t-4O;
(e) Kurang Sekali (KS) 0-2O.
-63-
g) Klasilikasi golongan usia yang dipakai dalam seleksi Calon
Praja IPDN Tahun 2022 adala}: golongan I (satu), usia
18-30 Tahun. Apabila terdapat peserta yang berusia
kurang dari 18 tahun, diberlakukan ketentuan penilaian
sebagaimana golongan I (satu);
h) Penentuan golongan umur masing - masing peserta dilihat
dari tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta dikaitkan
dengan waktu pelaksanaan ujian.
i) Ketentuan pengulangan dalam Tes Kesamaptaan Jasmani,
sebagai berikut:
(l) peserta tidak bisa menyelesaikan item ujian karena
jatuh/terpeleset, kram serta kesalahan penguji dalam
melakukan tugasnya;
(21 keputusan pengulangan dalam pengujian,
berdasarkan hasil koordinasi antara pengr_rji,
pengawas internal, pengawas eksternal dan atau tim
kesehatan yang diputuskan oleh Ketua Tim Tes
Kesamaptaan dan Pemeriksaan penampilan;
(3) saat pengulangan dilaksanakan setelah peserta
terakhir dalam kelompok atau gelombang yang
bersangkutan selesai melaksanakan pengujian; dan
l4l pengulangan dilaksanakan maksimal 2 (dua) kali,
dengan nilai hasil gerak yang terbaik yang digunakan.
j) Mengopdmalkan proses pelaksanaannya dengan:
(1) menugaskan para penguji dan pemeriksa yang
memiliki kompetensi dan integritas;
(21 kegiatan dilaksanakan dengan sistem one day sentice,
yakni dari mulai pelaksanaan pengujian, penilaian
dan pengumuman kepada peserta dilaksanakan I
(satu) hari selesai; dan
(3) proses pengujian dilaksanakan dengan prinsip
BETAH, yakni bersih, transparan, akuntabel dan
humanis;
k) Mekanisme pelaksanaan Seleksi Tes Kesamaptaan dan
Pemeriksaan Penampilan, sebagai berikut:
(l) dalam setiap tahapan pengujian seluruh peserta
berhak untuk mengetahui hasil gerak dan nilai gerak
yang tertulis dalam formulir penilaian serta.
-64-
membubuhkan paraf pada setiap hasil penilaian
dengan disaksikan oleh pengawas;
(21 hasil penilaian Tes Kesamaptaan Jasmani,
diumumkan langsung pada hari pelaksanaan dan
seluruh peserta wajib memparaf pada formulir
penilaian disaksikan oleh pengawas; dan
(3) panitia, pengawas, dan petugas lainnya yang terbukti
melakukan penyimpangan, kecurangan dengan
menambah atau mengurangi nilai/hasil ujian akan
diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
6) Tabel dan Formulir Penilaian Tes Kesamaptaan dan
Pemeriksaan Penampilan
a) Tabel dan Formulir Penilaian Tes Kesamaptaan Jasmani
(1) Tabel Golongan I Pria (usia 18 s.d. 30 tahun)
Hasil Gerak (He)

Lari Pull Up Sit Up Push Up Shuttle Nilai
12 Menit 1 1 Menit I Menit Run Gerak
(Meter) (Menit) (Gerak) (Gerak) 6Xr0M (Ne)
Gerak (Detik)
3444 t7 40 42 16 20 100
3422 16 30 99
3401 16 40 98
3380 4t 16 50 97
3369 39 16 60 96
3338 16 70 95
3317 l6 40 16 80 94
3296 93
3274 38 16 90 92
3253 39 9t
3232 t7,oo 90
32rL 89
3190 15 37 38 t7 10 88
3169 87
3148 17 20 86
3126 37 85
310s 36 t7,30 84
3084 83
3062 l4 36 17,40 a2
3041 81
302 I 35 17,50 80
2999 35 79
2978 L7 60 78
2957 77
2936 13 34 34 17,70 76
29t4 75
2493 17 80 74
2872 33 73
-65-
Hasil Gerak (Hg)
Lari Pull Up sit up Push Up Shuttle Nilai
12 Menit I 1 Menit 1 Menit Run Gerak
(Meter) (Menit) (Gerak) (Gerak) 6X10M (Ne)
(Gerak) (Detik)
2851 JJ 17,90 72
2820 7l
2809 t2 32 18,00 70
27aA 69
2767 32 18,10 68
2746 31 67
2725 18,20 66
2703 65
2682 l1 31 30 18,30 64
2661 63
2639 r8,40 62
26t8 29 61
2597 30 18,50 60
2576 59
2555 10 28 18,60 58
2534 57
2513 29 18,70 56
2491 27 55
2470 18,80 54
2449 53
2428 9 28 26 18,90 52
2407 19,00 5l
2386 25 50
2364 19,10 49
2343 27 48
2322 19,20 47
230r 8 23 46
2280 19,30 45
,, qo
26 .).)
44
2237 t9,40 43
2216 2t 42
2t95 25 19,50 4l
2174 20 19,60 40
2r53 7 39
2t32 24 19 19,70 38
2ttl 37
2090 18 19,80 36
2069 23 35
2048 t7 19,90 34
2026 33
2005 6 c) 16 20,oo 32
1984 31
1962 2l 20,1o 30
t941 15 29
1920 20 20,20 2A
1899 27
1878 5 19 t4 20,30 26
1857 25
1836 18 20,40 24
l8t4 13 23
t793 l7 20,so 22
-66-
Hasil Gerak (Hg)
Lari Pull Up Sit Up Push Up Shuttle Nilai
12 Menit 1 1 Menit 1 Menit Run Gerak
(Meter) (Menit) (Gerak) (Gerak) 6X10M (Ne)
(Gerak) (Detik)
1772 t2 20,60 2t
1750 4 16 20
1729 1l 20,70 t9
1708 15 18
t687 10 20,80 t7
t666 14 16
1645 9 20,90 15
1625 o l3 l4
1603 8 21,OO 13
1582 t2 t2
1561 7 2t,to 11
1539 11 2t,20 to
1518 6 9
1497 2 10 2t,30 8
1476 5 7
1455 9 4 2t,40 6
1434 3 5
1413 1 8 2 21,50 4
r392 1
a
t37 | 7 2r,60 2
1349 6 1
(2) Tabel Golongan I Wanita (usia l8 s.d. 3O tahun)
Hasil Gerak (He)

Lari 12 Pull Up Sit Up Pushup Shuttle Nilai
Menit I (Menit) 1 (Menit) I (Menit) Run Gerak
(Meter) (Gerak) (Gerak) (Gerak) 6X10M (NG)
(Detik)
3095 72 50 37 t7,60 100
3084 17,70 99
3062 17,80 98
3041 7t 36 t7,90 97
3020 49 18,00 96
2999 70 18, l0 95
2978 18,20 94
2957 48 35 18,30 93
2936 69 18,40 92
2974 47 18,50 91
2893 68 34 18,60 90
2872 18,70 89
2851 18,80 88
2830 67 46 18,90 87
2aog 33 19,00 86
27aa 66 19,10 85
2767 45 t9,20 a4
2746 32 19,30 83
272s 65 44 19,40 a2
2703 19,50 81
2682 64 19,60 80
266t 31 19,70 79
-67 -
Hasil Gerak (Hg)

I.ari 12 Pull Up Sit Up Pushup Shuttle Nilai
Menit I (Menit) 1 (Menit) 1 (Menit) Run Gerak
(Meter) (Gerak) (Gerak) (Gerak) 6X10M (NG)
(Detik)
2639 43 r9,80 78
2618 63 19,90 77
2597 30 20,oo 76
2576 62 42 20,10 75
2555 20,20 74
2534 41 20,30 /J
2513 61 29 20,40 72
2491 20,50 71
2470 60 20,60 70
2449 40 28 20,70 69
2428 20,80 68
2407 59 20,90 67
2385 39 2 r,00 66
2364 58 27 2t,to 65
2343 38 2t,20 64
o1.ro 2t,30 63
2301 57 26 21,40 62
2280 21,50 61
2259 56 37 21,60 60
2237 21,70 59
2216 25 2t,80 58
2195 55 36 2t,90 57
2174 22,OO 56
2153 54 35 24 22,1O 55
2132 22,20 54
2t1t 22,30 53
2090 53 22,40 52
2069 34 23 22,50 51
2048 52 22,60 50
2026 22,70 49
2005 33 22 22,80 4a
t984 51 22,90 47
t962 32 23,OO 46
1941 50 23,1O 45
t920 2t 23,20 44
1899 23,30 43
1878 49 31 23,40 42
1857 20 23,50 41
1836 48 23,60 40
1814 30 23,70 39
t793 23,80 38
1772 47 29 19 23,90 J/
1750 24,OO 36
1729 46 24,1O 35
1708 18 24,20 34
1687 28 24,30 33
t666 45 24,40 32
t645 24,50 31
1624 44 t7 24,60 30
1603 27 24,70 29
1582 24,4O 28
-68-
Hasil Gerak (Hg)
I.ari 12 Pull Up Sit Up Pushup Shuttle Nilai
Menit 1 (Menit) 1 (Menit) 1 (Menit) Run Gerak
(Meter) (Gerak) (Gerak) (Gerak) 6Xr0M (NG)
(Detik)
1561 43 16 24,90 27
1539 26 25,00 26
1518 42 25,rO 25
t497 25 25,20 24
1476 15 25,30 23
1455 4l 25,40 .))
t434 24 25,50 2l
t4t2 40 t4 25,60 20
1391 23 25,70 19
1370 25,80 18
t349 39 25,90 17
1328 13 26,OO 16
1307 38 22 26,tO 15
1286 26,20 14
t265 t2 26,30 13
t244 21 26,40 t2
1223 26,50 11
r202 36 20 26,60 10
1l8l l1 26,70 9
1160 26,80 8
1139 35 26,90 7
1118 l9 10 27,OO 6
t097 34 27,tO 5
to76 27,20 4
1055 18 27,30
1034 33 9 27,40 2
1013 17 27,sO 1
(3) Formulir Perorangan Tes Kesamaptaan Jasmani
1. Nama
2. Nomor Ujian
3. Nomor Dada
4. Tanggal
Lahir/Umur
5. Jenis Kelamin : pna I wanita (coret yang tidak perlu)
6. Tinggi/Berat ; .......... cm /......... kg
Badan
7. Asal Provinsi
8. Hari/Tanggal Ujian
(a) Tes Kesamaptaan Jasmani A:
Hasil Gerak (HGA) Paraf

Jumlah Nilai Gerak
Jumlah Kelebihan A (NGA) Peserta Panitia
Putaran Jarak
.........meter
-69-
(b) Tes Kesamaptaan Jasmani B:
Hasil Paraf
Nilai Gerak B
No Item Gerak B
(NGB) Peserta Panitia
(HGB)
1. Puil U (81)
2. sit up(B2)
J. Push Up (Bs) 'jjjjitl'
4. Shuttie Run (B4)
Peserta Seleksi
(c) Nilai Gerak Ujian B (NGB):

NB1 +NBz+NB3+NB4
NGB =
4
(d) Nilai Kesamaptaan AB:
NGA + NGB
NAB =
2
(e) Kategori: BS, B, C, Kl, K2 (lingkari yang dipilih)
(4) Formulir Perorangan Tes Kesamaptaan Jasmani A

Lari 12 Menit
1. Nama
2. Nomor Ujian
a Nomor Dada
4. Tanggal Lahir/ Umur
5. Jenis Kelamin pria / wanita (coret yang tidak perlu)
6. Tinggi/ Berat Badan cm /......... kg
7. Asal Provinsi
8. Hari/Tanggal Ujian
9. Kelompok/Gelombang
(a) ujian kesamaptaan jasmani A
Hasil Ge A) Jumlah Nilai Gerak Paraf

Jumlah Kelebihan A (NGA) Peserta Panitia
Putaran Putaran
....meter
Operator Koordinator
-70-
(5) Formulir Perorangan Tes Kesamaptaan Jasmani B
1. Nama
2. Nomor Ujian
3. Nomor Dada
4. Tanggal
Lahir/Umur
5. Kelamin
Jenis : pria / wanita (coret yang tidak perlu)
6. Tinggi/Berat : cm /......... kg
Badan
7. Asal Provinsi :
8. Hari/Tanggal Ujian :
9. Kelompok :
(a) Ujian Kesamaptaan B:
No Item Hasii Gerak Nilai Gerak B Paraf

B (HGB) (NGB) PESERTA PANITIA
1. Pull Up tB1)
2 sit up(82)
J Push Up (B3)
4 Shuttle Run 4 l
Nilai Gerak Ujian "B" (NGB):

NB1 +NBz+NB3+NB4
,tuo =
n-
Operator - Koordinator
(6) Formulir Kelompok

a. Tes Kesamaptaan Jasmani A Lari 12 Menit
Hari / Tanggal
Pok/Gelombang
Mulai Jam
Selesai Jam
No. No. No. Jumlah Kelebihan Hasil Nilai Paraf

Urut Dada Ujian Keliling Jarak Gerak A Gerak A Peserta
(H G G
1
2
J
4
5
6
7
8
9
10.
11.
12. l
-71 -
13.
14.
15.
t6.
17.
18.
19.
20.
2t.
22
23
24
25.
26.
27.
28.
29
30
Katim Item Koordinator
b. Tes Kesamaptaan Jasmani Bl (PuU Up/ Chinning)

Hari / Tanggal
Pok/Gelombang
Mulai Jam
Selesai Jam
No. Urut No. No. Hasil Gerak Nilai Gerak Paraf

Dada Ujian 81 (HGBI) B1 (NGB1) Peserta
1
2.
o
4
5
6
7
8
I
10.
11. I
1
L2.
13.
14.
15.
16.
L7.
18.

-72-
c. Tes Kesamaptaan Jasmani 82 (Sit Upl
Hari / Tanggal
Pok/Gelombang
Mulai Jam
Selesai Jam

Dada Ujian 82 (HGB2) 82 (NGB2) Peserta
I
2
J
4
5
6
7
8
9
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
2t.
22.
23.
24
25
d. Tes Kesamaptaan Jasmani E!3 (.Rrsh Up)
Hari / Tanggal
Pok/Gelombang
Mulai Jam
Selesai Jam

Dada Ujian Bs (HGB3) 83 (NGB3) Peserta
l
2.
3.
4.
5.
6.
- /J -
7
8 1
L
9
10.
11.
t2.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
e. Tes Kesamaptaan Jasmani 84 (Sfutttle Runl
Hari / Tanggal
Pok/Gelombang
Mulai Jam
Selesai Jam

Dada Ujian 84 (HGB4) 84 (NGB4) Peserta
1
2
o
4
5
6.
7
8
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
t7.
18.
19.
20.
2t.
22
23.
24.
25.
-74-
26.
27.
24.
29.
30.

-72-
f. Rekapitulasi Nilai res Kesamaptaan Jasmani Seleksi calon praja IpDN Tahun 2022
No. UKJ A UKJ B

No.
Ujia Nama
Pl Go Pull U Sit U Push U Shuttle Run NG
Paraf
Urut n
w I HG HGB NGB HGB NGB HGB NGB HGB B
NAB Ktgr Pesert
NGA NGB a
A I I 2 2 3 3 4 4
1
2
3
4
5
6.
7
8.
I
10.
11.
l
t2.
13.
t4.
15.
Operator Katim
-73-
b) Tabel dan Formulir Penilaian Pemeriksaan Penampilan

(1) Tabel Penilaian Pemeriksaan Penampilan
(a) Tabel konversi dari centimeter ke inchi dalam
1 inchi = 2.5 centimeter
CM_INCH CM-INCH CM-INCH

155,00 - 62,00 165,50 - 66,20 t76,OO - 70,40
155,50 - 62,20 166,00 - 66,40 176,50 - 70,60
156,00 - 62,40 166,50 - 66,60 t77,OO - 70,80
156,50 - 62,60 167,OO - 66,80 t77 ,50 - 71,00
157,00 - 62,80 t67,50 - 67,OO 178,00 - 7r,20
157,50 - 63,O0 168,00 - 67,20 178,50 - 71,40
158,00 - 63,20 168,50 - 67,40 t79,OO - 7t,60
158,50 - 63,40 169,00 - 67,60 179,50 - 7r,80
159,00 - 63,60 169,50 - 67,80 180,00 - 72,OO
159,50 - 63,80 170,00 - 68,00 180,50 - 72,20
160,00 - 64,OO 170,50 - 68,20 181,00 - 72,40
160,50 - 64,20 171,00 - 68,40 181,50 - 72,60
161,O0 - 64,40 171,50 - 68,60 182,00 - 72,80
161,50 - 64,60 t72,OO - 68,80 182,50 - 73,OO
t62,OO - 64,80 r72,50 - 69,00 183,00 - 73,20
t62,50 - 65,00 173,00 - 69,20 183,50 - 73,40
163,00 - 65,20 173,50 - 69,40 184,00 - 73,60
163,50 - 65,40 t74,OO - 69,60 184,50 - 73,80
164,00 - 65,60 t74,50 - 69,80 185,00 - 74,OO
164,50 - 65,80 175,00 - 70,OO 185,50 - 74,20
165,00 - 66,00 175,50 - 70,20 186,00 - 74,40
-74-
(b) Tabelakar kubik berat badan dalam Pemeriksaan Penampilan

Akar Akar Akar
Berat Berat Berat Berat Berat Berat
Kubik Kubik Kubik
(Lb) (Kg) (Lb) (Kg) (Lb) (t<g)
Berat Berat Berat
Badan Badan Badan
100 45,400 4,64 151 68,554 5,32 202 9t,708 5,87
101 45,854 4 66 r52 69,008 5,34 203 92,162 5,88
r02 46,308 4,67 153 69,462 5,35 204 92,6L6 5,89
103 46,762 4,69 154 69,9t6 5,36 205 93,O70 5,90
104 47,216 4,71 155 70,270 5,37 206 93,524 5,92
105 47,670 4,72 156 70,824 5,38 207 93,974 5,92
106 48,t24 4,73 t57 7t,278 5,39 208 94,432 5,92
t07 48,578 4,75 158 7t,732 5,41 209 94,846 5,93
108 49,030 4,76 159 72,t86 5,42 2to 95,340 5,94
109 49,446 4,78 160 72,640 5,43 2tr 95,794 5,95
110 50,940 4 79 161 73,O94 5,44 2t2 96,248 5,95
111 50,394 4,81 t62 73,548 5,45 2t3 96,702 5,97
112 51,848 4,82 163 74,OO2 5,46 214 97,156 5,98
113 51,302 4,83 164 74,456 5,47 2t5 96,610 5,99
t14 51,756 4,85 165 74,9tO 5,48 2t6 98,064 6,00
115 52,21O 4,86 t66 75,364 5,50 217 98,518 6,01
116 52,664 4,87 t67 75,848 5,51 2t8 98,972 6,O2
1t7 53,118 4,89 168 76,272 5,52 219 99,426 6,03
118 53,572 4,91 169 76,726 5,53 220 99,880 6,O4
119 54,026 4,92 170 77,180 5,54 221 100,334 6,O4
t20 54,480 4,93 t7r 77,634 5,55 222 100,788 6,06
t2t 54,934 4,95 t72 78,088 5,56 223 tor,242 6,O7
t22 55,388 4,96 t73 78,542 5,57 224 101,696 6,O7
t23 55,842 4,97 t74 78,996 5,58 22s 102,150 6,O8
124 56,296 4,94 t75 79,450 5,59 226 to2,604 6,09
125 56,750 5,00 176 79,904 5,60 227 103,O58 6,10
126 57,204 5,01 177 80,358 5,62 228 103,512 6,11
t27 57,658 5,03 178 80,812 5,63 229 103,996 6,12
t2a 58,1 12 5,04 179 8L,266 5,64 230 104,420 6,13
t29 58,566 5,05 180 8t,720 5,65 23r to4,874 6,14
130 59,020 5,O7 181 82,t74 5,66 232 105,328 6,14
131 59,474 5,08 t82 82,628 5,67 233 1o5,782 6,r5
132 59,928 5,09 183 83,082 5,68 234 to6,236 6,16
133 60,o42 5,10 t84 83,536 5,69 235 106,690 6,17
134 60,836 5,t2 185 83,990 5,70 236 to7,t44 6,18
135 6r,290 5,13 186 44,444 5,7t z5t 107,598 6,19
136 6t,744 5,14 t87 84,898 5,72 238 108,052 6,20
t37 62,198 5,15 188 85,352 5,73 239 108,506 6,20
138 62,650 5,16 189 85,305 5,74 240 108,960 6,22
139 63,106 5,18 190 46,260 5,75 241 109,414 6,22
r40 63,560 5,19 191 86,7t4 5,76 242 109,868 6,23
t4t 64,Ot4 5,20 192 a7,16a 5,77 243 1to,322 6,24
t42 64,468 5,22 193 87,622 5,78 244 1to,776 6,25
t43 64,922 5,23 t94 88,076 5,79 245 1 1 1,230 6,26
t44 65,376 5,24 195 88,530 5,80 246 ttt,6a4 6,26
145 65,830 5,25 196 88,984 5,81 247 112,138 6,27
t46 66,244 5,26 197 89,438 5,82 248 t12,502 6,28
t47 66,734 5,27 198 89,892 5,83 249 113,O16 6,29
-75-
Akar Akar Akar

Berat Berat Berat Berat Berat Berat
Kubik Kubik Kubik
(Lb) (Ks) (Lb) (Ke) (Lb) (Ks)
Berat Berat Berat
Badan Badan Badan
t48 67,192 5,29 199 90,346 5,84 250 113,500 6,30
t49 67,646 5,30 200 90,800 5,85
150 68,100 5,31 20r 9r,254 5,86
(c) Tabel nilai Somatotype (SHELDONI dalarn

Ratio
Nilai Somatotype (Nilai Tabel)
Indek
10.0 74t (s6)

10,9
11,0
11,1 ..731 (32)
tt,2
11,3 ..72r (rsl
tt,4 .. 6s1 (s6)
11,5 ..71t (1],,722 (16l
11,6
tl,7 .. s61 (83)??, 64r (4O1,712 (21
11,8 47t (es)
11,9 642 (4t)
t2,o ssl (71),63r (34)
t2,t 37t (e6),461 (8s)
t2,2 621(171,632 (ss)
t2,3 271 (e8),341 (ss)
t2,4 361 (8e), 622 (r8l
12,5 171 (10o), 4st (741,272 (e71, s42 (36),612 ( 3],,623
12,6
12,7
t2,8 t72 (eel,4s2 (73]., s32 (37]., s43 (s7)
t2,9 262 (erl,3s2 (771, s22 (2tl
13,0 t62 (e41,442 (60].,4s3 (7s), s33 (21)
13,1 2s2 (8O1,263 (eO),3ss (76), s23 (221,
t3,2 5s2 (37)
13,3 163 (e3), 443 (611,3s4 (7s),
13,4 624 (23\
13,5 2s3 (7e),343 (6s), 43s (4s),
13,6 444 (621
13,7 434 (s6), sl4 (
13,8 6)
13,9 .........2s4 (78), 334 (641,424
14,o (241
t4,t 1s4 (81), 244 (681,334 (48), 43s (471,
L4,2 s1s ( 7)
74,3 34s (6s), 4 2s (251
14,4 24s (671, s 3s (49),415
14,5 (8)
14,6 23s (s1), 32s
14,7 (26)
-76-
r4,8 .....14s (7O),22s (28), 326 (27)

236 (321,316 (10)
136 (54), 226 (2el
2t6 (t2)
126 (30)
2t7 (t3\
t27 (3t\
rt7 (L4l
(d) Klasifrkasi tipe-tipe badan dan nilai-nilainya

(SHELDON) dalam Pemeriksaan Penampilan
No. Klasifikasi Nilai-Nilai Somatotype

1. Endomorph Ekstrim 7tl
2.
.'
Endomorp h Kuat 622,522, 533
Endomorph Sedang 433
4 Endomorph 72t,73t, 64r,63t, 621
Me hic
5 Endomorph Mesomo 55t,442
6 Endomo C 7 t2, 6t3, 6t2, 623, 523, 524, s34, 514
7 Endomorph Ectomorph 513, 424
8 Mesomorph Ekstrim t71
9. Mesomorp h Kuat 262,252,353,261
10. Mesomorph Sedang 343
11. Mesomorph 27 t, 37 t, 461, 361, 362, 352, 453, 452,
Endomorphic 451
12. Mesomorph Ectomorphic llz]99 t9?,263,2s3, 1s4,2L4, 3s7
13. Mesomorph Ectomorph 244
14. Ectomorph Ekstrim tt7
15. Ectomorph Kuat 226,225,335
t6. Ec tom h Sedang 334
t7. Ectomorph Endomorphic 2t7,216, 316, 326, 325, 413, 425, 425
18. Ectomo h Mesomorp 7, t26 136 2 36,235, r45,245,345
19. Ectomorph Seimbang 444,434,344,443
(e) Panduan penilaian somatotype dalam
Klasilikasi Nilai
Rasio BG CG KG
No BK CK KK K2K K2G
I nd ek BS (gemuk (gemuk (gemuk
(kurus) (kuru S (kurus) (kurus) (gemuk)
)
1 10,0 95 75 74 51 56 48 45 24 36
2 10,9 95 75 74 51 56 48 45 24 36
3 1 1,O 95 75 74 5l 56 48 45 24 32
4 11,1 95 75 74 51 56 4a 45 24 32
5 tr,2 95 75 74 51 56 48 45 24 _-?2
6 11,3 95 75 74 51 56 48 45 24 + 15
-77 -
Klasifikasi Nilai
Rasio BG CG KG
No
I ndek BS
BK
(ge m uk
CK
gem uk
KK
(gemuk
K2K K2G
(kurus (kurus)
7 tt,4 95
(kurus)
7s
t
74 51 56
(kurus
48
)
45 24
(gemuk)
15
8 11 5 95 75 74 48 45 24 l6
9 11 6 95 75 74 51 56 45 24 16
10 75 74 51 56 48 45 24 2
l1 1l 895 75 74 51 56 48 45 24 2
t2 11,9 95 75 74 51 56 48 45 24 34
13 t2 0 96 75 74 51 56 48 45 24 34
96 75 74 51 24 34
15 12,2 96 75 74 51 48 45 24 35
l6 t2,3 98 75 74 5l 56 48 45 24 35
17 89 75 74 5l 24 18
18 r2,5 100 75 74 5l 56 4a 45 24 36
19 12,6 92 75 75 51 56 48 45 24 4
20 t2 799 75 75 51 60 48 45 24 37
2t T2 8 91 75 75 51 60 48 45 24 21
22 t2 9 94 75 75 51 60 4a 45 24 21
23 13 09075 75 51 60 48 45 24 37
24 13,1 93 75 75 51 60 48 45 24 23
25 13 293 78 75 51 60 48 45 24 23
26 93 78 75 51 60 48 45 24 6
27 75 5l 60 48 45 24 6
2a 81 78
13 5 75 51 60 48 45 24 6
29 13,6 8l 78 75 54 60 48 45 24 6
30 13,7 Sl [ 67 7il 54 60 49 45 24 6
31 13 8 81 60 24 6
32 8t
13 9 67 75 54 60 49 45 24 6
33 t4,O 81 67 75 54 60 49,4524 6
34 t4,l 81 67 75 54 60 49 45 24
T
6
35 14,2 8l 67 75 54 60 49 45 24 6
36 14,3 81 67 49 45 24 6
37 t4 4 81 67 75 54 60 49 45 24 6
38 14,5 81 67 75 54 60 49 45 24 6
39 t!16_ _ 3! _ 67 7s 54 60 49 45 24 6
i 40 14,7 |
81 75 54 60 49 45 24 6
4t t4 8 8l 67 75 54 60 49 45 24 6
-78-
(2) Formulir Penilaian Pemeriksaan Penampilan

a) Formulir Perorangan
1 Nama
2 Nomor Ujian
., Nomor Dada
4 Tanggal
Lahir/Umur
5 Jenis Kelamin pria / wanita (coret yang tidak perlu)
6 Tinggi/Berat cm /......... kg
Badan
7. Asal Provinsi
8. Hari /Tanggal Ujian
9. Kelompok
10. Hobi Olahraga
11. Pretasi Olahraga
A. Hasil Pemeriksaan Tipe T\rbuh/ Somatotipe:
(dilingkari)
1 nilaiendomorph/gemuk t-2-3-4-5-
6-7
rB ltlsllr)_ c nilaimesomorph/ berotot t-2-3-4-5-
I'lBB RI
6-7
3 nilaiectomorph/ kurus t-2-3-4-5-
6-7
Nilai Tipe Tubuh Bilangan Tipe Tubuh=

(Nrr)=
B. Hasil Pemeriksaan Kelainan Tubuh (24 lteml:
1 Mata 13. Scoliosis

2 ciCl 14. Keseimbangan Panggul
3 Suara 15. Perut Buncit
4 Wajah &Badan 16. Pinggul Ke Depan
5 Kepala Miring Kanan/ 17. Lutut Maju Ke Depan
Kiri
6 Head Posture 18. Kaki X
7 Bahu Miring 19. Kaki O
Kanan/Kiri
8. Bahu Rendah 20. Sudut Telapak Kaki
9. Dada Pipih 2t. Kaki Datar (Foot Flat)
10. Bahu Ke oo Sikap
Depan/Kebelakang
11. Lordosis 23. Cara Berjalan
T2, Kyphosis 24. Kondisi & Gerak
Anggota Badan
-79-
C Nilai Kelainan (NK):...............

D Catatan (catatan kelainan / prestasi olahrasa) :............
E Nilai Akhir Pemeriksaan Penampilan
Koordinator Katim
-80-
b) Rekap Nilai Pemeriksaan Penampilan
Seleksi Penerimaan a IPDN Ta}run 2O22
No No N ama Tinggi Berat Badan Rasio Tabel Nilai Rumus Ket

uj lan Badan Indeks Nilai Somato type Kelainan R1 R2 R3 R4
cm inchi kg kubik (Ri) Bilangan Nilai (81-10O) (6r-80) (4r-60) (0-40)
Somatot5rpe
1
2.
,J.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Koordinator Katim
- 81 -
(c) Rekapitulasi Gabungan Tes Kesamaptaan Jasmani dan Pemeriksaan penampilan
No. UKJ B
Pemeriksaan Par
Ur No. UKJ A I
Shuttle MS
af
ut Ujia
Nam Pl G Pull Up Sit Up Push Up N NA Ktg Par Penampilan
a w ol Run
n HG NG HGB NGB HGB NGB HGB NGB HGB NGB
B B r af TM
T B R NT N Nil
A A 1 1 2 2 3 3 4 4 B B I T K ai
S
I
.)
a
4. --l l
5. I
I
6.
7.
8.
9
Operator Katim
a2-
4 Pengumuman Kelulusan Penentuan Akhir

a. Peserta yang lulus Penentuan Akhir ditetapkan dengan
Keputusan Rektor IPDN; dan
b. Pengumuman kelulusan Penentuan Akhir Calon Praja IPDN
Tahun 2022 disampaikan melalui laman
https:/ / spcp.ipdn.ac.id dan dikdin.bkn. .id.
F Registrasi Calon Praja

1. Registrasi Calon Praja IPDN dilaksanakan oleh panitia SPCP IPDN
di Kampus IPDN Jatinangor Sumedang Jawa Barat.
2. Registrasi Calon Pr4ia IPDN dimulai pada saat jadwal yang
ditentukan sampai dengan paling lama 7 (tujuh) Hari dari jadwal
registrasi yang ditentukan.
3. Calon Praja IPDN yang tidak melakukan registrasi dinyatakan
gugur.
4. Hasil registrasi Calon Praja IPDN ditetapkan dengan keputusan
Rektor.
5. Panitia SPCP IPDN bertugas:
a. memeriksa perlengkapan dan kelengkapan dokumen
administrasi yang dipersyaratkan untuk kebutuhan
pendidikan;
b. memeriksa pengisian formulir dan dokumen registrasi yang
dibawa oleh Calon Praja IPDN; dan
c. mengarahkan Calon Praja IPDN untuk menempati wisma yang
ditentukan.
6. Dokumen Calon Praja yang wajib dibawa pada saat Registrasi
Calon Praja sesuai format yang diunduh dari laman
httos:/ / .ipdn.ac.id:
a. Biodata Calon Praja,'
b. Surat Pernyataan belum pernah menikah/kawin,
hamil/melahirkan dan sanggup tidak menikah / kawin selama
mengikuti pendidikan yang diketahui orang tua/wali, yang
dinyatakan secara tertulis, ditandatangani di atas meterai
Rp10.000,- (sepuluh ribu rupiah);
-83-
c. Surat Pernyataan bersedia diberhentikan jika melakukan

Pelanggaran Disiplin Praja sebagaimana diatur dalam Pedoman
Tata Kehidupan Praja, yang dinyatakan secara tertulis dan
ditandatangani di atas meterai Rp10.000,- (sepuluh ribu
rupiah);
d. Surat Pernyataan bersedia mentaati Peraturan di IPDN, yang
dinyatakan secara tertulis dan ditandatangani di atas meterai
Rpl0.0O0,- (sepuluh ribu rupiah);
e. Surat Pernyataan bersedia dikembalikan ke daerah masing-
masing tanpa biaya IPDN apabila terbukti melakukan
pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran di atas, yang dinyatakan secara
tertulis dan ditandatangani di atas meterai Rp10.000,-
(sepuluh ribu rupiah);
f. Surat Pernyataan tidak pernah diberhentikan sebagai praja
IPDN dan Perguruan Tinggi lainnya dengan tidak hormat yang
dinyatakan secara tertulis dan ditandatangani di atas meterai
Rp10.000,- (sepuluh ribu rupiah) serta mengetahui orang
tua/wali.
ttd
MUHAMMAD TITO KARNAVIAN

rlN Da
dengan aslinya
um
l\. r ,l o
*
nl
.si
Muda (IVlc)
NIP. 97 l5 199311 1003
LAMPIRAN II
NOMOR 892,L-99I TAHUN 2022
TENTANG
TAHUN 2022
BOBOT PENILAIAN DAN TATA CARA PENGHITUNGAN NILAI AKHIR

KELULUSAN PANTUKHIR
1. Bobot Penilaian Pantukhir ditentukan dengan komposisi sebagai berikut:

a) Nilai Seleksi Kompetensi Dasar dengan bobot 40%;
b) Nitai Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran dengan bobot 30%;
c) Nilai Tes Kesehatan dengan bobot 2O%; dan
d) Nilai Tes Kesamaptaan dan Pemeriksaan Penampilan dengan bobot l0%.
z. Bobot Penilaian Pantukhir dilakukan bagi :
a) Peserta Pantukhir yang memenuhi syarat nilai Tes Kesehatan Tahap II dan
nilai Tes Kesamaptaan dan Pemeriksaan Penampilan;
b) Peserta Pantukhir Provinsi tertentu dan Kabupaten/ Kota tertentu bagi
Orang Asli Papua (OAP) dari Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat yang
diturunkan nilai batas bawah kelulusan Tes Kesehatan Tahap II dan Tes
Kesamaptaan dan Pemeriksaan Penampilan untuk memenuhi kekurangan
kuota berdasarkan hasil rapat Pleno Pantukhir yang dituangkan dalam
Berita Acara Rapat Pleno Pantukhir.
3. Tata Cara Perhitungan Nilai Akhir Kelulusan Pantukhir (NAKP):
a) Penghitungan NAKP ditetapkan berdasarkan akumulasi hasil pembobotan
Nilai Seleksi Kompetensi Dasar (NSKD), Nilai Tes Kesehatan (NKes), Nilai Tes
Psikologi, Integritas dan Kejujuran (NPsi), dan Nilai Tes Kesamaptaan dan
Pemeriksaan Penampilan (NSap).
b) Perhitungan NAKP yaitu:
NAKP = (NSKD X 4Oo/ol + (NPsi X 30 %) + (NKes X 2oo/ol +
(NSap x l0%)).
c) NAKP disusun berdasarkan peringkat untuk penentuan kelulusan paling
banyak 1 (satu) kali Kuota.
-2
+. Apabila terdapat peserta memiliki NAKP yang sama, berada pada batas kuota,
penentuan kelulusan akhir secara berurutan didasarkan pada:
a) Nilai kumulatif Seleksi Kompetensi Dasar yang lebih tinggi;
b) Apabila nilai sebagaimana dimaksud pada huruf a), masih sama maka
penentuan kelulusan akhir didasarkan secara berurutan mulai dari nilai
TKP, TIU dan TWK;
c) Apabila nilai sebagaimana pada huruf b), masih sama maka penentuan
kelulusan akhir didasarkan pada nilai rata-rata yang tertulis pada ijazah
Sekolah Lanjutan Atas/ sederajat; dan
d) Apabila nilai sebagaimana huruf c), masih sama maka penentuan kelulusan
akhir didasarkan pada usia tertinggi.
ttd
suai den gan aslinya MUHAMMAD TITO KARNAVIAN

mum
o
r.J
t att
r
A
* .si
Muda (IV/c)
15 199311 1003
LAMPIRAN III
NOMOR 892.t-991 TAHUN 2022
TENTANG
TAHUN 2022
AFIRMASI NILAI SELEKSI KOMPETENSI DASAR DAN PEMENUHAN KUOTA

PADA SELEKSI PENERIMAAN CALON PRAJA
1 Afirmasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar

Afirmasi nilai kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD), diberikan kepada
Provinsi tertentu yang kelulusan pesertanya tidak mencapai kuota Seleksi
Kompetensi Dasar, setelah mendapat persetujuan dari Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi, berdasarkan
usulan Menteri Dalam Negeri.
) Pemenuhan Kuota
a) Pemenuhan kuota provinsi yang kelulusan pesertanya kurang dari kuota
dalam tahapan seleksi Tes Kesehatan Tahap I, Tes Psikologi, Integritas
dan Kejujuran, dan Pantukhir dilakukan dengan cara menurunkan
batas bawah kelulusan Peringkat Provinsi yang dilakukan dalam rapat
pleno Panitia SPCP IPDN Talrtun 2022.
b) Pemenuhan kuota provinsi dapat diberikan kepada Provinsi tertentu
untuk memenuhi kuota Provinsi yang kelulusan pesertanya tidak
mencapai kuota pada tahap Pantukhir berdasarkan peringkat nasional
yang dilakukan dalam rapat pleno Panitia SPCP IPDN Tahur] 2022.
c) Penentuan peringkat nasional peserta SPCP IPDN tal:lun 2022 dilakukan
bagi peserta Pantukhir yang Nilai Akhir Kelulusan Pantukhir (NAKP)
memenuhi syarat, tetapi tidak lulus karena keterbatasan kuota I (satu)
kali kuota provinsi.
d) Peringkat Nasional disusun dalam satu daftar dengan cara
menggabungkan peserta Pantukhir dari Provinsi tertentu sebagaimana
dimaksud pada huruf c berdasarkan peringkat.
e) Pemenuhan kuota provinsi tertentu yang kelulusan pesertanya tidak
mencapai kuota, diambil dari peserta peringkat nasional dengan cara:
_a
1) memindahkan satu persatu dari peserta peringkat nasional secara

berurutan dari peringkat tertinggi ke provinsi lain yang kekurangan
kuota; dan
2) apabila masih terdapat provinsi yang kurang kuota, dilakukan
pemindahan lanjutan satu persatu dari peserta peringkat nasional
dengan peringkat tertinggi ke provinsi lain yang kekurangan kuota
sampai dengan terpenuhinya kuota provinsi.
f) Penentuan pemindahan peserta peringkat nasional untuk memenuhi
kuota provinsi tertentu yang kelulusan pesertanya tidak mencapai
kuota, dilakukan pada rapat pleno Panitia SPCP IPDN Tahun 2022 yang
dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno.
g) Pemenuhan kuota Kabupaten/Kota Orang Asli Papua yang kelulusan
pesertanya kurang dari kuota dalam tahap seleksi Tes Kesehatan Tahap
I, Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran serta Pantukhir dilakukan
dengan cara menurunkan batas bawah kelulusan peringkat
Kabupaten/Kota yang dilakukan dalam rapat Pleno dengan
pertimbangan Lembaga Pelaksana Tes yang dituangkan dalam Berita
Acara Rapat Pleno.
h) Pemenuhan kuota kabupaten / kota Orang Asli papua yang kelulusan
pesertanya kurang dari kuota khusus untuk tahap tes pantukhir apabila
tidak terpenuhi, pemenuhan kuota diambil dari peringkat provinsi Orang
Asli Papua yang memenuhi syarat tetapi tidak lulus karena keterbatasan
kuota 1 (satu) kali kuota OAP Kabupaten/Kota provinsi papua dan
Provinsi Papua Barat.
ttd
.1-
dengan aslinya MUHAMMAD TITO KARNAVIAN
(Y
mum
Ll
v
*
4
.si
l] Muda (IVlc)
4 15 199311 I OO3
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN MENTERI DAI-A,M NEGERI
NOMOR a92.1-99 1 TAHUN 2022
TENTANG
TAHUN 2022
URAIAN PROTOKOL KESEHATAN COVID- 1 9

DAL{M PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PRAJA (SPCP)
I. Ketentuan Umum lagi Panitia dan Peserta

l. Wajib menggunakan masker yang menutupi hidung dan mulut hingga
dagu. Dianjurkan menggunakan masker kain 3 lapis, selama
pelaksanaan seleksi;
2. Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan pakai sabun dengan
air mengalir dan/atau menggunakan hand sanitizer;
3. Menjaga jarak minimal 1 (satu) meter antar individu selama pelaksanaan
seleksi;
4. Pengukuran suhu tubuh; dan
5. Menggunakan baju lengan panjang selama pelaksanaan seleksi.
II. Ketentuan bagi Panitia Seleksi
1. Menjaga area lokasi pelaksanaan tes dan fasilitasnya tetap bersih dan
higienis dengan menyemprotkan desinfektan sebelum dan sesudah
pelaksanaan seleksi;
2. Menentukan kelayakan dan kapasitas mangan tempat pelaksanaan
seleksi dengan mengatur jarak kursi dan meja bagi peserta seleksi;
3. Melakukan pengecekan suhu tubuh peserta seleksi dengan
menggunakan alat pengukur suhu yang dilakukan sebelum memasuki
tempat pelaksanaan seleksi;
4. Panitia yang melakukan pengukuran suhu tubuh wajib memakai Alat
Pelindung Diri (masker dan face shield);
5. Menyediakan dan memastikan tersedianya tempat cuci tangan dan
sabun yang diletakkan di tempat yang mudah terjangkau oleh peserta
seleksi;
6. Paritia yang suhu tubuhnya >37,3oC, dapat melaksanakan tugas pada
bidang tugas yang terbatas;
-2
7. Menyedikan mangan khusus bagi peserta dengan hasil pengukuran

suhu >37,3"C; dan
8. Memberikan pengarahan kepada peserta seleksi sebelum memasuki
ruang€rn seleksi tentang:
a. Peserta wajib menggunakan masker selama pelaksanaan seleksi;
b. Peserta dilarang kontak fisik seperti bersalaman dan menjaga jarak
(physical distancing) minimal 1 (satu) meter selama pelaksanaan
kegiatan seleksi;
c. Wajib cuci tangan dengan menggunakan sabun/ hand sanitizer;
d. Peserta tidak boleh saling pinjam alat tulis dan/ atau peralatan
lainnya;
e. Menghindari menyentuh mata, mulut dan hidung selama
pelaksanaan seleksi; dan
f. Menutup mulut ketika bersin dan batuk dengan menggunakan
lengan bagran dalam sesuai dengan ketentuan protokol kesehatan.
III. Ketentuan bagi Peserta Seleksi
1. Menghindari kontak fisik seperti bersalaman dan menjaga jarak
(physical distancing) minimal 1 (satu) meter selama pelaksanaan seleksi;
2. Membawa alat tulis pribadi;
3. Peserta seleksi yang memiliki suhu tubuh >37,3"C diberikan tanda
khusus dan mengikuti ujian ditempat terpisah (ruangan khusus);
4. Menggunakan s€rrung tangan selama pelaksanaan seleksi dan dapat
dilepaskan apabila mengganggu kenyamanan;
5. Pengantar dan/atau orang tua peserta dilarang masuk dan menunggu
di dalam area seleksi untuk menghindari kerumunan; dan
6. Peserta seleksi wajib hadir pa-ling lambat 60 (enam putuh) menit sebelum
seleksi mulai.
IV. Ketentuan lain-lain terkait protokol kesehatan COWD-L9 yang belum diatur
dalam pelaksanaan Seleksi Penerimaan Calon praja (SpCp) Institut
Pemerintahan Dalam Negeri Tahun 2O22 dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

dengan aslinya
um
rtd
t
*
Muda (lvlc) MUHAMMAD TITO KARNAVIAN
199311 1 003

Kepmen TTG Pedoman Seleksi Penerimaan Calon Praja Ipdn 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepmen TTG Pedoman Seleksi Penerimaan Calon Praja Ipdn 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang

KEDUA Bobot Penilaian dan Tata Cara Penghitungan Nilai Akhir

1) Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi, di

URAIAN PEDOMAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PRAJA

2. Pengumuman Kelulusan Verifftasi Dokumen Persyaratan

C. Tes Kesehatan Tahap I

1 Kepala, Muka dan Leher :

o. Batu dalam traktus urogenitalis unilateral/bilateral (Stakes 4)

a) Ringan (rib hump belum terlihat) (Stakes 2)

b) Standar Penilaian Penyakit Dalam

1 Pemeriksaan Nadi dan Tekanan Darah.

c) Standar Penilaian Paru-Paru

1. Kelainan Paru (Konfirmasi klinis dan Radiologis)

d) Standar Penilaian Syaraf

1 Kepala, Muka dan Leher.

e) Standar Penilaian Kulit dan Kelamin

2l Efelid/Freckles (Makula hiperpigmentasi

1l LED (Lupus Eritematosus Discoidl (Stakes 4)

f) Standar Penilaian Obsryn Bagi Peserta Wanita

Kelainan khusus pada wanita

d Standar Penilaian Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT)

h) Standar Penilaian Nadi dan Tekanan Darah

1 Nadi (Pengukuran nadi berdasarkan frekuensi jantung istirahat)

> 120 - 130 mmHg >80 - <85 mmHg (Stakes 2)

i) Standar Pengukuran Tinggi Badan

Tinggi Badan Pria kurang dari 160 cm Stakes 4

j) Standar Penilaian Tinggi Badan, Berat Badan dan Komposisi Tubuh

157 Cm 41,5 45,5 47,5 55 60 63,5 kg

159 Cm 42,5 46,5 48,5 56,5 61,5 65 kg

161 Cm 43,5 47 5 50 58 63 66,5 kg

163 Cm 45 48,5 s1,5 59,5 64,5 68 kg

165 Cm 46,5 49,5 52,5 61 66 70 kg

167 Cm 47,5 51 54 62,5 68 7t,5 kg

169 Cm 48,5 52 5 55,5 64 69,5 73 kg

l7l Cm 49,5 53 5 s6,5 65,5 7t 75 kg

175 cm s2,5 s6 s9,5 68,5 74,5 7a,s kg

177 cm 53,5 57 5 61,5 70 76 80 kg

179 cm 54,5 58,5 62 7t,5 7a 82 kg

183 cm 57,5 60 5 65 75 81,5 86 kg

185 cm 58,5 62 66,5 76,5 83 88 kg

Rujukan : Klasifikasi berat badan berdasarkan Indeks Massa T\rbuh pada

Jenis kelamin Penilaian

17- 29 tah:ur. t2-18 >l8-22 >22-25 >25

Rujukan : A.S. Jackson and M.L. Pollock, 1985, "Practical assessment of

k) Standar Penilaian Mata

1 Pengukuran tajam penglihatan (Visus) sentral dengan

13. Kelainan Gerakan bola mata :

l) Standar Penilaian Gigi dan Mulut

1 Jaringan mulut (Penyakit-penyakit jaringan mulut)

7. Ketentuan dan Norma penilaian

70-77 Bila terdapat kelainan sebanyak 1-4

8. Hasil Tes Kesehatan Tahap I sesuai S?ATIIS PRESEIV?.

D Tes Psikologi, Integritas dan Kejujuran

E Penentuan Akhir (Pantukhir)

1. Verifikasi Faktual Dokumen Administrasi Pendaftaran

2. Tes Kesehatan Tahap II

1) Standar Penilaian Urine Rutin

2l Standar Penilaian Darah Lengkap

4l Standar Penilaian SGPT

5) Standar Penilaian Ureum ( mgldl )

6) Standar Penilaian Kreatinin (mS/dL)

7l Standar Penilaian Kolesterol Total (mg/dl.)