PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN TEMBILAHAN
KELURAHAN TEMBILAHAN KOTA
JALAN BAHARUDDIN YUSUF NO. 08 TELP. (0768) 21129
TEMBILAHAN 29212
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474/Pem. Kel.Tbh.Kota/VIII/2016/

LURAH TEMBILAHAN KOTA Kecamatan Tembilahan Kabupaten Indragiri Hilir

dengan ini menerangkan bahwa :

1 Nama : RILLY SHISKA

.
2 Tempat/Tgl Lahir : Tembilahan, 16-04-1976
. Jenis Kelamin : Perempuan
3 No. KTP : 1404045604760003
. Kewarganegaraan : Indonesia
4
.
5
.
6 Agama : Islam
. Status : Cerai Mati
7
.
8 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
.
9 Alamat : Jalan Telaga Biru
. RT.001 RW. 016 Kelurahan Tembilahan Kota

Berdasarkan Surat Keterangan Ketua RT. 001 RW.016 Kelurahan Tembilahan Kota
Tanggal 02 Agustus 2016 bahwa nama tersebut diatas adalah Penduduk yang berdomisili di
Jalan Telaga bIru RT.001 RW.016 Kelurahan Tembilahan Kota Kecamatan Tembilahan
Kabupaten Indragiri Hilir Propinsi Riau.

Surat Keterangan Domisili ini diberikan untuk persyaratan Permohonan PKP

(Pengusaha Kena Pajak).

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Tembilahan Kota

Pada Tanggal : 03 Agustus 2016
a.n. LURAH TEMBILAHAN KOTA
Sekretaris

KHALID. D.SH
Penata
NIP. 19670808 199103 1 007