YAYASAN PENDIDIKAN TUNAS PEMBANGUNAN BOYOLALI

SMK GANESHA TAMA BOYOLALI

TERAKREDITASI A
KOMPETENSI KEAHLIAN :
1. Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan
2. Teknik Pemesinan
3. Teknik Mekanik Industri
4. Teknik Kendaraan Ringan Otomotif
Certificate No.: QSC 01001
5. Teknik dan Bisnis Sepeda Motor
6. Rekayasa Perangkat Lunak
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan Boyolali,  0276 321579 / Fax.0276 321578
Web : www.ganeshatama-byi.sch.id Email : smkgtbi@yahoo.co.id

F/102/Waka3/5
18 Januari 2018
SURAT TUGAS
No : 27/ BK / GT. XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK Ganesha Tama Boyolali memberikan tugas
kepada :
1. Nama : Indah Dwi Utami, S. Pd
Jabatan : Petugas Team Bimbingan dan Konseling SMK Ganesha Tama
Boyolali
Nama : Bormak Yuharto, S. T
Jabatan : Wali Kelas X TKRO 3
2. Isi Tugas : Melaksanakan kunjungan rumah/home visit dalam rangka Pelayanan
Bimbingan Konseling kepada siswa
3. Yang Dikunjungi :
Nama Orang Tua : Bp Joko Purwanto/ Ibu Wartini
Alamat : Gudang RT 17/03, Sumbung, Cepogo, Boyolali
Nama Siswa : Heri Dwi Pangestu
4. Tingkat : X TKRO 3
5. Waktu Pelaksanaan : 3 November 2021
Kemudian harap yang bersangkutan dapat melaksanakan dengan sebaik-sebaiknya.

Boyolali, 2 November 2021

Kepala SMK Ganesha Tama Boyolali

Drs. Danar Murdoko

 YAYASAN PENDIDIKAN TUNAS PEMBANGUNAN BOYOLALI
SMK GANESHA TAMA BOYOLALI
TERAKREDITASI A
KOMPETENSI KEAHLIAN :
1. Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan
2. Teknik Pemesinan
3. Teknik Mekanik Industri
4. Teknik Kendaraan Ringan Otomotif
Certificate No.: QSC 01001
5. Teknik dan Bisnis Sepeda Motor
6. Rekayasa Perangkat Lunak
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan Boyolali,  0276 321579 / Fax.0276 321578
Web : www.ganeshatama-byi.sch.id Email : smkgtbi@yahoo.co.id

F/102/Waka3/6

18 Januari 2018

LEMBAR ISI KUNJUNGAN RUMAH

1. Nama : ………………………………………………………Kelas :……………...

2. Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………............
3. Status Orang Tua : ……………………………………………………………………….............
4. Masalah : ……………………………………………………………………….............
….……………………………………………………………………….........
5. Kondisi Siswa Saat Dikunjungi : ………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………….........
6. Faktor – faktor yang diperoleh : ……………………………………………………………………………….
Dari Orang Tua ………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………….........
7. Kesan Petugas : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….........
8. Rencana Penanganan Selanjutnya : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….........
9. Evaluasi : ………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………….........
10. Hubungan dengan yang ditempati : ………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………….........

Boyolali,…………………………………….
Orang Tua / Wali Siswa Petugas

……………………………………… …………………………………………………