SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 3303037105990001
Nama : Fauziatun Ni’mah
NIM : 20180209055
Tempat/Tanggal Lahir : Purbalingga, 31 Mei 1999
Angkatan/Semester : 2018 / 7
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1/ Akuntansi / Sosial, Ekonomi, dan Humaniora
Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Purwokerto
Angkatan : 2018
Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Munginto
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Petani
Nomor HP Orang Tua/Wali : 081228687897

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.
Purbalingga, 1 November 2021
Mengetahui, Hormat Saya,
Dekan
Fakultas Sosial, Ekonomi dan Humaniora

Materai
Ttd+stempel Rp10.000,-

Sugeng Riyadi, S.H., M.H. . Fauziatun Ni’mah

NPP. 19751120 201707 1 002 NIM.
20180209055