Form 1a: Surat Permohonan Keringanan UKT

Sukoharjo, 22 Januari 2023

Yth. D e k a n
Fakultas Ilmu Budaya Universitas Sebelas Maret

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Reza Firdaus Haq
NIM : B0420053
Program Studi : Ilmu Sejarah
Jumlah UKT : 3.350.000

Bermaksud mengajukan dispensasi UKT berupa penundaan UKT semester Februari – Juli
2024 karena : Orangtua tidak mampu membiayai karena usia yang sudah semakin tua dan
kebutuhan rumah tangga dan sekolah adik adik saya semakin bertambah .hal ini juga karena
pekerjaan Saya sebagai kurir galon dan ayah saya sebagai teknisi belum mampu membiayai
kuliah saya. Selain itu dengan hutang dan tanggungan kegagalan usaha bapak saya di
beberapa tahun sebelumnya juga membebani .

Berikut saya sertakan pula scan berkas pendukung permohonan dispensasi UKT, antara lain :
1. Kartu Keluarga
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan / Kartu Keluarga Sejahtera / Kartu
Program Keluarga Harapan
3. Kartu Rencana Studi Semester Agustus 2022 – Juli 2023.
4. Bukti Bayar UKT (Print dari sistem : siakad.uns.ac.id)
5. Surat Keterangan penghasilan orang tua di atas Meterai Rp. 10.000,00 atau struk gaji
orang tua bagi yang berkerja di Perusahaan.
.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami
mengucapkan terima kasih.

Orang tua Mahasiswa

Susilo Adi Reza Firdaus Haq

Mengetahui,
Ketua RT.