Form 1a: Surat Permohonan Keringan UKT

Klaten 17 Juni 2021

Yth. Dekan
Fakultas Keolahragaan
Universitas Sebelas Maret

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Difa Aji Pangestu
NIM : O0119030
Program Studi : Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi
Jumlah UKT : 6.300.000,-
Bermaksud mengajukan dispensasi UKT (Keringanan UKT/Pembebasan UKT semester
Agustus 2021 - Januari 2022/Penurunan grade UKT mulai semester Agustus 2021 - Januari
2022) karena :
Penghasilan orang tua tidak mencukupi untuk menanggung 2 orang anak yang masih sekolah
di Perguruan Tinggi
Berikut saya sertakan pada scan berkas pendukung permohonan dispensasi UKT, antara lain :
1. Kartu Keluarga
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Program
Keluarga Harapan/Kartu Indonesia Sehat
3. Kartu Rencana Studi Semester Februari - Juli 2021
4. Bukti Bayar UKT (Print dari sistem : siakad.uns.ac.id)
5. Surat Keterangan penghasilan orang tua di atas Materai Rp. 10.000,00 atau struk gaji orang
tua bagi yang PNS/TNI/POLRI/Perusahaan.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami
mengucapkan terima kasih.

Orang tua Mahasiswa

Nur Sahid Difa Aji Pangestu

Mengetahui,
Ketua RT.

Sartono