SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Hal : Permohonan Beasiswa

Lampiran : 15 Berkas

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Sumatera Utara
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Di Jl. Pangeran Diponegoro No. 30, Madras Hulu
Kec. Medan Polonia, Kota Medan, Sumatera Utara
20152

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Arsika
Tempat /Tgl.Lahir : Belawan / 22 Maret 2004
Alamat : Jl. Stasiun Lor. Aman Belawan
Nim : 71210312107
Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara (UISU)
Fakultas/ Jurusan : Ekonomi dan Bisnis / Program Studi Manajemen
Semester : Empat (IV)
Ipk : 3.76
No Hp : 0815-3620-8294

Berikut ini saya sampaikan pengajuan permohonan kepada Bapak Gubernur

Sumatera Utara, sebagai penerima beasiswa khusus tidak mampu provinsi Sumatera
Utara, sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan beberapa berkas persyaratan
sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga
2. Surat Keterangan Kesehatan dari Fasilitas Kesehatan
3. Surat Keterangan Bebas dari Narkoba dari Fasilitas Kesehatan
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
5. Surat Pernyataan Bukan Anggota atau Pengurus Organisasi yang Dilarang
Pemerintah
6. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Beasiswa Lain
7. Surat Pernyataan Siap Mematuhi Peraturan Penerimaan Beasiswa Dari
Pemerintah Provinsi
8. Surat Pernyataan Siap Menyampaikan Data dan Informasi
9. Surat Rekomendasi dari Kampus
10. Fakta Integritas
11. Surat Keterangan Akreditasi Kampus
12. Surat Pernyataan Tanggung Mutlak Penggunaan Bantuan Beasiswa
13. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS)
14. Surat Keterangan Tidak Mampu Yang Diketahui Camat
15. Salinan No. Rekening Bank

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, besar harapan saya kepada Bapak
Gubernur Sumatera Utara berkenan membantu untuk memberikan Beasiswa ini
kepada saya . Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Medan, 30 Januari 2023

Pemohon

Arsika