Hal : Permohonan dispensasi Pembayaran Gorontalo, 06 Juni 2023

Biaya Pendidikan/ UKT/ SPP*

Yth.
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Universitas Negeri Gorontalo

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARINI SAMAN

NIM : 821419022
Program Studi : S1-FARMASI
No HP/ WA dan email : 0821-8737-4383
Jalur masuk : SNMPTN

Mengajukan permohonan dispensasi biaya pendidikan /UKT/ SPP* :

o Pembebasan sementara;
o Pengurangan
o Perubahan kelompok;
o Pembayaran UKT secara mengangsur yakni:
 Angsuran 1 dibayar pada masa pembayaran UKT/ SPP semester ganjil
2022/ 2023 Sejumlah Rp. ..........
 Angsuran 2 dibayar pada masa sebelum pelaksanaan UAS semester ganjil
2022/ 2023 Sejumlah Rp. ..........

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung sebagai
berikut:
1. Surat Keterangan dari Pimpinan Program Studi/Jurusan
2. Transkip Akademik Sementara dari SIAT

Atas perkenaan kami ucapkan terima kasih

Orang tua/ wali Hormat saya

Sukiman Pade Arini

Saman
 SURAT KETERANGAN
Nomor:……. /UN47.B….. /TM.01.05/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Teti Sutriyati Tuloli, S.Farm., M.Si., Apt

NIP : 19800220 200801 2 007
Ketua Program Studi/Jurusan : FARMASI

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : Arini Saman

NIM : 821419022
Program Studi : S1-Farmasi

Bahwa mahasiswa yang bersangkutan benar-benar dalam tahap akhir penyelesaian studi,
tetapi masih akan menempuh beban studi maksimal 6 (enam) satuan kredit semester pada
Semester Ganjil Tahun Akademik 2023/2024

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Gorontalo, 6 Juni 2023

Ketua Program Studi/Jurusan*

Dr. Teti Sutriyati Tuloli, M.Si., Apt

NIP. 19800220 200801 2 007

*) Coret yang tidak perlu