FORMULIR CALON PENERIMA DUKUNGAN BIAYA PENDIDIKAN GELAR TUGAS BELAJAR

LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

TAHUN 2023

1. Nama Lengkap (sesuai Ijazah Terakhir) : Adhi Paska, ST

2. NIP : 19950418 201801 1 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bogor/ 18 April 1995
4. Usia : 28 Tahun
5. Alamat Rumah : Griya Asri Serpong Blok B3 No. 9 Bakti Jaya, Setu
Kode Pos : 15315
Kota/Kabupaten : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten
6. Nomor HP/Whatsapp : 0823 1199 2919
7. Unit Kerja : Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap
8. Unit Kerja Eselon II : Direktorat Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan Ikan
9. Alamat Kantor/Unit Kerja : Jl. Medan Merdeka Tiur No. 16 Gambir
Kode Pos : 10110
Kota/Kabupaten : Jakarta Pusat
Provinsi : DKI Jakarta
Nomor Telepon : 021-3519070
Email Instansi :
10. Jabatan : Analis Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan Ikan
11. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b
12. Unit/bagian tempat kerja : Kelompok Kerja Kapal Perikanan
13. Uraikan secara singkat pekerjaan saudara : Analisa dan Verifikasi Permohonan Penerbitan Sertifikat
Kelaikan Kapal Perikanan
14. Tanggal TMT PNS 100% : 01 April 2019
15. Masa Kerja sejak PNS 100% : 4 Tahun 1 Bulan
16. Tanggal TMT CPNS : 01 Januari 2018
17. Masa Kerja sejak CPNS : 5 Tahun 4 Bulan
18. Pendidikan Terakhir : (DIV/S1/S2)*
Perguruan Tinggi : Universitas Diponegoro
Fakultas : Teknik
Jurusan : Teknik Perkapalan
IPK : 3,51
19. Universitas/Program Studi yang dipilih : Politeknik AUP/ Pemanfaatan Sumberdaya Perikanan
20. Total Biaya Pendidikan (Tanpa Biaya Hidup) : Rp. 6.525.000
Semester Pertama
21. Selain Beasiswa Pusat Pendidikan KP apakah : (Ya/Tidak)*
Sedang mengikuti/ dalam proses beasiswa
S2/S3 Dalam/Luar negeri di Institusi Lainnya?
22. Tuliskan rencana studi para program S2/S3 ke dalam bentuk rencana proposal sebagaimana format
pada lampiran 3

(*) = coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui
ada informasi yang tidak benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pusat
Pendidikan Kelautan dan Perikanan.

Jakarta, 16 Mei 2023

Menyetujui, Yang bersangkutan,
Direktur Kapal Perikanan dan
Alat Penangkapan Ikan

Mochamad Idnillah, ST Adhi Paska, ST

NIP. 19770620 200312 1 002 NIP. 19950418 201801 1 001