FORM PERMOHONAN

DATA PERMOHONAN AKUN PENGGUNA

No. Form Permohonan SLB00116100523 Kode Pengguna samuderainternasionalperkasa.pt@gmail.com
Tanggal 10-05-2023 NIK 1201071503760005
Komplek Rukan Puri Mutiara Blok A No.16 Lt. 4,
DATA PEMILIK Alamat
Jl. Griya Utama Sunter Agung 005/004
SAMUDERA INTERNASIONAL PERKASA,
Nama Pemilik Jabatan Pemilik
PT
Penanggung Jawab OLIVIA DEWI HANDAYANI No. Telepon/HP 081318974556
Nomor Izin Usaha 04.18.01.0032.9168 JENIS PERMOHONAN
KOMPLEK RUKAN PURI MUTIARA BLOK A
NO. 16 LT. 4JALAN GRIYA UTAMA,RT. -
Alamat /RW. -,Kelurahan Sunter Agung,Kec.
Tanjung Priok,Kab. JAKARTA UTARA,Prov. Penerbitan Baru Sertifikat Kelaikan
DKI. JAKARTA
No. HP Pemilik 08121012922

DATA KAPAL
1. No Tanda Pendaftaran 2015 Ga No.1177/N
2. Nama Kapal SETIA BHAKTI B
3. Nama Kapal Sebelumnya -
4. Tempat/Tahun Pembangunan PEKALONGAN / 2014
5. Nama Galangan/ Tukang Pembangunan Kapal PEKALONGAN
6. Bahan Utama Kapal Kayu
7. Jenis Kapal Penangkap
8. Alat Penangkap Ikan Pukat cincin Pelagis Kecil dengan satu kapal
9. Tanda Pengenal KP -
10. Jumlah dan Kapasitas Palka 12 (unit) 381.16 (m3)
11. Merek dan Tipe Mesin Utama NISSAN RF. 10
12. Daya Mesin Utama 420 PK
13. No. Mesin Utama 153677
14. Dimensi Kapal
- Panjang(L) 30.67
- Lebar(B) 8.82
- Dalam(D) 3.58
- LOA 36.21
15. Tonase
- GT 195
- NT 95
16. Jumlah ABK 30
KAPAL DOCKING
1. Lokasi
2. Waktu 20 Maret 2023
KESIAPAN KAPAL UNTUK DIPERIKSA
1. Lokasi PP. Pekalongan
2. Waktu 12 Mei 2023

Dengan pengajuan permohonan ini, saya menyatakan bahwa:

Bertanggung jawab atas kebenaran data, informasi dan keabsahan dokumen persyaratan yang kami sampaikan;
Fisik, data dan dokumen kapal yang telah kami sampaikan sesuai dengan fakta kapal SETIA BHAKTI B yang sebenarnya;
Kapal yang diajukan dalam permohonan ini bukan merupakan kapal pelaku illegal, Unreported, dan Unregulated (IUU) Fishing;
Bilamana dikemudian hari terbukti bahwa informasi dan/atau dokumen yang disampaikan tersebut tidak benar dan/atau tidak
absah, maka Sertifikat yang diterbitkan dari permohonan ini dinyatakan batal dan tidak berlaku, serta seluruh akibat dari hal
tersebut menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

TIME STAMP
OLIVIA DEWI
Nama :
HANDAYANI
Tanggal : 10 Mei 2023
Jam : 15:04