SURAT PENGIRIMAN BARANG

No. Po : 207 SLS / PUSAMA-RSJ / XII / 2023

No, Surat : 006 / RSJ-SPB / XII / 2023
Tanggal : 17/12/2023
Nama Barang : B35 Solar Industri
Jumlah / Satuan : 8.000 Liter

Agen / Transportir : PT. RAJA SAMUDRA JAYA Nama Pembeli : PT. PUSAKA MITRA ARTHA
Alamat : Jl. Satria Alamat : Slensen

Dikirim Dengan : MOBIL TANKI No Segel : Jam Berangkat :

Nopol Kendaraan : H 1866 FW Bawah : 1-023455 Jam Tiba :
KM. Awal : Atas I : 1-023456 Jam Bongkar :
KM. Akhir : Atas II :
Density & Temp : 0,830 Tgl Terima :
Operasional Supir / Yang Mengantar Penerima

Nama : Nama Driver : Yudi Erlan Nama / Cap Perusahaan/Ttd :

1. Lembar Asli ( Putih ) untuk Agen / Transportir 3. Lembar Warna Merah untuk Arsip
2. Lembar Warna Hijau untuk Customer 4. Lembar Warna Kuning untuk Operasional

SURAT PENGIRIMAN BARANG

No. Po : 207 SLS / PUSAMA-RSJ / XII / 2023

No, Surat : 006 / RSJ-SPB / XII / 2023
Tanggal : 17/12/2023
Nama Barang : B35 Solar Industri
Jumlah / Satuan : 8.000 Liter

Agen / Transportir : PT. RAJA SAMUDRA JAYA Nama Pembeli : PT. PUSAKA MITRA ARTHA
Alamat : Jl. Satria Alamat : Slensen

Dikirim Dengan : MOBIL TANKI No Segel : Jam Berangkat :

Nopol Kendaraan : H 1866 FW Bawah : 1-023455 Jam Tiba :
KM. Awal : Atas I : 1-023456 Jam Bongkar :
KM. Akhir : Atas II :
Density & Temp : 0,830 Tgl Terima :
Operasional Supir / Yang Mengantar Penerima

Nama : Nama Driver : Yudi Erlan Nama / Cap Perusahaan/Ttd :

1. Lembar Asli ( Putih ) untuk Agen / Transportir 3. Lembar Warna Merah untuk Arsip
2. Lembar Warna Hijau untuk Customer 4. Lembar Warna Kuning untuk Operasional
 BERITA ACARA PENGIRIMAN BBM SOLAR
No : 006 / RSJ-SPB / XII /2023

Hari / Tanggal Berangkat : Minggu, 17 Desember 2023

Agen / Transportir
Jumlah Pesanan BBM
No Polisi
Nama Supir
No Segel
Telah diterima oleh
Hari / Tanggal Penerima
Perusahaan Penerima
: PT. Raja Samudra Jaya
: 8.000 Liter
: H1866 FW
: Yudi Erlan
: 1 – 023455, 1 – 023456
: ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………

Nama Petugas Penerima : ……………………………………………………………………………………………………

Jam Sampai Lokasi : ………………………………Wib Jam Selesai Bongkar …………………………wib

Sonding Tangki Pengiriman : …………………………….. Cm

Sonding Kadar Air : ……………………………… Cm

Alamat / Lokasi : ……………………………………………………………………………………………………

Kami tidak menerima complain kekurangan BBM setelah ditandatangan kesepakatan ini.

Demikian Berita Acara Pengiriman Barang ini dibuat. Kami ucapkan Terima Kasih

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )

Kondisi Segel : Rusak / Putus / Baik * )

Cairan Sesuai Lidah Tera : Ya / Tidak* )
Volume Sesuai dengan Pengiriman : Ya / Tidak* )

APABILA BBM KURANG DARI QUANTITY JANGAN DIBONGKAR

*) Coret Yang Tidak Perlu

PT. RAJA SAMUDRA JAYA

Bekerja Secara Profesional, Jujur dan Adil Serta Akuntabel Dilandasi Moral Yang Baik Dalam
Memberikan Pelayan Kepada Konsumen
SURAT JALAN PT COSMIC PETROLEUM NUSANTARA
Gedung Surya Dumai Lt.3, Jl.Jenderal Sudirman No.395
RT.001 RW.004 Simpang Empat Pekanbaru Kota
Pekanbaru Riau 28116 – Indonesia
No Niaga Umum : 05.NW.03.220.005

Pembeli : No : 3500002120
PT Raja Samudra Jaya [CR00003] Tanggal : 17 Desember 2023
Jl.Satra GG.Bakti,Rejosari,Tenayan Raya PO, No : 016/PT.CPN-PO/XII/2023
NPWP : Syarat Pembayaran :Cash Before Delivery
Dikirim dengan :Truck (Customer)
Halaman :1/2
Untuk diserahkan Ke :
Jl.Satra GG.Bakti,Rejosari,Tenayan Raya

No Kode Barang Nama Barang WH Kuantitas Satuan TTD KepalaTerminal

INF-F-008 CosmicFuel HSD B35 (Minyak Solar) T-PRW 8.000.000 ltr

Ref.no, : Based On Sales Orders 330000050, Based On A/R Invoices 370008784 Segel No : 1-023455, 456

Diterima dalam kondisi baik, Bebas dari Air dan Kotoran

Diserahkan Oleh. Diterima oleh. Yudi Erlan

Truck no/Tgl/Jam : Nama/Tgl/Jam :
KTP

Disahkan oleh : 1. Pengiriman barang berdasarkan informasi yang tertera di Purchase Order.
2. Pengecekan apakah nomor segel ( jika tersedia ) terpasang sesuai dengan nomor segel yang tertera di Surat Jalan adalah tanggung jawab penerima.
3. Barang telah diterima dalam kondisi baik dan cukup.
4. Pengirim dibebaskan dari segala tanggung jawab setelah Surat Jalan ditandatangani.
5. Barang yang sudah diterima tidak dapat dikembalikan lagi.
6. Tanda tangan pada surat ini merupakan bukti resmi penerimaan barang.
7. Penjual / Pengirim tidak bertanggung jawab atas ketepatan dan kebersihan pada tanki ( jika tersedia ) /tempat penyimpanan milik Pembeli / Penerima

Customer
CPN-No-5c :

000886