CV BERKAH AGRO NUSANTARA KWITANSI

Receipt
Nomor : 008172 /BAN-SJM/JKT/VII/2023
Number

Telah terima dari : PT SEGAR JAYA MAKMUR

Received from

Sejumlah uang : Dua Puluh Juta Dua Belas Ribu Rupiah

Amount received
Untuk pembayaran : DP PIB FRESH LONGAN 1 CONT Rp 20.012.000
In payment of - EGSU5022307

Jakarta, 13 Desember 2023

Rp 20.012.000
CV BERKAH AGRO NUSANTARA

Informasi Rekening Pembayaran :

- CV BERKAH AGRO NUSANTARA
BCA : 746.0399500

- Harap di informasikan ke Kami apabila sudah Thomas

melakukan Pembayaran.
 PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)
Kantor Pabean : Kantor Pelayanan Utama BC Tanjung Priok 040300 Hal. 1 dari 2
Nomor Pengajuan : 04030S-021859-20231210-008172 Tanggal Pengajuan : 12-12-2023
A. JENIS PIB 1 1. Biasa; 2. Berkala
B. JENIS IMPOR 1 1. Untuk Dipakai; 2. Sementara; 5. Pelayanan Segera; 9. Gabungan 1 & 2
C. CARA PEMBAYARAN 1 1. Biasa/Tunai; 2. Berkala; 3. Dengan Jaminan; 9. Lainnya.
D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGIRIM TH G. Nomor dan Tanggal Pendaftaran :
1. Nama, Alamat : /
OK FRESH FRUITS (THAILAND) CO LTD 9. Cara Pengangkutan : Laut 1
98 MOO 15 SOP TIA CHOM THONG CHIANG MAI 50160 THAILAND 10. Nama Sarana Pengangkut & No. Voy/ Flight dan Bendera : TH
PENJUAL TH EVER OCEAN 0378 058S
1a. Nama, Alamat : 11. Perkiraan Tgl. Tiba : 12-12-2023
OK FRESH FRUITS (THAILAND) CO LTD 12. Pelabuhan Muat : LAEM CHABANG THLCH
13. Pelabuhan Transit :
98 MOO 15 SOP TIA CHOM THONG CHIANG MAI 50160 THAILAND
14. Pelabuhan Tujuan : TANJUNG PRIOK IDTPP
IMPORTIR 15. Invoice : No. OK/HH/JKT2023-007 Tgl. 29-11-2023
2. Identitas : 60.938.748.5-077.000 16. Transaksi KMD : No. Tgl.
3. Nama, Alamat : CV BERKAH AGRO NUSANTARA 17. House-BL/AWB : No. EGLV050301017015 Tgl. 07-12-2023
WISMA GKBI Lantai 39 Jalan Jenderal Sudirman Nomor 28 Master-BL/AWB : No. Tgl.
18. : No. Tgl.
4. Status : LAINNYA 5. APIU/APIP : 1009220004634 : Pos. Sub Pos.
PEMILIK BARANG 19. Pemenuhan Persyaratan/Fasilitas Impor: 06
2a. Identitas : NPWP 15 DIGIT 60.938.748.5-077.000 ATIGA
3a. Nama, Alamat : CV BERKAH AGRO NUSANTARA E-Certificate Of Origin Tgl. 08-12-2023
WISMA GKBI LANTAI 39 JALAN JENDERAL SUDIRMAN NOMOR 28 D2023-0323946
20. Tempat Penimbunan : TMAL
Terminal Mustika Alam Lestari
PPJK 21. Valuta : USD 22. NDPBM :
6. NPWP : 02.185.923.6-044.000 US DOLLAR 15.474,00
7. Nama, Alamat : PT CAHAYA GUNUNG TIMUR 23. Nilai : CIF 51.728,27 26. Nilai Pabean 51.728,27
KOMPLEK RUKAN GRAND BOUTIQUE CENTER BLOK C NOMOR 68, JALAN
24. Asuransi LN/DN : 0,00
MANGGA DUA
8. NP-PPJK : 000085/03-06-2015 25. Freight : 0,00 Rp 800.443.250,00
27. Nomor Ukuran, dan Tipe Peti Kemas 28. Jumlah, Jenis dan Merk Kemasan 29. Berat Kotor (kg) 30. Berat Bersih (kg)
EGSU5022307 FCL 40 FEET 2173BK/Basket Merk : HH 27.162,5000 24.989,5000
31. 32. - Pos tarif /HS 33. Keterangan 34. Tarif dan Fasilitas 35. - Jumlah & 36. - Nilai Pabean
No - Uraian Jenis Barang, Merek, - Fasilitas & No. Urut - BM - PPN - BMT Jenis Satuan, - Jenis
Tipe, spesifikasi wajib - Persyaratan & No. Urut - PPnBM - Cukai Berta Bersih (kg) - Nilai yang
- Negara Asal Barang - PPh - Jumlah/Jenis Kemasan ditambahkan
- Jatuh Tempo
1. 08109010 - ATIGA (11), BM : - 24,9895 TNE/Metric ton (1000 kg) 51.728,2700
FRESH LONGAN 11,5KG/CTN - KT.2 atau KT.9, PI Produk BMAD : - BB : 24.989,5000 KGM NTR
HH Hortikultura / Surat Keterangan,BMIM : - 2.173,0000 BK/Basket
LS Impor Produk Hortikultura / BMPB : -
BARANG BARU Surat Keterangan BMTP : -
Cukai : -
Thailand (TH) PPN : -
PPnBM : -
PPH : 2.5%
Jenis Pungutan Dibayar Ditanggung Pemerintah Ditunda Tidak Dipungut Dibebaskan Telah Dilunasi
37. BM 0 0 0 0 0 0
38. BM KITE 0 0 0 0 0 0
39. BMT 0 0 0 0 0 0
40. Cukai 0 0 0 0 0 0
41. PPN 0 0 0 0 0 0
42. PPnBM 0 0 0 0 0 0
43. PPh 20.012.000 0 0 0 20.012.000 0
44. TOTAL 20.012.000 0 0 0 20.012.000 0
F. Dengan ini saya menyatakan : E. UNTUK PEMBAYARAN / JAMINAN:
a. bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini dan a. Pembayaran 1. Bank 2. Pos 3. Kantor Pabean
keabsahan dokumen pelengkap pabean yang menjadi dasar pembuatan dokumen ini; dan b. Jaminan 1. Tunai 2. Bank Garansi
3. Customs Bond 4. Lainnya
b. sanggup menyiapkan dan menyerahkan barang impor untuk diperiksa, serta menyaksikan
pemeriksaan fisik. Dalam hal saya tidak memenuhi ketentuan ini dalam jangka waktu yang Nomor Tanggal
ditetapkan maka saya menguasakannya kepada pengusaha Tempat Penimbunan Sementara a.
tempat pemeriksaan atas risiko dan biaya saya. b.
JAKARTA, 12 Desember 2023
Importir / PPJK

(SAMSI SANUSI)
Perdirjen BC No. PER-20/BC/2016 Rangkap ke-1/2/3/4 untuk Importir/Kantor Pabean / BPS / BI Tgl. Cetak 12-12-2023
 LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN DAN PEMENUHAN PERSYARATAN/FASILITAS
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)
Kantor Pabean : Kantor Pelayanan Utama BC Tanjung Priok 040300 Hal. 2 dari 2
Nomor Pengajuan : 04030S-021859-20231210-008172 Tanggal Pengajuan : 12-12-2023
Nomor Pendaftaran : Tanggal Pendaftaran :
No Kode Nama Dokumen Nomor dan Tanggal Dokumen Dilampirkan
Dokumen
1 705 Bill of Lading (BL) EGLV050301017015 07-12-2023 Ya / Tidak
2 380 Invoice OK/HH/JKT2023-007 29-11-2023 Ya / Tidak
3 911 Surat Keputusan UU RI NO 42 TAHUN 2009 15-10-2009 Ya / Tidak
4 959 Surat Persetujuan Impor Kementerian Perdagangan 04.PI-55.23.0672 24-11-2023 Ya / Tidak
5 958 Laporan Surveyor/ Certificate Of Inspection IHR21D1109882377220 07-12-2023 Ya / Tidak
6 860 E-Certificate Of Origin D2023-0323946 08-12-2023 Ya / Tidak

JAKARTA, 12 Desember 2023

Importir / PPJK

(SAMSI SANUSI)