PEMBERITAHUAN PABEAN PENGELUARAN BARANG

DARI KAWASAN PABEAN UNTUK DITIMBUN DI PUSAT LOGISTIK BERIKAT BC 1.6

Kantor Pabean Pengawas : KPU SOEKARNO-HATTA 050100 Halaman 1 dari 3

Kantor Pabean Bongkar : KPU TANJUNG PRIOK 040300

Nomor Pengajuan : 050116-005586-20221004-089737 Tanggal Pengajuan : 04-10-2022
A. DATA PEMBERITAHUAN :
PENGIRIM US C. Nomor & Tanggal Pendaftaran :
1. Nama : TITAN LINES, INC No. 015204
2. Alamat : US, 1831 BORREGO DRIVE WEST COVINA CA 91791 Tgl. 21-10-2022
15. Cara Pengangkutan : LAUT 1
PENJUAL US 16. Nama Sarana Pengangkut & No. Voy/Flight dan Bendera : US
3. Nama : TITAN LINES, INC GRAND URANUS, 065S, UNITED STATES
4. Alamat : US, 1831 BORREGO DRIVE WEST COVINA CA 91791
17. Perkiraan Tgl. Tiba : 21-08-2022
18. Pelabuhan Muat : Galveston USGLS
PENGUSAHA PLB/PDPLB 19. Pelabuhan Transit : Bremerhaven DEBRV
5. NPWP : 02.239.283.1-093.000
20. Pelabuhan Tujuan : Tanjung Priok IDTPP
6. Nama : PT GARUDA MAINTENANCE FACILITY AEROASIA, TBK
21. Invoice : No. 029981 Tgl. 13-04-2022
7. Alamat : GD MANAJEMEN LT 3 BANDARA SOEKARNO HATTA
22. LC : No. Tgl.
23. BL/AWB : No. EUKOUSIN1818669 Tgl. 28-04-2022
H-BL/AWB : No. Tgl.
PEMILIK BARANG ID
24. BC 1.1/1.2 : No. 003704 Tgl. 19-08-2022
8. Identitas : 02.239.283.1-093.000
Pos. 0036 Sub Pos. 0000
9. Nama : PT GARUDA MAINTENANCE FACILITY AEROASIA, TBK
10. Alamat : GD MANAJEMEN LT 3 BANDARA SOEKARNO HATTA 25. Dokumen Lainnya :
No. Tgl.

PPJK 26. Tempat Penimbunan : CART

11. NPWP : CAR TERMINAL-PELINDO,PT
12. Nama :
27. Valuta : USD
13. Alamat :
US DOLLAR

28. Nilai : CIF 39.790,00

14. NP-PPJK :
29. Nomor, Ukuran, dan Tipe Peti Kemas : 30. Jumlah, Jenis, dan Merk Kemasan 31. Berat Kotor (Kg) 32. Berat Bersih (Kg)
1 Package, - 4.082,0000 4.082,0000

33. 34. - Pos Tarif/HS 35. Keterangan 36. Tarif BM 37. - Jumlah & Jenis 38. - Nilai
No. - Uraian Jenis Barang (termasuk Merek, Tipe, spesifikasi - Kategori Barang satuan Barang - Jenis Nilai
wajib) - Fasilitas & No. Urut - Berat Bersih (Kg)
- Negara Asal Barang - Jumlah & Jenis
Kemasan

---------------------------------------- 2 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

B. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan D. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI
dalam dokumen ini dan keabsahan dokumen pelengkap pabean yang menjadi dasar
pembuatan dokumen ini.

PENGUSAHA PLB/PDPLB/PPJK
Tempat, Tanggal : TANGERANG, 04 OKTOBER 2022
Nama Lengkap : MOH WAHYUDIN
Jabatan : PPJK
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke-1, 2, 3, 4 untuk Pengusaha PLB/PDPLB/PPJK dan Kantor Pabean

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN PABEAN PENGELUARAN BARANG
DARI KAWASAN PABEAN UNTUK DITIMBUN DI PUSAT LOGISTIK BERIKAT
BC 1.6
Halaman ke-2 dari 3
Kantor Pabean : KPU SOEKARNO-HATTA 050100

Nomor Pengajuan : 050116-005586-20221004-089737 Tanggal Pengajuan : 04-10-2022

Nomor Pendaftaran : 015204 Tanggal Pendaftaran : 21-10-2022

33. 34. - Pos Tarif/HS 35. Keterangan 36. Tarif BM 37. - Jumlah & Jenis 38. - Nilai
No. - Uraian Jenis Barang (termasuk Merek, Tipe, spesifikasi - Kategori Barang satuan Barang - Jenis Nilai
wajib) - Fasilitas & No. Urut - Berat Bersih (Kg)
- Negara Asal Barang - Jumlah & Jenis
Kemasan
1 - Pos Tarif/HS : 73269099 - BARANG UNTUK DITIMBUN BM : 7.50 % - 1.0000 EACH (EA) - CIF: 19,535.00
- Kd Brg : AM2563-227:9M323 TG : 100.00 % - 4,082.0000 Kg - NTR
- 1.0000 Package (PK)
- ENGINE STAND /DOLLY (AM-2563-227), Merk: , Tipe: , Ukuran: ,
Spesifikasi lain:
- UNITED STATES
2 - Pos Tarif/HS : 73269099 - BARANG UNTUK DITIMBUN BM : 7.50 % - 1.0000 EACH (EA) - CIF: 20,255.00
- Kd Brg : AM2811-4800:9M323 TG : 100.00 % - 0.0000 Kg - NTR
- 0.0000 Package (PK)
- ENGINE STAND (AM-2811-4800), Merk: , Tipe: , Ukuran: ,
Spesifikasi lain:
- UNITED STATES

PENGUSAHA PLB/PDPLB/PPJK
Tempat, Tanggal : TANGERANG, 04 OKTOBER 2022
Nama Lengkap : MOH WAHYUDIN
Jabatan : PPJK
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke-1, 2, 3, 4 untuk Pengusaha PLB/PDPLB/PPJK dan Kantor Pabean

 LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN DAN PEMENUHAN PERSYARATAN/FASILITAS
PEMBERITAHUAN PABEAN PENGELUARAN BARANG
DARI KAWASAN PABEAN UNTUK DITIMBUN DI PUSAT LOGISTIK BERIKAT
BC 1.6
Halaman ke-3 dari 3
Kantor Pabean : KPU SOEKARNO-HATTA 050100

Nomor Pengajuan : 050116-005586-20221004-089737 Tanggal Pengajuan : 04-10-2022

Nomor Pendaftaran : 015204 Tanggal Pendaftaran : 21-10-2022

Kode
No. Nama Dokumen Nomor dan Tanggal Dokumen Dilampirkan
Dokumen
1. 380 INVOICE No. 029981
Tgl. 13-04-2022
2. 217 PACKING LIST No. 0032293
Tgl. 13-04-2022
3. 705 B/L No. EUKOUSIN1818669
Tgl. 28-04-2022
4. 704 MASTER B/L No. OH-2200011
Tgl. 28-04-2022

PENGUSAHA PLB/PDPLB/PPJK
Tempat, Tanggal : TANGERANG, 04 OKTOBER 2022
Nama Lengkap : MOH WAHYUDIN
Jabatan : PPJK
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke-1, 2, 3, 4 untuk Pengusaha PLB/PDPLB/PPJK dan Kantor Pabean