PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB) BC 2.

0
Kantor Pabean : KPPBC TMP JUANDA 070500 Halaman ke-1 dari 2
Nomor Pengajuan : 00002001619620220530010040 Tanggal Pengajuan : 31-05-2022
A. JENIS PIB : 1 1. Biasa; 2. Berkala.
B. JENIS IMPOR : 1 1. Untuk Dipakai; 2. Sementara; 5. Pelayanan Segera; 9. Gabungan 1 & 2.
C. CARA PEMBAYARAN : 1 1. Biasa/Tunai; 2. Berkala; 3. Dengan Jaminan; 9. Lainnya
D. DATA
PENGIRIM SG G. Nomor dan Tanggal Pendaftaran 31-05-2022
1. Nama, Alamat : PERFORMANCE LABS PTE LTD 908213

12 MARINA VIEW, ASIA SQUARE TOWER 2, #21-03/04 9. Cara Pengangkutan: UDARA 4

10. Nama Sarana Pengangkutan & No. Voy/Flight dan Bendera ID
SINGAPORE
MY INDO AIRLINES
PENJUAL SG 2Y0933 INDONESIA
1a. Nama, Alamat : PERFORMANCE LABS PTE LTD 11. Perkiraan Tanggal Tiba : 29-05-2022
12 MARINA VIEW, ASIA SQUARE TOWER 2, #21-03/04 12. Pelabuhan Muat : SINGAPORE SGSIN
SINGAPORE 13. Pelabuhan Transit : SURABAYA /JUANDA (U) IDSUB
IMPORTIR 14. Pelabuhan Tujuan : SURABAYA /JUANDA (U) IDSUB
2. Identitas : 021165063056000 / 021165063056000 15. Invoice : No. 612522 Tgl. 08-04-2022
3. Nama, Alamat : PT. UNICITY INTERNATIONAL INDONESIA 16. Transaksi LAI : No. Tgl.
GEDUNG BINASENTRA LT.1 RUANG 112B,JL.JEND.GATOT SUBROTO KAV.71- 17. House-BL/AWB : No. Tgl.
73,MENTENG DALAM,TEBET,KOTA ADM.JAKARTA SELATAN, DKI JAKARTA,12870 Master-BL/AWB : No. 58511195796 Tgl. 29-05-2022
4. Status : LAINNYA 5. NIB : 9120200110178 18. BC 1.1/1.2 : No. 000759 Tgl. 29-05-2022
PEMILIK BARANG Pos. 0001 Sub Pos. 00000000
19. Pemenuhan Persyaratan/Fasilitas Impor :
2a. Identitas : 021165063056000
3a. Nama, Alamat : PT. UNICITY INTERNATIONAL INDONESIA
GEDUNG BINASENTRA LT.1 RUANG 112B,JL.JEND.GATOT SUBROTO KAV.71-
73,MENTENG DALAM,TEBET,KOTA ADM.JAKARTA SELATAN, DKI JAKARTA,12870 20. Tempat Penimbunan : CIMP
GUDANG JASA ANGKASA SEMESTA IMPOR
PPJK
21. Valuta : USD 22. NDPBM :
6. NPWP : 016196206643001 US DOLLAR 14,682.00
7. Nama, Alamat : SURYAGITA NUSARAYA
KOMP. PERGUDANGAN MEIKO ABADI C/01 RT.005 RW.002, WEDI, GEDANGAN, 23. Nilai : CIF 8,855.04 26. Nilai Pabean :
SIDOARJO 24. Asuransi/LDN : 0.00 8,855.04

8. NP-PPJK : 25. Freight : 0.00 RP 130,009,697.28

27. Nomor. Ukuran, dan Tipe Peti 28. Jumlah. Jenis, dan Merek Kemas : 29. Berat Kotor (Kg) 30. Berat Bersih
41 CARTON, -
303.0000 300.5000

31. 32. - Pos Tarif HS 33. Keterangan 34. Tarif dan 35. - Jumlah dan Jenis 36. - Nilai Pabean
No. - Uraian Jenis Barang, Merek, Tipe, Spesifikasi Wajib - Fasilitas & No. Urut Fasilitas Satuan Barang - Jenis
- Negara Asal Barang - Persyaratan & No. Urut - Berat Bersih (Kg) - Nilai yang Ditambahkan
- Jumlah dan Jenis

---------------------------------------- 7 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

Jenis Pungutan Dibayar Ditanggung Ditunda Tidak Dipungut Dibebaskan Telah Dilunasi
37. BM 6,802,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
38. BM KITE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
39. BMT 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
40. Cukai 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
41. PPN 15,050,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
42. PPnBM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
43. PPh 3,680,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
44. TOTAL 25,532,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
F . Dengan ini saya menyatakan : E. UNTUK PEMBAYARAN DAN JAMINAN :
a. Bertanggung jawabatas kebenaran hal - hal yang diberitahukan dalam dokumen ini
dan keabsahan dokumenpelengkap pabean yang menjadi dasar buatan dokumen ini a. Pembayaran 1. Bank 2. Post 3. Kantor Pabean
; dan
b. Jaminan 1. Tunai 2. Bank Garansi
b. Sanggup menyiapkan dan menyerahkan barang impor untuk diperiksa, serta
menyaksikan pemeriksaan fisik. Dalam hal saya tidak memenuhi ketentuan ini dalam 3. Customs Bond 4. Lainnya
jangka waktu yang ditetapkan maka saya menguasakannya kepada pengusaha
Tempat Penimbunan Sementara tempat pemeriksaan atas risiko dan biaya saya. Nomor Tanggal
a.
SIDOARJO, 31-05-2022
Importir/PPJK b.

PADJAR JANOE
SPV EXIM
Rangkap ke-1/2/3/4 untuk Importir/Kantor Pabean/BPS/BI
 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)
2.0
Kantor Pabean : KPPBC TMP JUANDA 070500 Halaman ke-2 dari 2
Nomor Pengajuan : 00002001619620220530010040 Tanggal Pengajuan : 31-05-2022
Nomor Pendafataran : 908213 Tanggal Pendaftaran : 31-05-2022
31 32. - Pos Tarif HS 33. Keterangan 34. Tarif dan 35. - Jumlah dan Jenis 36. - Nilai Pabean
. - Uraian Jenis Barang, Merek, Tipe, Spek - Fasilitas & No. Fasilitas Satuan Barang - Jenis
No Wajib Urut - Berat Bersih (Kg) - Nilai yg
. - Negara Asal Barang - Persyaratan & - Jumlah dan Jenis Ditambahkan
No. Urut Kemasan - Jatuh Tempo
1 Pos Tarif : 30049098 - SURAT PERSETUJUAN MUAT BM 5 % 100% BYR 540.0000 - 1,495.80
BPOM (6)
Uraian : NATURES TEA 30 ID PPH 2.5 % 100% BYR PIECE (PCE) - NTR
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: 29036- PPN 11 % 100% BYR
Kondisi Brg : BARU 69.4700 -0
Negara : UNITED STATES (US)
-
9.00
BOX (BX)

2 Pos Tarif : 33051090 - LAPORAN SURVEYOR / DEPDAG BM 15 % 100% BYR 40.0000 - 82.36
(4)
Uraian : UNICITY SHAMPOO PPH 10 % 100% BYR PIECE (PCE)
- SURAT PERSETUJUAN MUAT - NTR
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: 31781- BPOM (7) PPN 11 % 100% BYR
Kondisi Brg : BARU 8.1600 -0
Negara : KOREA, REPUBLIC OF (KR)
-
1.00
BOTTLE, PROTECTED

3 Pos Tarif : 33049930 - LAPORAN SURVEYOR / DEPDAG BM 15 % 100% BYR 30.0000 - 122.64
(4)
Uraian : UNICITY BODY LOTION PPH 10 % 100% BYR PIECE (PCE)
- SURAT PERSETUJUAN MUAT - NTR
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: 31778- BPOM (7) PPN 11 % 100% BYR
Kondisi Brg : BARU 6.1200 -0
Negara : KOREA, REPUBLIC OF (KR)
-
1.00
BOTTLE, PROTECTED

4 Pos Tarif : 30049098 - SURAT PERSETUJUAN MUAT BM 5 % 100% BYR 144.0000 - 557.28
BPOM (6)
Uraian : CHLOROSPIRULINA 60 ID PPH 2.5 % 100% BYR PIECE (PCE) - NTR
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: 29024- PPN 11 % 100% BYR
Kondisi Brg : BARU 13.5000 -0
Negara : UNITED STATES (US)
-
3.00
BOTTLE, PROTECTED

5 Pos Tarif : 21069072 - LAPORAN SURVEYOR / DEPDAG BM 5 % 100% BYR 192.0000 - 1,320.96
(3)
Uraian : LIFIBER 1LB ID PPH 2.5 % 100% BYR PIECE (PCE)
- SURAT PERSETUJUAN MUAT - NTR
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: 29048- BPOM (5) PPN 11 % 100% BYR
Kondisi Brg : BARU 39.3500 -0
Negara : UNITED STATES (US)
-
8.00
BOTTLE, PROTECTED

6 Pos Tarif : 21069072 - LAPORAN SURVEYOR / DEPDAG BM 5 % 100% BYR 56.0000 - 670.88
(3)
Uraian : HAWAIIAN HEALTH SUPPLEMENT PPH 2.5 % 100% BYR PIECE (PCE)
- SURAT PERSETUJUAN MUAT - NTR
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: 31112- BPOM (5) PPN 11 % 100% BYR
Kondisi Brg : BARU 36.6000 -0
Negara : KOREA, REPUBLIC OF (KR)
-
6.00
BOX (BX)

7 Pos Tarif : 21069072 - LAPORAN SURVEYOR / DEPDAG BM 5 % 100% BYR 624.0000 - 4,605.12
(3)
Uraian : IMMUNIZEN ID PPH 2.5 % 100% BYR PIECE (PCE)
- SURAT PERSETUJUAN MUAT - NTR
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: 31080- BPOM (5) PPN 11 % 100% BYR
Kondisi Brg : BARU 127.3000 -0
Negara : UNITED STATES (US)
-
13.00
BOTTLE, PROTECTED

SIDOARJO, 31-05-2022
Importir/PPJK

PADJAR JANOE
 LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN DAN PEMENUHAN PERSYARATAN/FASILITAS
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)
BC 2.0
Kantor Pabean : KPPBC TMP JUANDA 070500
Nomor Pengajuan : 00002001619620220530010040 Tanggal Pengajuan : 31-05-2022
Nomor : 908213 Tanggal : 31-05-2022

Kode
No Nama Dokumen Nomor dan Tanggal Dokumen Dilampirkan
Dokumen
1 217 PACKING LIST No. 612522 YA / TIDAK
Tgl. 08-04-2022
2 380 INVOICE No. 612522 YA / TIDAK
Tgl. 08-04-2022
3 958 LAPORAN SURVEYOR / DEPDAG No. B0122SG2000032 YA / TIDAK
Tgl. 27-04-2022
4 958 LAPORAN SURVEYOR / DEPDAG No. B0122SG5000120 YA / TIDAK
Tgl. 26-04-2022
5 854 SURAT PERSETUJUAN MUAT BPOM No. ST.04.04.106.1065.05.22.001501 YA / TIDAK
Tgl. 25-05-2022
6 854 SURAT PERSETUJUAN MUAT BPOM No. ST.04.04.106.1065.05.22.001502 YA / TIDAK
Tgl. 25-05-2022
7 854 SURAT PERSETUJUAN MUAT BPOM No. ST.05.04.106.1065.05.22.003517 YA / TIDAK
Tgl. 25-05-2022
8 741 MASTER AWB No. 58511195796 YA / TIDAK
Tgl. 29-05-2022

SIDOARJO, 31-05-2022
Importir/PPJK

PADJAR JANOE