PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB) BC 2.

0
Kantor Pabean KPPBC Tanjung Ema.s Halaman I dari .4..
Nomor Pengajuan 0601 00-000363-201 30702-000001

A Jenis PIB 2- Berkala 3. Penyelesaian

B. Jenis Impor 1. Dipakai
Untuk 2. Sementara 3. Reimpor 5. Pelayanan Segera 6. Vooruitslag
C. Cara Pembayaran 1. Biasa/Tunai 2. Berkala 3. Dengan Jaminan 9. Lainnya

D- DATAPEMBERITAHUAN
PEMASoK I us F. DTSI OLEH BEA DAN CI.]KAI
l Nam4 Alamal, Negara No. & Tgl. Pendaftaran
ALL-AMERICAN T-SHIRT COMPANY
855 N DIRKSEN PKWY SPRINGFTELD.IL62T02
IMPOR'I'IR [5. lnvoice : 01/DTA/II,{/0001 Tgl. 20-06-2o13
2. Identitas :
NPWP 15 Digit / 5
23.412.563.4-561.W0
3. Nama Alamat : PT. DAHI.ANTRISNAABADI 16. LC : ICMI-,C160391 Tdl204,6-2013

JL. RAYA KARANGJATI-PRINGAPUS NO. 56 SEMARANG 5O2I 17. BUAWB : 03/DTAflM/0002 Tgl.20-06-2013

4. Status: IP 5. API: P398002 t8.Bcl.l :675765 Pos: 0001 Sub:/ T€1. 02-07-2013
PPJK 9. Pemenuhan Penyaratanffasilitas Impor:
6. NPWP .. or.s77.842.6442
7. Nama, Alamat : *.I. DHANADIpA SAR {NAMUKTI
PERUM SEMARANG INDAH BLOK }
C TVNO. IO SEM ARANG
8. No. & Tgl Surat lzin : 39866t u47-2013
9. Carapengangkutan: 20. Tempat Penimbunan: LSAM
taut I-A,PANGAN PENUMPT]KAN SAMUDERA
10. Nama Sarana Pengangkut & No.Voy/Flight dan tsendera: ID 21. Valuta USD 22. NDPBM:
KM- CHANDRAJAYA r75 lrdonesi tlS Dottar 9,702,0000
l. PerkiraanTgl Tiba: 12-08-2013 23. FOB : 2M,100.00

12. Pelabuhan Muat : American Fork USZAF 24.Frei$i: 26. Nilar CIF:
250.00 284,350.00
13. Pelabuhan Traasit : Singaporc SGSIN
l*@N:
14. PelabuhanBongkar I TanjungEmas IDTES
25. Asuransi
0.00 Rp. 2,758,763,700.00

z7 Merek dan nomor kemasan/peti kemas: 28. Jumlah dan Jenis kemasan: 29. Berat Kotor (kg)

TEXU-6898723 40 Feet FCL : lihar lernbar lampiran : 9,000.0000

TEXU-87S4879 40 Feet FCL 30. Berat Bersih (kg)
8,750.0000

31. 32 - Pos TariflHS 33. Negara 34. Tarif & Fasilitas 35.Jumlah & 36. Jumlah Nilai CIF
No. - Uraian barang secara lengkap meliputijenis,jumlah, Asal -BM -PPN -PPnBM Jenis Satuan,
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lainnya {ukai -PPh Berat Bersih (kg)
- Jenis Fasilitas - Jml/Jns Kemasan

3 Jenis bar tg. Lihat lembar lanjutan === 284,350.000(

Jenis PungutaD Dibayar @p) Ditanggung pemerintah @p) uhkan (Rp) Dbebaskan (Rp)

37 BM 275.877,000 0 0

3E Cukai 0 0 0

39 PPN 303,465,000 0 0 0

40 PPnBM 0 0 0 0

4t PPh 75,866,000 0 0
42 TOTAL 655.208,000 0 0
G. L]NTUK PEMBAYARANIJAMIN,AN
E. Dengan ini saya menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran hal-hal a. Pembayaran l. Bank; 2. Pos; 3. KantorPabem.
yang diberitahukan dalam dokumen tnr b. Jarninan Bank Garansi: 3. Customs Bondl
l. Iffi",
Semarang 2047-2013 Nomor Tanggal
PPJK
Pembayaran
Jaminan

Pejabat Penerima Nama/Stempel Instansi

MOKHAMMAD KHT]KAIM BARK}IOWA

Tgl.Cetak 20-07-201 3
Perdirjen BC No. P -22lBCl2O09 T Rangkap ke-l / 2 / 3 untuk Kantor Pabean / BPS / Bl Ver.5.0.3
 LEMBARLANJUTA}I
PEMBERITAHUAN IMFOR BARANG (PIB)
Kantor Pabean KPPBC TanjungEmas 060100 Halaman .2.... dari ..4...
Nomor Pengajuan r 30702-00000 r
060 r 00-000363-20
Nomor Pendaftaran
JI 32 -Pos TariflHS 33 Negara 34. Tarif& Fasilitas 5.- Jumlah & Jenis 36. JumlahNilai CIF
No -Uraian barmg secara lengkap meliputi jenis, Asal safuan Bamng
jumlah, medq tipe, ukuran, spesifikasi lain -BM -PPN -PPnBM - Berat bersih (kg)
{ukai
- Jenis fasilitas - Jumlah & Jenis
Kemasm
I 1234.56.7890 Indonesia BM: l0olo 20.0000 Kilogram 79,618.00
POLYSTER (D) Cukai: - (KGM)
NM .TP -IX1OOMETER PPN: l0olo 2,500.0000 Kg
PPnBM: - 20 Bag (BG)
PPh..2.5%

1 1234.56.7891 Indonesia BM: l07o 200.tm00 Kilogram 162,019.50

COMBEDCOTTON (E) Cukai: - (KGM)
NM .TP - IXIOOMETER PPN: l0% 5,000.0000 Kg
PPnBM: - a0 Bag (BG)
PPlt:.2.5o/o

3 1234.56.7892 Indonesia BM:. lW/o 50.ffi00 Kilogram 4,652.s0

VISCOSECOTTON (ID) Cukai: - (KGM)
NM -TP -IXIOOMETER PPN: l0% 1250.0ffi0Kg
PPnBM: - t0 Bag (BG)
PPh:2.5o/"

Sernrang 20-07-2013
PPJK

Tgl.Cetak 20-07-2013 MOKHAMMAD KHI]KAIM BARKTIOWA

 LEMBAR LAMPIRAN DOKUMEN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARAT{G (PIB)

Kantor Pabean KPPBC Tanjung Emas

Nomor Pengajuan 0601 00-000363-20130702-00000r
Nomor Pendaftaran

Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen

Packing List 01/DTAflI{/0001 2046-2011

Semarang, 20-07-2013
PPJK

Tgl.Cetak 20-07-2013 MOKHAMMAD KHUKAIM BARKHOWA

 Lf, MBAR LAMPIRAN Kf, MASAN
Pf,MBERITAHUAN IMPOR BARAIIG (PIB)

Kartor Pabean Tanjung Emas

Nomor Pengajuan -000353-20r 30702-000001
Nomor Pendaftaran
Jumlah Jcnis Kemasan Merek Kemasan

BG / Bag NA4

BG / Bag N

BG / Bag NOMARK

Semarang 2047:2013
PPJK

Tgl.Cetak 20-07-2013 MOKIIAMMAD KHUKAIM BARKHOWA