Kepada :
Importir
NPWP : 01.061.186.1-093.000
Nama : PT. WIJAYA KARYA INDUSTRI & KONSTRUKSI
Alamat : TAMANSARI HIVE OFFICE, LANTAI 8, JL.D.I.PANJAITAN, KAV. 2 RT.007/RW.011 CIPINANG
CEMPEDAK,JATINEGARA JAKARTA TIMUR DKI JAKARTA 13340
PPJK
NPWP : 71.545.899.8-042.000
Nama : WAHANA LOGISTINDO ABADI
Alamat : JL. RAYA ENGGANO KOMPLEK RUKO ENGGANO MEGAH,JAKARTA UTARA
NP PPJK : 70791
Catatan Pengeluaran :
Peruntukan
1. Importir;
2. Pejabat yang mengawasi pengeluaran barang.
Formulir ini dicetak secara otomatis oleh komputer dan tidak memerlukan nama, tanda tangan Pejabat dan cap dinas