PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.5
060600 Halaman ke-1 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-014088-20201007-000031
A. Jenis TPB : 1 1. Kawasan Berikat 2. Gudang Berikat 3. TPPB 4. TBB 5. TLB 6. KDUB 7. Lainnya

B. DATA PEMBERITAHUAN D. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

PENYELENGGARA/PENGUSAHA TPB
Nomor Pendaftaran : 002356
1. NPWP : 02.026.499.0-052.000
Tanggal : 07-10-2020
2. Nama : KOCHEM INDONESIA
3. Alamat : JALAN DESA BULUREJO, DUKUH RT. 015 RW. 005, DESA
BULUREJO, KECAMATAN JUWIRING, KABUPATEN KLATEN,

4. No Izin TPB : 218/WBC.10/2019 14. Invoice : KI 031/MPS/1007 Tgl. 07-10-2020

5. API : 101603404-B 15. Packing List : KI 031/MPS/1007 Tgl. 07-10-2020
PEMILIK BARANG 16. Kontrak : 031/KI-MPS/X/2020 Tgl. 07-10-2020
6. NPWP : 02.026.499.0-052.000 17. Fasilitas Impor :
7. Nama : KOCHEM INDONESIA Tgl.
8. Alamat : JALAN DESA BULUREJO, DUKUH RT. 015 RW. 005, DESA
BULUREJO, KECAMATAN JUWIRING, KABUPATEN KLATEN, 18. Surat Keputusan : Tgl.
JAWA TENGAH /Dokumen Lainnya

PENERIMA BARANG 19. Valuta USD 20. NDPBM

9. NPWP : 66.337.117.7-016.000 US DOLLAR 14.895,0000
10. Nama : PT. MAINETTI PACKAGING SOLUTION
21. Nilai CIF : 1.574,37
11. Alamat : VENTURA BUILDING 9TH FLOOR, JL. RA KARTINI 26 CILANDAK,
JAKARTA 12430 22. Harga Penyerahan : Rp 66.022.531,30
12. NIPER : 23. Jenis Sarana Pengangkut :
13. API : DARAT
24. Nomor, Ukuran dan Tipe Peti Kemas 25. Jumlah, Jenis dan Merek Kemasan 1 26. Berat Kotor (Kg) :
115 Carton, 1.781,7400

27. Berat Bersih (Kg) :

1.661,0000

28. 29. - Pos Tarif/HS 30.- Kategori 31. - Tarif dan Fasilitas 32. - Jumlah dan 33. - Nilai CIF
No. - Kode barang Barang - BM -BMT Jenis Satuan - Harga
- Uraian barang secara lengkap, merk, tipe, - Kondisi - Cukai - Berat Bersih Penyerahan
ukuran, spesifikasi lain Barang - PPN (kg)
- Fasilitas Impor - PPnBM - Jumlah dan
- Surat Keputusan/Dokumen Lainnya - PPh Jenis Kemasan

---------------------------------------- 4 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

Dibayar Dibebaskan Ditanggung Pemerintah Sudah Dilunasi

Jenis Pungutan (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
34. BM 2.325.000 0 0 0
35. BMT 0 0 0 0
36. Cukai 0 0 0 0
37. PPN 2.838.000 0 0 0
38. PPnBM 0 0 0 0
39. PPh 0 645.000 0 0
40. TOTAL 5.163.000 645.000 0 0
C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB E. UNTUK PEMBAYARAN

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas Pembayaran 1 1. Bank 2. Pos 3. Kantor Pabean
kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini Wajib Bayar 1. Pengusaha TPB 2. Penerima
1
Tempat, Tanggal : KLATEN, 07 OKTOBER 2020
Nama Lengkap : MURTINI Tanggal :
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan : Nama/Stempel Instansi

Nama/Stempel
Rangkap ke -1 / 2 / 3 : Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang
 LEMBAR LANJUTAN DATA BARANG
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
060600 Halaman ke-2 dari6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-014088-20201007-000031
Nomor Pendaftaran : 002356 Tanggal : 07-10-2020
29. 30. - Pos Tarif/HS 31.- Kategori 32.- Tarif dan Fasilitas 33.- Jumlah dan 34.- Nilai CIF
No. - Kode barang Barang - BM Jenis Satuan - Harga
- Uraian barang secara lengkap, - Kondisi - BMT - Berat Bersih Penyerahan
merk, tipe, ukuran, spesifikasi Barang - Cukai (kg)
lain - PPN - Jumlah dan
- Fasilitas Impor - PPnBM Jenis Kemasan
- Surat Keputusan/Dokumen - PPh
Lainnya
1 Pos Tarif/HS : 39262090 Kategori : 1 BM 15,00%, 100,00% BY Satuan : 2.310,0000 CIF :
PPH 10,00%, 100,00% BBS
Kode Brg : BJ-KI0005-484 CG Hasil Produksi PCE (PIECE) 27,60
PPN 10,00%, 100,00% BY
HANGER, Berat Bersih :
Kondisi : 1 Harga Penyerahan :
Merk: , Tipe: , Ukuran: , 82,9300
TIDAK RUSAK Rp 2.528.941,80
Lain-lain: Kemasan : 8
Fasilitas: - CT (Carton)
Dokumen :

2 Pos Tarif/HS : 39262090 Kategori : 1 BM 15,00%, 100,00% BY Satuan : 450,0000 CIF :

PPH 10,00%, 100,00% BBS
Kode Brg : BJ-KI0116-467 BLACK Hasil Produksi PCE (PIECE) 9,48
PPN 10,00%, 100,00% BY
HANGER, Berat Bersih :
Kondisi : 1 Harga Penyerahan :
Merk: , Tipe: , Ukuran: , 9,6800
TIDAK RUSAK Rp 437.688,00
Lain-lain: Kemasan : 1
Fasilitas: - CT (Carton)
Dokumen :

3 Pos Tarif/HS : 39262090 Kategori : 1 BM 15,00%, 100,00% BY Satuan : 550,0000 CIF :

PPH 10,00%, 100,00% BBS
Kode Brg : BJ-KI0047-472 BLACK Hasil Produksi PCE (PIECE) 10,94
PPN 10,00%, 100,00% BY
HANGER, Berat Bersih :
Kondisi : 1 Harga Penyerahan :
Merk: , Tipe: , Ukuran: , 10,8900
TIDAK RUSAK Rp 446.479,00
Lain-lain: Kemasan : 1
Fasilitas: - CT (Carton)
Dokumen :

4 Pos Tarif/HS : 39262090 Kategori : 1 BM 15,00%, 100,00% BY Satuan : 93.825,0000 CIF :

PPH 10,00%, 100,00% BBS
Kode Brg : BJ-KI0049-496 BLACK Hasil Produksi PCE (PIECE) 1.526,35
PPN 10,00%, 100,00% BY
HANGER, Berat Bersih :
Kondisi : 1 Harga Penyerahan :
Merk: , Tipe: , Ukuran: , 1.557,5000
TIDAK RUSAK Rp 62.609.422,50
Lain-lain: Kemasan : 105
Fasilitas: - CT (Carton)
Dokumen :

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
Tempat, Tanggal : KLATEN, 07 OKTOBER 2020
Nama Lengkap : MURTINI
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
060600 Halaman ke-3 dari6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-014088-20201007-000031
Nomor Pendaftaran : 002356 Tanggal : 07-10-2020

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen

1 PACKING LIST KI 031/MPS/1007 07-10-2020

2 INVOICE KI 031/MPS/1007 07-10-2020

3 KONTRAK 031/KI-MPS/X/2020 07-10-2020

4 Surat Keterangan Bebas (SKB) PPh KET-192/22KLU/WPJ.07/KP.0203/2020 20-04-2020

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

Tempat, Tanggal : KLATEN, 07 OKTOBER 2020

Nama Lengkap : MURTINI
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
060600 Halaman ke-4 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-014088-20201007-000031
Nomor Pendaftaran : 002356 Tanggal : 07-10-2020
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai Nilai (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar BC 2.3, Dalam dan jenis barang secara - Satuan - CIF BM, BMT, Cukai,
Barang BC 2.7, Lainnya *) - BC 2.3 lengkap, kode barang merk, - Harga PPN, PPnBM,
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi penyerahan (Rp) PPh 22
- Lainnya *) lain

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.1 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 83089090 - 2.310,0000 CIF : BM 20.555,10
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 23BB-KI0004 - PCE 27,60 BMT 0,00
CUKAI 0,00
METAL HOOKS (FOR HANGERS),
Dok. Asal BC 23 PPN 43.165,71
Merk: , Tipe: 2.90 X 95GP 35.19-IN, Harga Penyerahan :
No. 030701 PPnBM 0,00
Ukuran: , 0,00 PPh 0,00
Tgl. 14-08-2020
Lain-lain:
Dokumen :

2.1 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 39021040 - 9,4800 CIF : BM 14.120,46
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 23BB-KI0008 - KGM 9,48 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLYPROPYLENE RESIN ,
Dok. Asal BC 23 PPN 15.532,51
Merk: , Tipe: GRADE : 1100N, Harga Penyerahan :
No. 009521 PPnBM 0,00
Ukuran: , 0,00 PPh 0,00
Tgl. 09-03-2020
Lain-lain: 1
Dokumen :

3.1 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 39021040 - 10,6200 CIF : BM 16.295,13
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 23BB-KI0008 - KGM 10,94 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLYPROPYLENE
Dok. Asal BC 23 PPN 17.924,64
HOMOPOLYMER HP120GP, Harga Penyerahan :
No. 007831 PPnBM 0,00
Merk: , Tipe: -, Ukuran: , 0,00
Tgl. 26-02-2020 PPh 0,00
Lain-lain: 1
Dokumen :

4.1 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 39021040 - 1.526,3500 CIF : BM 2.273.498,33
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 23BB-KI0008 - KGM 1.526,35 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLYPROPYLENE RESIN ,
Dok. Asal BC 23 PPN 2.500.848,16
Merk: , Tipe: GRADE : 1100N, Harga Penyerahan :
No. 009521 PPnBM 0,00
Ukuran: , 0,00 PPh 0,00
Tgl. 09-03-2020
Lain-lain: 1
Dokumen :

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
Tempat, Tanggal : KLATEN, 07 OKTOBER 2020
Nama Lengkap : MURTINI
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL TLDDP
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
060600 Halaman ke-5 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-014088-20201007-000031
Nomor Pendaftaran : 002356 Tanggal : 07-10-2020
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai (Rp) Nilai PPN (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar Dalam dan jenis barang secara - Satuan - Harga
Barang BC 4.0, BC 2.7, Lainnya *) - BC 4.0 lengkap, kode barang merk, perolehan
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi - Harga
- Lainnya *) lain penyerahan

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.1 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 39031920 - 64,4500 Harga Perolehan : PPN Bayar :
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 40BB-KI0007 - KGM 0,00 56.715,12
HIPS BLACK, PPN Fasilitas :
Dok. Asal BC 40
Merk: , Tipe: , Ukuran: , Harga Penyerahan : 0,00
No. 071853
Tgl. 17-09-2020 Lain-lain: 1 567.151,20
Dokumen :

1.2 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 48191000 - 8,0000 Harga Perolehan : PPN Bayar :
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 40BB-KI0017 - PCE 0,00 8.072,00
CARTON BOX, PPN Fasilitas :
Dok. Asal BC 40
Merk: , Tipe: , Ukuran: Harga Penyerahan : 0,00
No. 072959
Tgl. 21-09-2020 500X460X580, 80.720,00
Lain-lain: 1
Dokumen :

2.1 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 39031920 - 0,1900 Harga Perolehan : PPN Bayar :
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 40BB-KI0026 - KGM 0,00 541,80
MB BLACK MASTERBATCH, PPN Fasilitas :
Dok. Asal BC 40
Merk: , Tipe: , Ukuran: , Harga Penyerahan : 0,00
No. 069250
Tgl. 09-09-2020 Lain-lain: 5.418,00
Dokumen :

2.2 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 48191000 - 1,0000 Harga Perolehan : PPN Bayar :
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 40BB-KI0017 - PCE 0,00 1.009,00
CARTON BOX, PPN Fasilitas :
Dok. Asal BC 40
Merk: , Tipe: , Ukuran: Harga Penyerahan : 0,00
No. 072959
Tgl. 21-09-2020 500X460X580, 10.090,00
Lain-lain: 1
Dokumen :

3.1 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 39031920 - 0,2700 Harga Perolehan : PPN Bayar :
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 40BB-KI0026 - KGM 0,00 680,63
MB BLACK MASTERBATCH, PPN Fasilitas :
Dok. Asal BC 40
Merk: , Tipe: , Ukuran: , Harga Penyerahan : 0,00
No. 065965
Tgl. 04-11-2019 Lain-lain: 6.806,25
Dokumen :

3.2 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 48191000 - 1,0000 Harga Perolehan : PPN Bayar :
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : BB-KI0017 - PCE 0,00 1.009,00
CARTON BOX, PPN Fasilitas :
Dok. Asal BC 40
Merk: , Tipe: , Ukuran: Harga Penyerahan : 0,00
No. 021637
Tgl. 09-03-2020 500X460X580, 10.090,00
Lain-lain: 1
Dokumen :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL TLDDP
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
060600 Halaman ke-6 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-014088-20201007-000031
Nomor Pendaftaran : 002356 Tanggal : 07-10-2020
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai (Rp) Nilai PPN (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar Dalam dan jenis barang secara - Satuan - Harga
Barang BC 4.0, BC 2.7, Lainnya *) - BC 4.0 lengkap, kode barang merk, perolehan
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi - Harga
- Lainnya *) lain penyerahan

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

4.1 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 39031920 - 3,2900 Harga Perolehan : PPN Bayar :
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 40BB-KI0026 - KGM 0,00 8.221,15
MB BLACK MASTERBATCH, PPN Fasilitas :
Dok. Asal BC 40
Merk: , Tipe: , Ukuran: , Harga Penyerahan : 0,00
No. 065965
Tgl. 04-11-2019 Lain-lain: 82.211,50
Dokumen :

4.2 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 39031920 - 27,8600 Harga Perolehan : PPN Bayar :
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 40BB-KI0026 - KGM 0,00 78.012,03
MB BLACK MASTERBATCH, PPN Fasilitas :
Dok. Asal BC 40
Merk: , Tipe: , Ukuran: , Harga Penyerahan : 0,00
No. 069250
Tgl. 09-09-2020 Lain-lain: 780.120,32
Dokumen :

4.3 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 48191000 - 105,0000 Harga Perolehan : PPN Bayar :
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : 40BB-KI0017 - PCE 0,00 105.945,00
CARTON BOX, PPN Fasilitas :
Dok. Asal BC 40
Merk: , Tipe: , Ukuran: Harga Penyerahan : 0,00
No. 072959
Tgl. 21-09-2020 500X460X580, 1.059.450,00
Lain-lain: 1
Dokumen :

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
Tempat, Tanggal : KLATEN, 07 OKTOBER 2020
Nama Lengkap : MURTINI
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang