PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.5
070300 Halaman ke-1 dari 7
Kantor Pabean : KPPBC TMP B GRESIK
Nomor Pengajuan : 070325-006342-20210414-000050
A. Jenis TPB : 1 1. Kawasan Berikat 2. Gudang Berikat 3. TPPB 4. TBB 5. TLB 6. KDUB 7. Lainnya

B. DATA PEMBERITAHUAN D. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

PENYELENGGARA/PENGUSAHA TPB
Nomor Pendaftaran : 002045
1. NPWP : 01.868.702.0-055.000
Tanggal : 15-04-2021
2. Nama : PT. INDAL REIWA AUTO
3. Alamat : KAWASAN INDUSTRI MASPION, JALAN ALPHA BLOK L-3,
DESA SUKOMULYO, KECAMATAN MANYAR, KABUPATEN
4. No Izin TPB : 268/WBC.11/2021 14. Invoice : CI-22-DNIA/IV-21 Tgl. 14-04-2021
5. API : 132502478-B 15. Packing List : PL-22-DNIA/IV-21 Tgl. 14-04-2021
PEMILIK BARANG 16. Kontrak : 22-DNIA/IV-21 Tgl. 05-04-2021
6. NPWP : 01.868.702.0-055.000 17. Fasilitas Impor :
7. Nama : INDAL REIWA AUTO
Tgl.
8. Alamat : JL. ALPHA (KAWASAN INDUSTRI MASPION LIMA), BLOK
L, NO. 3, SUKOMULYO, MANYAR, KAB. GRESIK, JAWA 18. Surat Keputusan : Tgl.
TIMUR, 61151
PENERIMA BARANG 19. Valuta USD 20. NDPBM
9. NPWP : 01.069.247.3-056.000 US Dollar 14,545.0000
10. Nama : PT.TOYOTA TSUSHO INDONESIA
21. Nilai CIF : 25,867.34
11. Alamat : MIDPLAZA 2 LT. 3, JL. JEND. SUDIRMAN KAV. 10 - 11
KARET TENGSIN TANAH ABANG JAKARTA PUSAT DKI 22. Harga Penyerahan : 621,014,100.00
12. NIPER : 23. Jenis Sarana Pengangkut :
13. API : Darat
24. Nomor, Ukuran dan Tipe Peti Kemas 25. Jumlah, Jenis dan Merek Kemasan 1 26. Berat Kotor (Kg)
20 Case, Tanpa Merk 7,453.8900

27. Berat Bersih (Kg)

6,890.8900

28. 29. - Pos Tarif/HS 30.- Kategori 31. - Tarif dan Fasilitas 32. - Jumlah dan 33. - Nilai CIF
No. - Kode barang Barang - BM -BMT Jenis Satuan - Harga
- Uraian barang secara lengkap, merk, tipe, - Kondisi - Cukai - Berat Bersih Penyerahan
ukuran, spesifikasi lain Barang - PPN (kg)
- Fasilitas Impor - PPnBM - Jumlah dan
- Surat Keputusan/Dokumen Lainnya - PPh Jenis Kemasan

---------------------------------------- 6 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

Dibayar Dibebaskan Ditanggung Pemerintah Sudah Dilunasi

Jenis Pungutan (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
34. BM 3,956,000 0 0 0
35. BMT 0 0 0 0
36. Cukai 0 0 0 0
37. PPN 38,020,000 0 0 0
38. PPnBM 0 0 0 0
39. PPh 0 9,505,000 0 0
40. TOTAL 41,976,000 9,505,000 0 0
C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB E. UNTUK PEMBAYARAN

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas Pembayaran 1 1. Bank 2. Pos 3. Kantor Pabean
kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean
Wajib Bayar 2 1. Pengusaha TPB 2. Penerima
Tempat, Tanggal : GRESIK, 14 APRIL 2021
Nama Lengkap : HARI PAMUJI Tanggal :
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Nama/Stempel

Nama/Stempel
Rangkap ke -1 / 2 / 3 : Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang
 LEMBAR LANJUTAN DATA BARANG
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
070300 Halaman ke-2 dari 7
Kantor Pabean : KPPBC TMP B GRESIK
Nomor Pengajuan : 070325-006342-20210414-000050
Nomor Pendaftaran : 002045 Tanggal : 15-04-2021
29. 30. - Pos Tarif/HS 31.- Kategori 32.- Tarif dan Fasilitas 33.- Jumlah dan 34.- Nilai CIF
No. - Kode barang Barang - BM Jenis Satuan - Harga
- Uraian barang secara lengkap, - Kondisi - BMT - Berat Bersih Penyerahan
merk, tipe, ukuran, spesifikasi Barang - Cukai (kg)
lain - PPN - Jumlah dan
- Fasilitas Impor - PPnBM Jenis Kemasan
- Surat Keputusan/Dokumen - PPh
Lainnya

1 Pos : 76082000 Kategori : 1 BM 5.00%, 100.00% BY Sat.: 96,000.0000 CIF :

Kode Brg : JK7932-554420 PPH 2.50%, 100.00% BBS PCE (Piece) 6,896.93
HASIL PRODUKSI
PPN 10.00%, 100.00% BY
ALUMINIUM EXTRUSSION TUBE, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 1 PPNBM 0.00%, 100.00% BY
Merk: -, Tipe: M0123, Ukuran: SIZE : 1.0 X 16 X 554 1,494.7200 KG 144,960,000.00
MM, Lain-lain: - TIDAK RUSAK Kemasan 4 Kode Perhitungan :
Fasilitas: - CS (Case) -
Dokumen :

2 Pos : 76082000 Kategori : 1 BM 5.00%, 100.00% BY Sat.: 24,000.0000 CIF :

Kode Brg : JK7932-634420 PPH 2.50%, 100.00% BBS PCE (Piece) 1,973.50
HASIL PRODUKSI
PPN 10.00%, 100.00% BY
ALUMINIUM EXTRUSSION TUBE, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 1 PPNBM 0.00%, 100.00% BY
Merk: -, Tipe: M0123, Ukuran: SIZE : 1.0 X 16 X 634 427.7000 KG 41,448,000.00
MM, Lain-lain: - TIDAK RUSAK Kemasan 1 Kode Perhitungan :
Fasilitas: - CS (Case) -
Dokumen :

3 Pos : 76082000 Kategori : 1 BM 5.00%, 100.00% BY Sat.: 48,000.0000 CIF :

Kode Brg : JK7932-694420 PPH 2.50%, 100.00% BBS PCE (Piece) 4,318.89
HASIL PRODUKSI
PPN 10.00%, 100.00% BY
ALUMINIUM EXTRUSSION TUBE, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 1 PPNBM 0.00%, 100.00% BY
Merk: -, Tipe: M0123, Ukuran: SIZE : 1.0 X 16 X 694 936.0000 KG 90,672,000.00
MM, Lain-lain: - TIDAK RUSAK Kemasan 2 Kode Perhitungan :
Fasilitas: - CS (Case) -
Dokumen :

4 Pos : 76082000 Kategori : 1 BM 5.00%, 100.00% BY Sat.: 24,000.0000 CIF :

Kode Brg : JK7932-714420 PPH 2.50%, 100.00% BBS PCE (Piece) 2,221.47
HASIL PRODUKSI
PPN 10.00%, 100.00% BY
ALUMINIUM EXTRUSSION TUBE, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 1 PPNBM 0.00%, 100.00% BY
Merk: -, Tipe: M0123, Ukuran: SIZE : 1.0 X 16 X 714 481.4400 KG 46,656,000.00
MM, Lain-lain: - TIDAK RUSAK Kemasan 1 Kode Perhitungan :
Fasilitas: - CS (Case) -
Dokumen :

5 Pos : 76012000 Kategori : 1 BM 0.00%, 100.00% BY Sat.: 12,250.0000 CIF :

Kode Brg : JK990100-3910 PPH 2.50%, 100.00% BBS PCE (Piece) 4,107.88
HASIL PRODUKSI
PPN 10.00%, 100.00% BY
ALUMINIUM TUBE, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 1 PPNBM 0.00%, 100.00% BY
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: SIZE : 8 X 1 X 1930 MM, 1,395.0300 KG 116,877,250.00
Lain-lain: - TIDAK RUSAK Kemasan 5 Kode Perhitungan :
Fasilitas: - CS (Case) -
Dokumen :

6 Pos : 76012000 Kategori : 1 BM 0.00%, 100.00% BY Sat.: 17,150.0000 CIF :

Kode Brg : JK990100-3501 PPH 2.50%, 100.00% BBS PCE (Piece) 6,348.67
HASIL PRODUKSI
PPN 10.00%, 100.00% BY
ALUMINIUM TUBE, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 1 PPNBM 0.00%, 100.00% BY
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: SIZE : 8 X 1 X 2090 MM, 2,156.0000 KG 180,400,850.00
Lain-lain: - TIDAK RUSAK Kemasan 7 Kode Perhitungan :
Fasilitas: - CS (Case) -
Dokumen :

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

Tempat, Tanggal : GRESIK, 14 APRIL 2021

Nama Lengkap : HARI PAMUJI
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
070300 Halaman ke-3 dari 7
Kantor Pabean : KPPBC TMP B GRESIK
Nomor Pengajuan : 070325-006342-20210414-000050
Nomor Pendaftaran : 002045 Tanggal : 15-04-2021

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen

1 INVOICE CI-22-DNIA/IV-21 14-04-2021

2 PACKING LIST PL-22-DNIA/IV-21 14-04-2021

3 KONTRAK 22-DNIA/IV-21 05-04-2021

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

Tempat, Tanggal : GRESIK, 14 APRIL 2021

Nama Lengkap : HARI PAMUJI
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
070300 Halaman ke-4 dari 7
Kantor Pabean : KPPBC TMP B GRESIK
Nomor Pengajuan : 070325-006342-20210414-000050
Nomor Pendaftaran : 002045 Tanggal : 15-04-2021
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai Nilai (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar BC 2.3, Dalam dan jenis barang secara - Satuan - CIF BM, BMT, Cukai,
Barang BC 2.7, Lainnya *) - BC 2.3 lengkap, kode barang merk, - Harga PPN, PPnBM,
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi penyerahan (Rp) PPh 22
- Lainnya *) lain

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.1 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 76012000 - 1,913.2400 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP B GRESIK ke-1 Kode Brg : B-BT81297T 4,462.85 PPH 1,622,803.83
- KGM
PRIMARY ALUMINIUM BILLET, PPN 6,491,215.33
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: 1297 H4, Ukuran: Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000224
SIZE:203 X 5800 MM, 0.00
Tgl. 19-01-2021
Lain-lain: -
Dokumen :

1.2 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 1.9400 CIF : BM 66,259.75
KPPBC TMP B GRESIK ke-3 Kode Brg : B-CMWS1 91.11 PPH 34,786.37
- KGM
COMBINE MATERIAL WS-1, PPN 139,145.47
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: WS-1, Ukuran: -, Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 16-03-2021 Dokumen :

1.3 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 104.6300 CIF : BM 516,187.51
KPPBC TMP B GRESIK ke-2 Kode Brg : B-DH 709.78 PPH 270,998.44
- KGM
DILUENT H, PPN 1,083,993.76
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 16-03-2021 Dokumen :

1.4 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 97.1600 CIF : BM 1,187,737.43
KPPBC TMP B GRESIK ke-1 Kode Brg : B-DHM927EW 1,633.19 PPH 623,562.15
- KGM
BINDER , PPN 2,494,248.60
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: DHM-92-7EW, Ukuran: Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
-, 0.00
Tgl. 16-03-2021
Lain-lain: -
Dokumen :

2.1 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 76012000 - 547.4600 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP B GRESIK ke-1 Kode Brg : B-BT81297T 1,277.00 PPH 464,349.13
- KGM
PRIMARY ALUMINIUM BILLET, PPN 1,857,396.50
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: 1297 H4, Ukuran: Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000224
SIZE:203 X 5800 MM, 0.00
Tgl. 19-01-2021
Lain-lain: -
Dokumen :

2.2 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 0.5600 CIF : BM 18,966.68
KPPBC TMP B GRESIK ke-3 Kode Brg : B-CMWS1 26.08 PPH 9,957.51
- KGM
COMBINE MATERIAL WS-1, PPN 39,830.03
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: WS-1, Ukuran: -, Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 16-03-2021 Dokumen :

2.3 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 29.9400 CIF : BM 147,704.48
KPPBC TMP B GRESIK ke-2 Kode Brg : B-DH 203.10 PPH 77,544.85
- KGM
DILUENT H, PPN 310,179.40
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 16-03-2021 Dokumen :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
070300 Halaman ke-5 dari 7
Kantor Pabean : KPPBC TMP B GRESIK
Nomor Pengajuan : 070325-006342-20210414-000050
Nomor Pendaftaran : 002045 Tanggal : 15-04-2021
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai Nilai (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar BC 2.3, Dalam dan jenis barang secara - Satuan - CIF BM, BMT, Cukai,
Barang BC 2.7, Lainnya *) - BC 2.3 lengkap, kode barang merk, - Harga PPN, PPnBM,
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi penyerahan (Rp) PPh 22
- Lainnya *) lain

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 27.8000 CIF : BM 339,858.47
KPPBC TMP B GRESIK ke-1 Kode Brg : B-DHM927EW 467.32 PPH 178,425.70
- KGM
BINDER , PPN 713,702.79
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: DHM-92-7EW, Ukuran: Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
-, 0.00
Tgl. 16-03-2021
Lain-lain: -
Dokumen :

3.1 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 76012000 - 1,198.0800 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP B GRESIK ke-1 Kode Brg : B-BT81297T 2,794.65 PPH 1,016,204.61
- KGM
PRIMARY ALUMINIUM BILLET, PPN 4,064,818.43
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: 1297 H4, Ukuran: Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000224
SIZE:203 X 5800 MM, 0.00
Tgl. 19-01-2021
Lain-lain: -
Dokumen :

3.2 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 1.2200 CIF : BM 41,496.89
KPPBC TMP B GRESIK ke-3 Kode Brg : B-CMWS1 57.06 PPH 21,785.86
- KGM
COMBINE MATERIAL WS-1, PPN 87,143.46
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: WS-1, Ukuran: -, Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 16-03-2021 Dokumen :

3.3 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 65.5200 CIF : BM 323,240.81
KPPBC TMP B GRESIK ke-2 Kode Brg : B-DH 444.47 PPH 169,701.42
- KGM
DILUENT H, PPN 678,805.70
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 16-03-2021 Dokumen :

3.4 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 60.8400 CIF : BM 743,765.85
KPPBC TMP B GRESIK ke-1 Kode Brg : B-DHM927EW 1,022.71 PPH 390,477.07
- KGM
BINDER , PPN 1,561,908.28
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: DHM-92-7EW, Ukuran: Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
-, 0.00
Tgl. 16-03-2021
Lain-lain: -
Dokumen :

4.1 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 76012000 - 616.2400 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP B GRESIK ke-1 Kode Brg : B-BT81297T 1,437.46 PPH 522,696.39
- KGM
PRIMARY ALUMINIUM BILLET, PPN 2,090,785.57
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: 1297 H4, Ukuran: Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000224
SIZE:203 X 5800 MM, 0.00
Tgl. 19-01-2021
Lain-lain: -
Dokumen :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
070300 Halaman ke-6 dari 7
Kantor Pabean : KPPBC TMP B GRESIK
Nomor Pengajuan : 070325-006342-20210414-000050
Nomor Pendaftaran : 002045 Tanggal : 15-04-2021
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai Nilai (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar BC 2.3, Dalam dan jenis barang secara - Satuan - CIF BM, BMT, Cukai,
Barang BC 2.7, Lainnya *) - BC 2.3 lengkap, kode barang merk, - Harga PPN, PPnBM,
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi penyerahan (Rp) PPh 22
- Lainnya *) lain

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

4.2 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 0.6300 CIF : BM 21,344.79
KPPBC TMP B GRESIK ke-3 Kode Brg : B-CMWS1 29.35 PPH 11,206.01
- KGM
COMBINE MATERIAL WS-1, PPN 44,824.05
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: WS-1, Ukuran: -, Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 16-03-2021 Dokumen :

4.3 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 33.7000 CIF : BM 166,263.90
KPPBC TMP B GRESIK ke-2 Kode Brg : B-DH 228.62 PPH 87,288.55
- KGM
DILUENT H, PPN 349,154.18
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 16-03-2021 Dokumen :

4.4 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 38109000 - 31.2900 CIF : BM 382,562.59
KPPBC TMP B GRESIK ke-1 Kode Brg : B-DHM927EW 526.04 PPH 200,845.36
- KGM
BINDER , PPN 803,381.44
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: DHM-92-7EW, Ukuran: Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000892
-, 0.00
Tgl. 16-03-2021
Lain-lain: -
Dokumen :

5.1 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 76012000 - 1,785.6400 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP B GRESIK ke-2 Kode Brg : B-BT81050T 4,107.88 PPH 1,493,727.87
- KGM
PRIMARY ALUMINIUM BILLET, PPN 5,974,911.46
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: 105085 H3, Ukuran: Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000224
SIZE:203 X 5800 MM, 0.00
Tgl. 19-01-2021
Lain-lain: -
Dokumen :

6.1 Kantor : 070300 Seri barang Pos : 76012000 - 2,759.6800 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP B GRESIK ke-2 Kode Brg : B-BT81050T 6,348.67 PPH 2,308,535.13
- KGM
PRIMARY ALUMINIUM BILLET, PPN 9,234,140.52
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: 105085 H3, Ukuran: Harga Penyerahan : PPNBM 0.00
No. 000224
SIZE:203 X 5800 MM, 0.00
Tgl. 19-01-2021
Lain-lain: -
Dokumen :

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

Tempat, Tanggal : GRESIK, 14 APRIL 2021

Nama Lengkap : HARI PAMUJI
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang