PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0
HEADER
Nomor Pengajuan : 050440-027835-20220406-000436 Halaman ke-1 dari3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMP MERAK F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 019445
C. TUJUAN PENGIRIMAN : Penyerahan BKP Tanggal : 06-04-2022

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 01.592.058.0-401.000 5. NPWP : 02.861.130.9-032.000
2. Nama : LUNG CHEONG BROTHERS INDUSTRIAL 6. Nama : TRIDAYA PERSANUSA PRATAMA
3. Alamat : JALAN RAYA SERANG KM. 90, SENTUL, KERAGILAN, 7. Alamat : GEDUNG LINDETEVES TRADE CENTER LT.2 BLOK B17
SERANG, BANTEN NO.8, JL HAYAM WURUK, NO. 127, RW 006, RT 001,
MANGGA BESAR, TAMAN SARI, KOTA ADM. JAKARTA
BARAT, DKI JAKARTA, 11180
4. No izin TPB : KM-198/WBC.07/2019

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : 0344/0422/PL Tgl. 05-04-2022 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur Pajak : Tgl. 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Tgl.

DATA PENGANGKUTAN
13. Jenis Sarana Pengangkut Darat BOX 14. No Polisi -

DATA PERDAGANGAN
15. Harga : 869,250.00

DATA PENGEMAS
16. Jenis Kemasan : Package 18. Jumlah : 2 PK
17. Merek Kemasan : TERLAMPIR DI PACKING LIST

DATA BARANG
19. Volume (m3) 0.0000 20. Berat Kotor (Kg) 3.5950 21. Berat Bersih (Kg) : 3.5950

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

---------------------------------------- 2 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SERANG, 06 APRIL 2022

Nama :
NIP : HE LUNZHONG

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DATA BARANG

HEADER
Nomor Pengajuan : 050440-027835-20220406-000436 Halaman ke-2 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMP MERAK F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 019445
C. TUJUAN PENGIRIMAN : Penyerahan BKP Tanggal : 06-04-2022

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

1 - Kode Barang : L95-02030201-1 - 200.0000 171,000.00

- BAUT PCE (Piece)
- 0.3000
- 0.0000

2 - Kode Barang : L9704040021-1 - 3.0000 698,250.00

- ALUMUNIUM SIKU EA (each)
- 3.3000
- 0.0000

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

SERANG, 06 APRIL 2022

HE LUNZHONG

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 050440-027835-20220406-000436 Halaman ke-3 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMP MERAK F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 019445
C. TUJUAN PENGIRIMAN : Penyerahan BKP Tanggal : 06-04-2022

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 DELIVERY ORDER UTM.03344/0422/SJ 05-04-2022

2 PACKING LIST 0344/0422/PL 05-04-2022
3 INVOICE 0319/0422/TPP.SALE 05-04-2022
E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

SERANG, 06 APRIL 2022

HE LUNZHONG

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang