PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.5
050300 Halaman ke-1 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC TMP A BOGOR
Nomor Pengajuan : 050325-021113-20200120-000001
A. Jenis TPB : 1 1. Kawasan Berikat 2. Gudang Berikat 3. TPPB 4. TBB 5. TLB 6. KDUB 7. Lainnya

B. DATA PEMBERITAHUAN D. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

PENYELENGGARA/PENGUSAHA TPB
Nomor Pendaftaran : 000481
1. NPWP : 01.776.082.8-057.000
Tanggal : 24-01-2020
2. Nama : TUNGGAL INDOTAMA ABADI
3. Alamat : JALAN PANCASILA IV, DESA CICADAS, KECAMATAN
GUNUNG PUTRI, KABUPATEN BOGOR, JAWA BARAT
4. No Izin TPB : 2829/KM.4/2017 14. Invoice : 002/TIA/BC25/I/2020 Tgl. 15-01-2020
5. API : 100100686-B 15. Packing List : 002/TIA/BC25/I/2020 Tgl. 15-01-2020
PEMILIK BARANG 16. Kontrak : 002/TIA/BC25/I/2020 Tgl. 15-01-2020
6. NPWP : 01.776.082.8-057.000 17. Fasilitas Impor :
7. Nama : TUNGGAL INDOTAMA ABADI
Tgl.
8. Alamat : JALAN PANCASILA IV, DESA CICADAS, KECAMATAN
GUNUNG PUTRI, KABUPATEN BOGOR, JAWA BARAT 18. Surat Keputusan : Tgl.

PENERIMA BARANG 19. Valuta IDR 20. NDPBM

9. NPWP : 31.343.362.5-432.000 Rupiah 1.0000
10. Nama : PT. OSUNG GARMENT
21. Nilai CIF : 0.00
11. Alamat : JL. CARINGIN KM 6.5 NO.61 RT.003/RW.006 BOJONG
MENTENG RAWALUMBU KOTA BEKASI 22. Harga Penyerahan : Rp 175,997,575.00
12. NIPER : 23. Jenis Sarana Pengangkut :
13. API : Darat
24. Nomor, Ukuran dan Tipe Peti Kemas 25. Jumlah, Jenis dan Merek Kemasan 1 26. Berat Kotor (Kg)
611 Package, Tanpa Merk 11,552.7900

27. Berat Bersih (Kg)

10,668.0000

28. 29. - Pos Tarif/HS 30.- Kategori 31. - Tarif dan Fasilitas 32. - Jumlah dan 33. - Nilai CIF
No. - Kode barang Barang - BM -BMT Jenis Satuan - Harga
- Uraian barang secara lengkap, merk, tipe, - Kondisi - Cukai - Berat Bersih Penyerahan
ukuran, spesifikasi lain Barang - PPN (kg)
- Fasilitas Impor - PPnBM - Jumlah dan
- Surat Keputusan/Dokumen Lainnya - PPh Jenis Kemasan

---------------------------------------- 5 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

Dibayar Dibebaskan Ditanggung Pemerintah Sudah Dilunasi

Jenis Pungutan (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
34. BM 20,513,000 0 0 0
35. BMT 33,827,000 0 0 0
36. Cukai 0 0 0 0
37. PPN 17,600,000 0 0 0
38. PPnBM 0 0 0 0
39. PPh 4,400,000 0 0 0
40. TOTAL 76,340,000 0 0 0
C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB E. UNTUK PEMBAYARAN

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas Pembayaran 1 1. Bank 2. Pos 3. Kantor Pabean
kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean
Wajib Bayar 1 1. Pengusaha TPB 2. Penerima
Tempat, Tanggal : BOGOR, 23 JANUARI 2020
Nama Lengkap : YOON DONG WON Tanggal :
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Nama/Stempel

Nama/Stempel
Rangkap ke -1 / 2 / 3 : Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang
 LEMBAR LANJUTAN DATA BARANG
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
050300 Halaman ke-2 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC TMP A BOGOR
Nomor Pengajuan : 050325-021113-20200120-000001
Nomor Pendaftaran : 000481 Tanggal : 24-01-2020
29. 30. - Pos Tarif/HS 31.- Kategori 32.- Tarif dan Fasilitas 33.- Jumlah dan 34.- Nilai CIF
No. - Kode barang Barang - BM Jenis Satuan - Harga
- Uraian barang secara lengkap, - Kondisi - BMT - Berat Bersih Penyerahan
merk, tipe, ukuran, spesifikasi Barang - Cukai (kg)
lain - PPN - Jumlah dan
- Fasilitas Impor - PPnBM Jenis Kemasan
- Surat Keputusan/Dokumen - PPh
Lainnya

1 Pos : 54071029 Kategori : 2 BM 10.00%, 100.00% BY Sat.: 3,675.1000 CIF :

Kode Brg : FPF BMTP 1,538.%, 100.00% BY KGM (Kilogram) 0.00
BAHAN BAKU
PPH 2.50%, 100.00% BY
100% POLYESTER FLEECE FABRIC, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 2 PPN 10.00%, 100.00% BY
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Lain-lain: - 3,675.1000 KG Rp 56,964,050.00
Fasilitas: - RUSAK Kemasan 230 Kode Perhitungan :
Dokumen : PK (Package) -

2 Pos : 54071029 Kategori : 2 BM 10.00%, 100.00% BY Sat.: 1,083.2000 CIF :

Kode Brg : POLYTR BMTP 1,538.%, 100.00% BY KGM (Kilogram) 0.00
BAHAN BAKU
PPH 2.50%, 100.00% BY
100% POLYESTER TRICOT, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 2 PPN 10.00%, 100.00% BY
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Lain-lain: - 1,083.2000 KG Rp 16,789,600.00
Fasilitas: - RUSAK Kemasan 66 Kode Perhitungan :
Dokumen : PK (Package) -

3 Pos : 58062090 Kategori : 2 BM 10.00%, 100.00% BY Sat.: 2,838.3000 CIF :

Kode Brg : RIB PPH 2.50%, 100.00% BY KGM (Kilogram) 0.00
BAHAN BAKU
PPN 10.00%, 100.00% BY
RIB, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 2 2,838.3000 KG
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Lain-lain: - Rp 43,993,650.00
Fasilitas: - RUSAK Kemasan 152 Kode Perhitungan :
Dokumen : PK (Package) -

4 Pos : 60011000 Kategori : 2 BM 15.00%, 100.00% BY Sat.: 2,646.1000 CIF :

Kode Brg : SHERPA PPH 2.50%, 100.00% BY KGM (Kilogram) 0.00
BAHAN BAKU
PPN 10.00%, 100.00% BY
SHERPA, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 2 2,646.1000 KG
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Lain-lain: - Rp 50,275,900.00
Fasilitas: - RUSAK Kemasan 146 Kode Perhitungan :
Dokumen : PK (Package) -

5 Pos : 60011000 Kategori : 2 BM 15.00%, 100.00% BY Sat.: 425.3000 CIF :

Kode Brg : FUR PPH 2.50%, 100.00% BY KGM (Kilogram) 0.00
BAHAN BAKU
PPN 10.00%, 100.00% BY
FUR, Berat Bersih: Harga Penyerahan :
Kondisi : 2 425.3000 KG
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Lain-lain: - Rp 7,974,375.00
Fasilitas: - RUSAK Kemasan 17 Kode Perhitungan :
Dokumen : PK (Package) -

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

Tempat, Tanggal : BOGOR, 23 JANUARI 2020

Nama Lengkap : YOON DONG WON
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
050300 Halaman ke-3 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC TMP A BOGOR
Nomor Pengajuan : 050325-021113-20200120-000001
Nomor Pendaftaran : 000481 Tanggal : 24-01-2020

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen

1 PACKING LIST 002/TIA/BC25/I/2020 15-01-2020

2 INVOICE 002/TIA/BC25/I/2020 15-01-2020

3 BC 23 055947 28-05-2018

4 BC 23 054379 23-05-2018

5 BC 23 092436 14-09-2018

6 BC 23 122163 06-12-2018

7 BC 23 080577 27-08-2019

8 BC 23 061775 22-06-2018

9 BC 23 064610 29-06-2018

10 BC 23 080687 10-08-2018

11 BC 23 029391 22-03-2018

12 BC 23 065776 16-07-2019

13 BC 23 068182 22-07-2019
14 KONTRAK 002/TIA/BC25/I/2020 15-01-2020

15 SURAT KEPUTUSAN S-780/WBC.09/KPP.MP.02/2020 21-01-2020

16 FAKTUR PAJAK 0100032076681923 23-01-2020

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

Tempat, Tanggal : BOGOR, 23 JANUARI 2020

Nama Lengkap : YOON DONG WON
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
050300 Halaman ke-4 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC TMP A BOGOR
Nomor Pengajuan : 050325-021113-20200120-000001
Nomor Pendaftaran : 000481 Tanggal : 24-01-2020
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai Nilai (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar BC 2.3, Dalam dan jenis barang secara - Satuan - CIF BM, BMT, Cukai,
Barang BC 2.7, Lainnya *) - BC 2.3 lengkap, kode barang merk, - Harga PPN, PPnBM,
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi penyerahan (Rp) PPh 22
- Lainnya *) lain

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.1 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 54071029 - 6,625.6700 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-1 Kode Brg : FPF 0.00 PPH 0.00
- YRD
100% POLYESTER FLEECE PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 055947
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 28-05-2018 Dokumen :

1.2 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 54071029 - 10,654.6500 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-1 Kode Brg : FPF 0.00 PPH 0.00
- YRD
100% POLYESTER POLLAR PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
FLEECE FABRIC, Harga Penyerahan :
No. 054379 Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, 0.00
Tgl. 23-05-2018 Lain-lain: -
Dokumen :

2.1 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 54071029 - 2,486.2410 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-2 Kode Brg : POLYTR 0.00 PPH 0.00
- YRD
100% POLYESTER TRICOT, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 092436
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 14-09-2018 Dokumen :

2.2 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 54071029 - 2,320.8660 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-1 Kode Brg : POLYTR 0.00 PPH 0.00
- YRD
100% POLYESTER TRICOT, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 122163
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 06-12-2018 Dokumen :

2.3 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 54071029 - 1,965.0590 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-3 Kode Brg : POLYTR 0.00 PPH 0.00
- YRD
100% POLYESTER TRICOT, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 080577
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 27-08-2019 Dokumen :

3.1 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 58062090 - 1,468.8000 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-1 Kode Brg : RIB 0.00 PPH 0.00
- YRD
RIB, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 061775
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 22-06-2018 Dokumen :

3.2 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 58062090 - 248.8000 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-2 Kode Brg : RIB 0.00 PPH 0.00
- YRD
RIB, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 061775
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 22-06-2018 Dokumen :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
050300 Halaman ke-5 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC TMP A BOGOR
Nomor Pengajuan : 050325-021113-20200120-000001
Nomor Pendaftaran : 000481 Tanggal : 24-01-2020
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai Nilai (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar BC 2.3, Dalam dan jenis barang secara - Satuan - CIF BM, BMT, Cukai,
Barang BC 2.7, Lainnya *) - BC 2.3 lengkap, kode barang merk, - Harga PPN, PPnBM,
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi penyerahan (Rp) PPh 22
- Lainnya *) lain

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

3.3 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 58062090 - 152.0000 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-3 Kode Brg : RIB 0.00 PPH 0.00
- YRD
RIB, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 061775
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 22-06-2018 Dokumen :

3.4 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 58062090 - 1,995.6620 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-1 Kode Brg : RIB 0.00 PPH 0.00
- YRD
RIB, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 064610
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 29-06-2018 Dokumen :

3.5 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 58062090 - 1,160.8000 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-1 Kode Brg : RIB 0.00 PPH 0.00
- YRD
RIB, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 080687
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 10-08-2018 Dokumen :

4.1 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 60011000 - 228.9490 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-1 Kode Brg : SHERPA 0.00 PPH 0.00
- YRD
SHERPA, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 029391
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 22-03-2018 Dokumen :

4.2 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 60011000 - 4,483.7550 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-1 Kode Brg : SHERPA 0.00 PPH 0.00
- KGM
SHERPA, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 065776
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 16-07-2019 Dokumen :

5.1 Kantor : 050300 Seri barang Pos : 60011000 - 641.7780 CIF : BM 0.00
KPPBC TMP A BOGOR ke-1 Kode Brg : FUR 0.00 PPH 0.00
- YRD
FU R, PPN 0.00
Dok. Asal BC 23
Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Harga Penyerahan :
No. 068182
Lain-lain: - 0.00
Tgl. 22-07-2019 Dokumen :

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

Tempat, Tanggal : BOGOR, 23 JANUARI 2020

Nama Lengkap : YOON DONG WON
Jabatan : KUASA DIREKSI
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang