PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.5
060600 Halaman ke-1 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-018977-20230803-000012
A. Jenis TPB : 1 1. Kawasan Berikat 2. Gudang Berikat 3. TPPB 4. TBB 5. TLB 6. KDUB 7. Lainnya

B. DATA PEMBERITAHUAN D. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

PENYELENGGARA/PENGUSAHA TPB
Nomor Pendaftaran :
1. NPWP : 83.038.926.8-532.000
Tanggal :
2. Nama : PT. KANAAN GLOBAL INDONESIA
3. Alamat : JL. RONGGOLAWE RT.002 RW.018, TELUKAN, GROGOL,
KAB.SUKOHARJO, JAWA TENGAH

4. No Izin TPB : 64/WBC.10/2019 14. Invoice : /KGI/AVL/VII/2023 Tgl. 04-08-2023

5. API : 111113893-B 15. Packing List : /KGI/AVL/VII/2023 Tgl. 04-08-2023
PEMILIK BARANG 16. Kontrak : /KGI-AVL/VII/2023 Tgl. 04-08-2023
6. NPWP : 83.038.926.8-532.000 17. Fasilitas Impor :
7. Nama : KANAAN GLOBAL INDONESIA Tgl.
8. Alamat : JL RONGGOLAWE, RW 018, RT 002, TELUKAN, GROGOL, KAB.
SUKOHARJO, JAWA TENGAH, 57552 18. Surat Keputusan : Tgl.
/Dokumen Lainnya

PENERIMA BARANG 19. Valuta USD 20. NDPBM

9. NPWP : 83.396.778.9-527.000 US DOLLAR 15.031,0000
10. Nama : ARAS PUTRA SEJAHTERA ( APS )
21. Nilai CIF : 233,98
11. Alamat : PERUM PONDOK BARU PERMAI, RW 013, RT 006, GAGAKSIPAT,
NGEMPLAK, KAB. BOYOLALI, JAWA TENGAH, 57378 22. Harga Penyerahan : Rp 3.517.000,00
12. NIPER : 23. Jenis Sarana Pengangkut :
13. API : DARAT
24. Nomor, Ukuran dan Tipe Peti Kemas 25. Jumlah, Jenis dan Merek Kemasan 1 26. Berat Kotor (Kg) :
350 Package, 3.517,0000

27. Berat Bersih (Kg) :

3.517,0000

28. 29. - Pos Tarif/HS 30.- Kategori 31. - Tarif dan Fasilitas 32. - Jumlah dan 33. - Nilai CIF
No. - Kode barang Barang - BM -BMT Jenis Satuan - Harga
- Uraian barang secara lengkap, merk, tipe, - Kondisi - Cukai - Berat Bersih Penyerahan
ukuran, spesifikasi lain Barang - PPN (kg)
- Fasilitas Impor - PPnBM - Jumlah dan
- Surat Keputusan/Dokumen Lainnya - PPh Jenis Kemasan

1 Pos : 63109010 Kategori : 5 BM 25,00%, 100,00% BY Satuan : 3.517,0000 CIF :

Sisa Proses Produksi / PPH 7,50%, 100,00% BY
Kode Brg : AVAL001 KGM (KILOGRAM) 233,98
PPN 11,00%, 100,00% BY
AVAL , Limbah (waste/scrap) Berat Bersih :
dan/atau Sisa atau Harga Penyerahan
Merk: , Tipe: , Ukuran: , 3.517,0000
Lain-lain: Kondisi : 2 Rp 3.517.000,00
Kemasan 350
RUSAK
PK (Package)
Dokumen
Dibayar Dibebaskan Ditanggung Pemerintah Sudah Dilunasi
Jenis Pungutan (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
34. BM 880.000 0 0 0
35. BMT 0 0 0 0
36. Cukai 0 0 0 0
37. PPN 387.000 0 0 0
38. PPnBM 0 0 0 0
39. PPh 264.000 0 0 0
40. TOTAL 1.531.000 0 0 0
C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB E. UNTUK PEMBAYARAN

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas Pembayaran 1 1. Bank 2. Pos 3. Kantor Pabean
kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini Wajib Bayar 1. Pengusaha TPB 2. Penerima
1
Tempat, Tanggal : SUKOHARJO, 03 AGUSTUS 2023
Nama Lengkap : LEE HYE JUNG Tanggal :
Jabatan : DIREKTUR
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan : Nama/Stempel Instansi

Nama/Stempel
Rangkap ke -1 / 2 / 3 : Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang
 LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
060600 Halaman ke-2 dari6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-018977-20230803-000012
Nomor Pendaftaran : Tanggal :

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen

1 INVOICE /KGI/AVL/VII/2023 04-08-2023

2 PACKING LIST /KGI/AVL/VII/2023 04-08-2023

3 KONTRAK /KGI-AVL/VII/2023 04-08-2023

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

Tempat, Tanggal : SUKOHARJO, 03 AGUSTUS 2023

Nama Lengkap : LEE HYE JUNG
Jabatan : DIREKTUR
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
060600 Halaman ke-3 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-018977-20230803-000012
Nomor Pendaftaran : Tanggal :
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai Nilai (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar BC 2.3, Dalam dan jenis barang secara - Satuan - CIF BM, BMT, Cukai,
Barang BC 2.7, Lainnya *) - BC 2.3 lengkap, kode barang merk, - Harga PPN, PPnBM,
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi penyerahan (Rp) PPh 22
- Lainnya *) lain

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.1 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075400 - 142,0500 CIF : BM 21.306,44
KPPBC SURAKARTA ke-6 Kode Brg : PL61560572G - KGM 9,45 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 600D*600D 68T (PRINT)
Dok. Asal BC 23 PPN 17.968,43
100% RECYCLE (LONGFU) 57" PU Harga Penyerahan :
No. 018200 PPnBM 0,00
JERSEY, 0,00
Tgl. 25-05-2023 PPh 4.083,73
Merk: , Tipe: KG23AG004, Ukuran: ,
Lain-lain:
Dokumen :

1.2 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075400 - 12,6000 CIF : BM 1.893,91
KPPBC SURAKARTA ke-7 Kode Brg : PL61560579P - KGM 0,84 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 600D*600D 68T (PRINT)
Dok. Asal BC 23 PPN 1.597,19
100% RECYCLE (LONGFU) 57" PU Harga Penyerahan :
No. 018200 PPnBM 0,00
TWO TONE, 0,00
Tgl. 25-05-2023 PPh 363,00
Merk: , Tipe: KG23AG004, Ukuran: ,
Lain-lain:
Dokumen :

1.3 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 159,2000 CIF : BM 23.876,74
KPPBC SURAKARTA ke-10 Kode Brg : PL601I0582H - KGM 10,59 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 600D*600D 74T 56" SPU
Dok. Asal BC 23 PPN 20.136,05
HEXAGON EMBOSS, Harga Penyerahan :
No. 018200 PPnBM 0,00
Merk: , Tipe: KG23AG004, Ukuran: , 0,00
Tgl. 25-05-2023 PPh 4.576,38
Lain-lain:
Dokumen :

1.4 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 765,6000 CIF : BM 114.829,32
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : PL50630573N - KGM 50,93 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 600D*600D 68T 100%
Dok. Asal BC 23 PPN 96.839,40
RECYCLE /RD5489 SOLID 57" Harga Penyerahan :
No. 019014 PPnBM 0,00
P/D+WR(CO)+CIRE+PU2, 0,00
Tgl. 31-05-2023 PPh 22.008,95
Merk: , Tipe: KG23AG006, Ukuran: ,
Lain-lain:
Dokumen :

1.5 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 134,8500 CIF : BM 20.224,21
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : PL50630573N - KGM 8,97 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 600D*600D 68T 100%
Dok. Asal BC 23 PPN 17.055,75
RECYCLE /RD5489 SOLID 57" Harga Penyerahan :
No. 019894 PPnBM 0,00
P/D+WR(CO)+CIRE+PU2, 0,00
Tgl. 08-06-2023 PPh 3.876,31
Merk: , Tipe: KG23AG006, Ukuran: ,
Lain-lain:
Dokumen :

1.6 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 680,6000 CIF : BM 102.090,55
KPPBC SURAKARTA ke-2 Kode Brg : PL201606000 - KGM 45,28 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 200D 100% RECYCLED 60"
Dok. Asal BC 23 PPN 86.096,37
PU, Harga Penyerahan :
No. 019894 PPnBM 0,00
Merk: , Tipe: KG23AG007, Ukuran: , 0,00
Tgl. 08-06-2023 PPh 19.567,36
Lain-lain:
Dokumen :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
060600 Halaman ke-4 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-018977-20230803-000012
Nomor Pendaftaran : Tanggal :
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai Nilai (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar BC 2.3, Dalam dan jenis barang secara - Satuan - CIF BM, BMT, Cukai,
Barang BC 2.7, Lainnya *) - BC 2.3 lengkap, kode barang merk, - Harga PPN, PPnBM,
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi penyerahan (Rp) PPh 22
- Lainnya *) lain

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.7 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 106,9000 CIF : BM 16.030,56
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : PL2129058XL - KGM 7,11 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 210D MINI HEXAGON
Dok. Asal BC 23 PPN 13.519,11
RIPSTOP 100% RECYCLED Harga Penyerahan :
No. 020751 PPnBM 0,00
(LONGFU) 58" C0 WR PU, 0,00
Tgl. 15-06-2023 PPh 3.072,52
Merk: , Tipe: KG23AG006, Ukuran: ,
Lain-lain:
Dokumen :

1.8 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 142,1000 CIF : BM 21.306,44
KPPBC SURAKARTA ke-3 Kode Brg : PL422106002 - KGM 9,45 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 420D HEXAGON RIPSTOP
Dok. Asal BC 23 PPN 17.968,43
60" PU3, Harga Penyerahan :
No. 020751 PPnBM 0,00
Merk: , Tipe: KG23AG006, Ukuran: , 0,00
Tgl. 15-06-2023 PPh 4.083,73
Lain-lain:
Dokumen :

1.9 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 60,7000 CIF : BM 9.108,79
KPPBC SURAKARTA ke-12 Kode Brg : PL2129058XL - KGM 4,04 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 210D MINI HEXAGON
Dok. Asal BC 23 PPN 7.681,74
RIPSTOP 100% RECYCLED Harga Penyerahan :
No. 020751 PPnBM 0,00
(LONGFU) 58" C0 WR PU, 0,00
Tgl. 15-06-2023 PPh 1.745,85
Merk: , Tipe: KG23AG007, Ukuran: ,
Lain-lain:
Dokumen :

1.10 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075400 - 184,4500 CIF : BM 27.664,56
KPPBC SURAKARTA ke-14 Kode Brg : PL61560572G - KGM 12,27 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 600D*600D 68T (PRINT)
Dok. Asal BC 23 PPN 23.330,44
100% RECYCLE (LONGFU) 57" PU Harga Penyerahan :
No. 020751 PPnBM 0,00
JERSEY, 0,00
Tgl. 15-06-2023 PPh 5.302,37
Merk: , Tipe: KG23AG007, Ukuran: ,
Lain-lain:
Dokumen :

1.11 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 113,7500 CIF : BM 17.067,70
KPPBC SURAKARTA ke-18 Kode Brg : PL60VV05600 - KGM 7,57 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 600D*600D 74T 100%
Dok. Asal BC 23 PPN 14.393,76
RECYCLED 56" PU SPU HEXAGON Harga Penyerahan :
No. 020751 PPnBM 0,00
EMBOSS, 0,00
Tgl. 15-06-2023 PPh 3.271,31
Merk: , Tipe: KG23AG007, Ukuran: ,
Lain-lain:
Dokumen :

1.12 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 435,0000 CIF : BM 65.249,57
KPPBC SURAKARTA ke-3 Kode Brg : PL50630573N - KGM 28,94 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 600D*600D 68T 100%
Dok. Asal BC 23 PPN 55.027,14
RECYCLE /RD5489 SOLID 57" Harga Penyerahan :
No. 020752 PPnBM 0,00
P/D+WR(CO)+CIRE+PU2, 0,00
Tgl. 15-06-2023 PPh 12.506,17
Merk: , Tipe: KG23AG007, Ukuran: ,
Lain-lain:
Dokumen :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR
PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT
BC 2.5
060600 Halaman ke-5 dari 6
Kantor Pabean : KPPBC SURAKARTA
Nomor Pengajuan : 060625-018977-20230803-000012
Nomor Pendaftaran : Tanggal :
No. - Kode Kantor No. Urut - Pos tarif/ HS, uraian jumlah - Jumlah Nilai Nilai (Rp)
Urut - No/Tgl Daftar BC 2.3, Dalam dan jenis barang secara - Satuan - CIF BM, BMT, Cukai,
Barang BC 2.7, Lainnya *) - BC 2.3 lengkap, kode barang merk, - Harga PPN, PPnBM,
- BC 2.7 tipe, ukuran, dan spesifikasi penyerahan (Rp) PPh 22
- Lainnya *) lain

- Perijinan/Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.13 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 374,2000 CIF : BM 56.140,79
KPPBC SURAKARTA ke-4 Kode Brg : PL201606000 - KGM 24,90 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 200D 100% RECYCLED 60"
Dok. Asal BC 23 PPN 47.345,40
PU, Harga Penyerahan :
No. 020752 PPnBM 0,00
Merk: , Tipe: KG23AG007, Ukuran: , 0,00
Tgl. 15-06-2023 PPh 10.760,32
Lain-lain:
Dokumen :

1.14 Kantor : 060600 Seri barang Pos Tarif/HS : 54075200 - 205,0000 CIF : BM 30.753,43
KPPBC SURAKARTA ke-1 Kode Brg : PL201606000 - KGM 13,64 BMT 0,00
CUKAI 0,00
POLY 200D 100% RECYCLED 60"
Dok. Asal BC 23 PPN 25.935,39
PU, Harga Penyerahan :
No. 021608 PPnBM 0,00
Merk: , Tipe: KG23AG503, Ukuran: , 0,00
Tgl. 22-06-2023 PPh 5.894,41
Lain-lain:
Dokumen :

C. PENGESAHAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
Tempat, Tanggal : SUKOHARJO, 03 AGUSTUS 2023
Nama Lengkap : LEE HYE JUNG
Jabatan : DIREKTUR
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan :

Rangkap ke -1 / 2 / 3: Pengusaha TPB / KPPBC Pengawas / Penerima Barang