FORM PERMOHONAN

DATA PERMOHONAN AKUN PENGGUNA

No. Form Permohonan SLB00072060523 Kode Pengguna kusnandikuncoro@gmail.com
Tanggal 06-05-2023 NIK 3375031510560004
DATA PEMILIK Alamat Jalan Selat Selayar No. 37 A 003/010
Nama Pemilik KUSNANDI KUNCORO Jabatan Pemilik
Penanggung Jawab KUSNANDI KUNCORO No. Telepon/HP 0818608250
Nomor Izin Usaha 02.02.01.0239.0275 JENIS PERMOHONAN
Jl.Selat Selayar No. 37A,RT. 003/RW.
010,Kelurahan Panjang Wetan,Kec.
Alamat
Pekalongan Utara,Kab. Penerbitan Baru Sertifikat Kelaikan
PEKALONGAN,Prov. JAWA TENGAH
No. HP Pemilik 0811287943

DATA KAPAL
1. No Tanda Pendaftaran 1997 Ga No. 3758/N
2. Nama Kapal SINAR LESTARI
3. Nama Kapal Sebelumnya -
4. Tempat/Tahun Pembangunan PEKALONGAN / 1997
5. Nama Galangan/ Tukang Pembangunan Kapal PEKALONGAN
6. Bahan Utama Kapal Kayu
7. Jenis Kapal Penangkap
8. Alat Penangkap Ikan Jala jatuh berkapal
9. Tanda Pengenal KP -
10. Jumlah dan Kapasitas Palka 10 (unit) 193.88 (m3)
11. Merek dan Tipe Mesin Utama MITSUBISHI 8DC9
12. Daya Mesin Utama 320 PK
13. No. Mesin Utama 236213
14. Dimensi Kapal
- Panjang(L) 23.78
- Lebar(B) 6.94
- Dalam(D) 2.28
- LOA 29.21
15. Tonase
- GT 90
- NT 47
16. Jumlah ABK 30
KAPAL DOCKING
1. Lokasi
2. Waktu 30 Januari 2023
KESIAPAN KAPAL UNTUK DIPERIKSA
1. Lokasi PP. Pekalongan
2. Waktu 08 Mei 2023

Dengan pengajuan permohonan ini, saya menyatakan bahwa:

Bertanggung jawab atas kebenaran data, informasi dan keabsahan dokumen persyaratan yang kami sampaikan;
Fisik, data dan dokumen kapal yang telah kami sampaikan sesuai dengan fakta kapal SINAR LESTARI yang sebenarnya;
Kapal yang diajukan dalam permohonan ini bukan merupakan kapal pelaku illegal, Unreported, dan Unregulated (IUU) Fishing;
Bilamana dikemudian hari terbukti bahwa informasi dan/atau dokumen yang disampaikan tersebut tidak benar dan/atau tidak
absah, maka Sertifikat yang diterbitkan dari permohonan ini dinyatakan batal dan tidak berlaku, serta seluruh akibat dari hal
tersebut menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

TIME STAMP
Nama : KUSNANDI KUNCORO
Tanggal : 7 Mei 2023
Jam : 07:50