FORM PERMOHONAN

DATA PERMOHONAN AKUN PENGGUNA

No. Form Permohonan SLB00066050523 Kode Pengguna casmani3325@gmail.com
Tanggal 05-05-2023 NIK 3174040207790007
DATA PEMILIK Alamat DK. Karangasari
Nama Pemilik CASMANI Jabatan Pemilik
Penanggung Jawab CASMANI No. Telepon/HP 081318974556
Nomor Izin Usaha 02.15.01.0067.7598 JENIS PERMOHONAN
DK. KARANGSARI ,RT. 001/RW.
007,Kelurahan Karangasem Utara,Kec.
Alamat
Batang,Kab. BATANG,Prov. JAWA Penerbitan Baru Sertifikat Kelaikan
TENGAH
No. HP Pemilik 081228556102

DATA KAPAL
1. No Tanda Pendaftaran 2010 Ga No.8221/N
2. Nama Kapal RIZQI MINA BAHARI 2
3. Nama Kapal Sebelumnya -
4. Tempat/Tahun Pembangunan BATANG / 2009
5. Nama Galangan/ Tukang Pembangunan Kapal BATANG
6. Bahan Utama Kapal Kayu
7. Jenis Kapal Penangkap
8. Alat Penangkap Ikan Pukat cincin Pelagis Kecil dengan satu kapal
9. Tanda Pengenal KP -
10. Jumlah dan Kapasitas Palka 12 (unit) 124.82 (m3)
11. Merek dan Tipe Mesin Utama NISSAN RD. 10
12. Daya Mesin Utama 320 PK
13. No. Mesin Utama 11619
14. Dimensi Kapal
- Panjang(L) 20.6
- Lebar(B) 7.05
- Dalam(D) 2.7
- LOA 26.1
15. Tonase
- GT 83
- NT 30
16. Jumlah ABK 42
KAPAL DOCKING
1. Lokasi
2. Waktu 17 April 2023
KESIAPAN KAPAL UNTUK DIPERIKSA
1. Lokasi PP. Pekalongan
2. Waktu 09 Mei 2023

Dengan pengajuan permohonan ini, saya menyatakan bahwa:

Bertanggung jawab atas kebenaran data, informasi dan keabsahan dokumen persyaratan yang kami sampaikan;
Fisik, data dan dokumen kapal yang telah kami sampaikan sesuai dengan fakta kapal RIZQI MINA BAHARI 2 yang sebenarnya;
Kapal yang diajukan dalam permohonan ini bukan merupakan kapal pelaku illegal, Unreported, dan Unregulated (IUU) Fishing;
Bilamana dikemudian hari terbukti bahwa informasi dan/atau dokumen yang disampaikan tersebut tidak benar dan/atau tidak
absah, maka Sertifikat yang diterbitkan dari permohonan ini dinyatakan batal dan tidak berlaku, serta seluruh akibat dari hal
tersebut menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

TIME STAMP
Nama : CASMANI
Tanggal : 5 Mei 2023
Jam : 11:26